Мерцательная аритмия

мерцательная аритмия фотоМерцательная аритмия – это форма нарушения нормальной сократительной деятельности сердца, обусловленная дезорганизацией электрической активности предсердий. При мерцательной аритмии отмечается резкое увеличение частоты сокращений сердца до 600 ударов в минуту, а также несоответствие количества сокращений предсердий и желудочков.

Среди всех возможных типов нарушения ритма на долю мерцательной аритмии приходится 30%. Основной группой риска являются мужчины старше 60 лет, страдающие органической патологией сердечно-сосудистой системы. Для развития мерцательной аритмии также имеет значение половая принадлежность – мужчины в 1,7 раз болеют чаще, чем женщины.

Постоянная мерцательная аритмия без проведения адекватной антиаритмической терапии провоцирует серьезные нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы и чревата развитием мозгового инсульта и тромбоэмболических осложнений.

Мерцательная аритмия сердца

В норме деятельность сердца заключается в его способности к постоянному и регулярному сокращению. Сократительная способность представляет собой реакцию мышечной ткани на электрические импульсы, протекающие по так называемой «проводящей системе сердца». Под термином «нормальный ритм сердца» подразумевается синусовый ритм, так как генерация электрических импульсов происходит именно в синусовом узле. В норме первыми сокращаются волокна предсердий, а затем электрические импульсы проводятся к желудочкам, вызывая их непроизвольное сокращение.

При возникновении пароксизма мерцательной аритмии происходит неэффективное сокращение предсердий, и нагнетание крови в желудочки осуществляется пассивным способом и в недостаточном объеме. Таким образом, возникает регулярное отсутствие выброса крови в аорту.

При трепетании предсердий в желудочки также поступает недостаточный объем крови, но происходит это по другой причине. При трепетании предсердия постоянно находятся в систолическом состоянии, то есть практически отсутствует диастолическая фаза. Так как предсердия находятся в сжатом состоянии, то кровь поступает в них в ограниченном объеме.

Таким образом, при любой форме мерцательной аритмии создаются условия для развития ишемических явлений во всех органах и системах, что клинически проявляется мозговыми инсультами, ишемической болезнью сердца и острым коронарным синдромом. Крайним проявлением нарушения сердечного выброса является аритмогенный шок.

Мерцательная аритмия причины

Самыми распространенными этиологическими факторами возникновения мерцательной аритмии являются заболевания сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, сердечные пороки, возникшие вследствие перенесенной ревматической болезни, кардиомиопатии.

Во время проведения кардиохирургических операций или/и в раннем послеоперационном периоде достаточно часто возникают приступы пароксизмальной фибрилляции предсердий, и в большинстве случаев это проходит без медикаментозного вмешательства.

Частое употребление кофеинсодержащих напитков и лекарственных средств может привести к развитию мерцательной аритмии, так как кофеен оказывает потенцирующее действие на сократительную способность сердечной мышцы.

Негативное влияние на сердечный ритм оказывает систематическое употребление алкоголя, так как вызывает алкогольную кардиомиопатию и интоксикацию.

У людей, страдающих патологией щитовидной железы с сопутствующими признаками гипертиреоза, частота встречаемости мерцательной аритмии составляет около 25%. Этот высокий показатель обусловлен потенцированным действием катехоламинов на возбудимость миокарда предсердий.

При приеме определенных групп лекарственных средств (диуретики, атропин и адреналин) возрастает риск развития нарушения ритма, так как эти препараты оказывают влияние на работу сердца и нарушают баланс микроэлементов, участвующих в генерации электрических импульсов.

В молодом возрасте наиболее частой причиной мерцательной аритмии является врожденный пролапс митрального клапана.

Заболевания, сопровождающиеся подъемом температуры, провоцируют сбой в функционировании вегетативной нервной системе и учащают сердцебиение, что может привести к нарушениям работы синусового узла.

Острая нехватка в организме электролитов приводит к нарушениям автоматизма и проводящей системы миокарда.

Большое влияние на возникновение мерцательной аритмии оказывает состояние нервной системы. При активности тех или иных звеньев нервной системы формируются различные типы аритмии. Существует вагусный и гиперадренергический вариант мерцательной аритмии. Первый тип чаще встречается среди мужской половины населения и провокацией приступа является горизонтальное положение во время сна, переедание и ношение тесной одежды. Вторым типом чаще страдают женщины, и отмечается четкая зависимость между появлением приступа и эмоциональным напряжением.

Существует также идиопатический вариант мерцательной аритмии, при котором достоверно определить причину возникновения приступа не удается. На долю такой формы аритмии приходится 30% случаев.

Мерцательная аритмия симптомы

Степень клинических проявлений любой формы мерцательной аритмии зависит от частоты сердечных сокращений, а также от степени дисфункции желудочков. Бывают случая, когда человек никаким образом не ощущает приступ фибрилляции предсердий, но в большинстве ситуаций развивается развернутая клиническая симптоматика. Наиболее тяжелобольные переносят тахисистолическую форму фибрилляции предсердий.

Больными тяжело переносится пароксизмальный тип мерцательной аритмии, а при его дальнейшей трансформации в постоянную мерцательную аритмию многие пациенты перестают обращать внимание на симптоматику нарушения сердечного ритма.

Самыми распространенными жалобами пациентов при возникновении приступа фибрилляции предсердий является чувство учащенного сердцебиения, ощущение затрудненного дыхания, головокружение, дискомфорт в области сердца, потливость и внутренняя дрожь. Существует четкая зависимость между появлением данных симптомов и провоцирующими факторами, в роли которых выступает чрезмерная физическая активность, психоэмоциональное возбуждение, курение и злоупотребление алкоголем.

При объективном исследовании пациента обращает на себя внимание резкое учащение пульса и увеличение артериального давления в сочетании со слабостью наполнения пульса. Аускультативные изменения проявляются в неодинаковой звучности I тона.

Приступ трепетания предсердий проявляется в ощущении учащенного сердцебиения, резкой одышкой вплоть до удушья, пульсацией поверхностных вен в области шеи и дискомфортом за грудиной.

При возникновении мерцательной аритмии у больного с имеющимся пороком сердца на первый план выходят клинические симптомы сердечной недостаточности.

Обычно, для правильной постановки диагноза достаточно провести объективное обследование пациента с обязательной пальпацией пульса и аускультацией сердца, но для того чтобы достоверно определить форму мерцательной аритмии необходимо выполнить холтеровский мониторинг ЭКГ, при котором есть возможность круглосуточно контролировать изменения в деятельности сердца. Дополнительными методами исследования пациента с мерцательной аритмией являются: ультразвуковое исследование сердца (оценка размеров сердца и состояния клапанной системы), анализ крови на электролитный состав и гормоны щитовидной железы.

Мерцательная аритмия формы

Нозологическая форма «мерцательная аритмия» представляет собой комплексное понятие, включающее два основных механизма нарушения сердечной деятельности – трепетание и фибрилляция предсердий. Оба этих понятия объединили, так как они имеют сходную этиологическую природу, клинические проявления и часто наблюдаются одновременно у одного и того же больного.

Принципиальным отличием этих вариантов аритмии является то, что для фибрилляции характерно не координированное сокращение предсердий, в результате чего возникает неправильный ритм сокращения желудочков, а при трепетании наблюдается лишь значительное учащение сократительной способности предсердий и отсутствие нарушений сокращений желудочков.

В зависимости от частоты сердечных сокращений фибрилляция предсердий разделяется на варианты: нормосистолический (частота сердечных сокращений 60-90 ударов в минуту, но сердечный ритм неправильный), тахисистолический (сочетание учащенного сердцебиения более 90 ударов в минуту с неправильным ритмом сердечных сокращений) и брадисистолический (сердечный ритм неправильный и замедленный – менее 60 ударов в минуту).

В свою очередь трепетание предсердий может быть регулярным,  когда каждое второе или третье сокращение предсердия сопровождается сокращением желудочков, и нерегулярным, при котором происходит хаотичное не координированное сокращение предсердий и желудочков.

При первом эпизоде мерцательной аритмии имеет место впервые выявленная форма фибрилляции, если же эпизоды повторяются, то такое состояние расценивается, как рецидивирующая форма.

Существуют общепринятые варианты течения мерцательной аритмии: пароксизмальная (продолжительность клинических проявлений не превышает 48 суток, и приступ заканчивается самостоятельно), персистирующая (длительность приступа превышает 7 суток и нуждается в купировании с помощью лекарственных средств и электроимпульсной терапии) и постоянная (восстановление нормального синусового ритма невозможно).

Пароксизмальная мерцательная аритмия

Первыми признаками мерцательной аритмии у пациента чаще всего является пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, которая может в дальнейшем переходить в постоянную форму. Время перехода из пароксизмальной формы в постоянную зависит от индивидуальных особенностей организма и состояния сердечной мышцы.

Пароксизм мерцательной аритмии представляет собой внезапно возникший приступ учащенного сердцебиения, сопровождающийся слабостью, одышкой, бледностью кожных покровов, ощущением внутренней дрожи и избыточной потливостью. При тахисистолической форме часто у больных возникает кратковременная утрата сознания в результате нарушения мозгового кровообращения. Вышеперечисленные симптомы возникают после воздействия на организм провоцирующих факторов (избыточная физическая активность, курение, стресс) или на фоне полного благополучия. Первые эпизоды пароксизмальной аритмии кратковременны и не нуждаются в медикаментозной коррекции.

Часто повторяющиеся приступы, ухудшающие качество жизни пациента и сопровождающиеся тромболитическими осложнениями нуждаются в антиаритмическом лечении, которое заключается не только в купировании приступа, но и систематическом приеме антиаритмических средств и препаратов для коррекции частоты сердечных сокращений.

Пароксизмальная  форма мерцательной аритмии опасна своими осложнениями, среди которых самыми распространенными являются: кардиогенный шок с резким падением артериального давления, острая сердечная недостаточность и отек легких, нарушение коронарного и мозгового кровообращения, асистолия и тромбоэмболия, которая развивается в течение двух суток после начала приступа фибрилляции.

Купирование приступа пароксизмальной мерцательной аритмии осуществляется методом внутривенного введения Новокаинамида (15 мг/кг), Верапамила (0,15 мг/кг) или Дигоксина (0,25 мг), а при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии применяется метод чреспищеводной электростимуляции предсердий.

Мерцательная аритмия лечение

Все лечебные мероприятия по оказанию помощи пациентам с приступами мерцательной аритмии направлены на купирование клинических проявлений, а также на профилактику возможных осложнений, тем самым снижая риск летального  исхода.

Показаниями для срочной госпитализации больного в стационар являются: впервые выявленный эпизод мерцательной аритмии, не купирующийся приступ пароксизмальной мерцательной аритмии, возникновение осложнений и побочных реакций в результате применения лекарственных средств, сочетание постоянной формы мерцательной аритмии с сердечной недостаточностью и высокой тахикардией.

В лечении эпизодов фибрилляции предсердий придерживаются двух главных методик: восстановление правильного синусового ритма сердечной деятельности или восстановления контроля над частотой сердечных сокращений при сохраненной фибрилляции предсердий. Каждый из этих методов имеет не только преимущества, но и недостатки. Недостатком первого варианта является проявление у больного побочных реакций на введение лекарственных средств, а также риск возникновения тромбоэмболий. При контроле над ЧСС с сохранением фибрилляции предсердий больные нуждаются в длительной антикоагулянтной терапии.

В ситуации, когда приступ фибрилляции предсердий не сопровождается клиническими проявлениями и является случайной находкой во время планового обследования пациента, необходимо придерживаться выжидательной тактики в течение 72 часов, при этом постоянно необходимо контролировать показатели гемодинамики. В большинстве случаев такие приступы мерцательной аритмии проходят самостоятельно. В этот период ожидания достаточно назначить больному успокаивающую терапию.

Восстановление синусового ритма осуществляется методом применения антиаритмических групп лекарственных средств и электрической кардиоверсии. Следует учитывать, что восстановление ритма при неконтролируемых показателях ЧСС, нецелесообразно.

Для снижения частоты сердечных сокращений применяются различные группы препараты при мерцательной аритмии: В-адреноблокаторы (Пропраналол внутривенно в дозе 0,15 мг/кг, Атенолол 50 мг per os), антагонисты кальция (Верапамил внутривенно 0,15 мг/кг, Амиодарон суточная доза 800 мг в таблетированной форме), сердечные гликозиды (Дигоксин внутривенно 0,25 мг).

На фоне проводимой антиаритмической терапии обязательно проводится контроль свертываемости крови и при необходимости применяются антикоагулянты (Ацетилсалициловая кислота 365 мг в сутки)

Для восстановления нормального синусового ритма предпочтительным является применение Пропафенона и Хинидина (нагрузочная доза составляет 300-600 мг), однако следует учитывать, что они могут провоцировать увеличение частоты сердечных сокращений в результате перехода фибрилляции предсердий в трепетания. Широко применяется Прокаинамид в дозе 5-15 мг/кг внутривенно капельно для восстановления ритма.

Вторым по эффективности купирования приступа пароксизмальной мерцательной аритмии после Хинидина является Ритмилен. Необходимо соблюдать определенную нагрузочную систему применения данного антиаритмического средства: начальной дозой является 0,2 г, спустя час осуществляется электрокардиографический контроль и при отсутствии положительных результатов, больному дают каждый час по 0,1 г, таким образом, доводя дозу до 1 г. Абсолютными противопоказаниями для применения Ритмилена являются: глаукома и аденома предстательной железы.

При возникновении приступа мерцательной аритмии у больного, страдающего застойной сердечной недостаточностью, препаратом выбора является Амиодарон (нагрузочная доза составляет 800-2000 мг в сутки). Существенным преимуществом этого препарата является его способность контролировать ритм сокращения желудочков, что очень важно при такой форме мерцательной аритмии, как фибрилляция предсердий.

Показаниями для проведения электрической кардиоверсии является ряд факторов:

- сочетание пароксизмальной фибрилляции предсердий с острым коронарным синдромом;

- возникновение приступа мерцательной аритмии на фоне выраженной артериальной гипотензии и прогрессирующих явлениях сердечной недостаточности;

- отсутствие положительного эффекта от применения лекарственных средств;

- индивидуальная непереносимость антиаритмических препаратов или наличие противопоказаний к их применению;

- имеющиеся положительные результаты от применения кардиоверсии в анамнезе.

Существуют абсолютные противопоказания к применению электрической кардиоверсии, которые могут привести к осложнениям и даже летальному исходу: инфекционные заболевания в остром периоде, передозировка сердечных гликозидов, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.

Перед проведением электрической кардиоверсии в плановом порядке необходимо подготовить пациента к манипуляции: за пять суток до предполагаемой кардиоверсии следует отменить диуретики и сердечные гликозиды, для профилактики гипокалиемии назначается внутривенное введение смеси, содержащей калий, инсулин и глюкозу, применение амиодарона в дозе не менее 800 мг в сутки, применение антикоагулянтной терапии, осуществление премедикации (Промедол 1 мл 2% раствора в сочетании с Атропином 1 мл 0,1% раствора подкожно).

Для проведения кардиоверсии важное значение имеет правильное расположение электродов – первый в проекции верхушечного толчка, второй в проекции второго межреберья по парастернальной линии справа. Мощность первого разряда должна составлять 100 Дж, а при отсутствии положительного эффекта ее необходимо увеличить до 360 Дж.

После успешного  купирования приступа фибрилляции предсердий рекомендуется проводить поддерживающую антиаритмическую терапию, то есть подобрать эффективную дозу антиаритмического препарата, который пациент будет принимать ежедневно. Иногда для предупреждения рецидивов мерцательной аритмии достаточно принимать один антиаритмический препарат, но при имеющейся сопутствующей сердечной патологии рекомендуется комплексный подход к лечению с применением нескольких препаратов  различных групп. Можно подбирать антиаритмическое средство, основываясь на субъективных ощущениях пациента, но существует более эффективный способ подбора препарата при лечении мерцательной аритмии. Для этого применяется серийное тестирование лекарственного средства при чреспищеводной стимуляции предсердий. То есть искусственно создаются приступы аритмии и определяют дозу препарата, способную эффективно устранять проявления приступа. Если ни один из препаратов не оказывается эффективным, больному рекомендуется хирургическое лечение мерцательной аритмии.

Существует также эффективный хирургический метод лечения мерцательной аритмии, который применяется при плохой переносимости приступов пароксизмальной фибрилляции предсердий, рефрактерности к антиаритмической лекарственной терапии и при рецидивировании тромбоэмболий. Основными методиками оперативного лечения являются: катетерная абляция и имплантация кардиостимулятора.

Катетерная абляция представляет собой малоинвазивную операцию, в ходе которой хирург разъединяет сросшиеся волокна, которые являются источником нарушения ритма, с помощью катетера (лазерного, электрического или холодового).

Кардиостимулятор представляет собой аппарат для искусственного генерирования импульса, имеющий небольшие размеры и располагающийся непосредственно под кожей. Ношение кардиостимулятора требует соблюдения ряда условий: больной не должен находиться вблизи электроприборов, пациенту противопоказано проведение инструментальных методов обследования, основанных на использовании магнитных полей (магнитно-резонансная томография).

Эффективность лечения постоянной формы фибрилляции предсердий зависит от коррекции частоты сердечных сокращений и удержании ее на нормальном уровне (не более 90 ударов в минуту). Основными группами препаратов для контроля ЧСС в данной ситуации являются: блокаторы кальциевых каналов, В-адреноблокаторы  и сердечные гликозиды.

Суточная доза Дигоксина составляет 0,125-0,375 мг per os и областью его применения является постоянная форма фибрилляции предсердий в сочетании с застойной сердечной недостаточностью.

В-адреноблокаторы (Пропранолол в суточной дозе 80 мг и Метопролол 25-500 мг) назначаются больным со стойкой артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца в сочетании с постоянной формой фибрилляции.

Антагонисты кальция (Верапамил 120-360 мг в сутки) эффективны при фибрилляции предсердий, возникающей на фоне бронхообструктивного синдрома и при сахарном диабете.

В настоящее время самым эффективным и удобным в применении противорецидивным антиаритмическим препаратом является Амиодарон. В связи с его медленной элиминацией из организма необходимо соблюдать определенную схему применения, которая подразумевает начальный прием в высоких дозах, а дальнейшее применение в поддерживающей дозировке: на первой неделе применения суточная доза составляет 0,6 мг, на второй неделе достаточной суточной дозой становится 0,4 мг, а поддерживающая доза составляет 0,2 мг. Самым опасным побочным эффектом от приема Амиодарона является фиброзирующий пульмонит, развитие которого считается прямым показанием для отмены препарата.

Большое значение в лечении мерцательной аритмии имеет так называемая этиотропная терапия, которая подразумевает лечение заболевания, которое стало причиной возникновения нарушения ритма (оперативное лечение сердечных пороков, коррекция тиреотоксикоза).

Пароксизмальная форма мерцательной аритмии характеризуется выраженными проявлениями вегетативной дисфункции, в связи с чем возникает необходимость применения психотропных препаратов во время приступа: Диазепам – 5мг, Нозепам – 10 мг.

Народная медицина предлагает свои эффективные рецепты по профилактике приступов мерцательной аритмии, среди которых самыми распространенными являются: отвары калины и семян укропа, а также спиртовая настойка из тысячелистника. Все эти рецепты способствуют не только нормализации сердечного ритма, но и поддержанию артериального давления на нормальном уровне.

Для приготовления калинового отвара необходимо 200 гр. калины проварить в таком же объеме воды в течение 20 минут и дать настояться около 12 часов, после чего принимать вместо чая дважды в сутки по 100 мл. Отвар из семян укропа готовится подобным способом в пропорции 1 часть семян на 3 части кипятка. Принимать отвар необходимо 3 раза в сутки перед едой по 50 мл.

Для приготовления спиртовой настойки тысячелистника необходимо 500 гр. аптечного сбора залить 500 мл спирта и дать настояться в течение 10 суток в прохладном месте в закупоренной стеклянной посуде. Принимать настойку необходимо утром натощак по 1 ч.л.

Большую помощь в профилактике рецидивов мерцательной аритмии оказывает соблюдение диеты, разработанной диетологами специально для этой категории больных. К запрещенным продуктам относятся: крепкий кофе, алкогольные напитки, черный шоколад и сладости. Рекомендуется ежедневное употребление таких продуктов питания, как: сухофрукты, цитрусовые, орехи, клюква и растительные масла.

Прогноз при мерцательной аритмии может быть благоприятным, при условии правильного подбора антиаритмического препарата и систематическом его приеме, а также при удовлетворительном состоянии миокарда желудочков. Противорецидивная терапия является пожизненной и единственным показанием для отмены антиаритмического препарата является появление побочных реакций или отсутствие эффекта от применения. В этой ситуации рекомендуется госпитализация больного в стационар для подбора антиаритмического лечения под постоянным контролем показателей инструментальных и лабораторных методов исследования.