Менопауза

Менопауза – это одна из фаз климактерического периода, связанная с полным завершением гормональной функции яичников. С термином «менопауза» связано множество мифов и неточностей, между тем, этот важный возрастной этап рано или поздно предстоит пережить каждой из женщин. Как правило, чем больше правильных, достоверных, знаний о климаксе имеет женщина, тем адекватнее она относится к происходящему и тем проще ей к нему адаптироваться. И, напротив, чем больше «страшной» информации она получает из некорректных источников, тем труднее принять происходящее должным образом. Достоверно установлено, что психологическое состояние вступающих в климактерий дам во многом определяет течение этого периода.

Прежде всего, необходимо четко определить понятие «климакс». Чаще женщины отождествляют его с менопаузой, климактерическим синдромом или даже пожилым возрастом. На самом деле, ничего общего с болезнью или старением климактерий не имеет. Подобно любому другому возрастному жизненному этапу, климакс представляет собой закономерный физиологический период, когда происходит естественное угасание репродуктивной функции и завершение гормональной деятельности яичников. По сути, в процессе климактерического периода происходят два ведущих события – прекращение работы яичников и адаптация всего организма к этому состоянию. Эти изменения происходят постепенно и занимают много времени. Первые единичные клинические признаки климактерия стартуют в 45 лет, а за его окончание условно принимается 65-летний возраст. Данные рамки лишь ограничивают допустимые пределы, внутри которых изменения могут приниматься за естественные.

Климактерический период, согласно функциональным и структурным изменениям в яичниках, классифицируется на несколько важных этапов, или фаз.

Время от появления первых признаков яичниковой дисфункции до последней самостоятельной менструации определяется как пременопауза. Ее отличает наличие месячных, которые становятся непривычно обильными и нерегулярными.

Затем следует период менопаузы. По сути, он и является последними месячными. Однако так как к этому моменту менструации уже становятся нерегулярными и опаздывают, определить последнюю проблематично. Поэтому последние месячные во время менопаузы устанавливают ретроспективно: после 12-ти месяцев отсутствия следующих. Таким образом, о менопаузе говорят в течение года после завершения менструальной функции. Некоторые специалисты полагают, что этот период может быть более продолжительным – до полугода или даже 2-х лет.

Беременность во время менопаузы, по причине завершения работы яичников, невозможна. Однако в пременопаузе, когда единичные овуляторные циклы, все-таки, случаются, она гипотетически вероятна. Чаще всего именно менопаузу пациентки некорректно называют климаксом, и возникает путаница.

Следующий за менопаузой период климактерия – постменопауза. Отличается полным угасанием гормональной функции яичников и отсутствием менструаций, соответственно.

Пременопауза и время менопаузы (последние месячные и год после них) нередко объединяются в перименопаузу, так как они имеют общую симптоматику.

Временные рамки периодов климактерия носят весьма условный характер, но они четко отражают морфофункциональные перемены в репродуктивной системе.

Климактерий может быть ранним, когда пременопаузальные симптомы появляются до 40-летнего возраста. О позднем климактерическом периоде говорят, если он стартует после 55-ти лет.

Клинически периоды климактерия представляют собой постепенное угасание менструальной функции и нарастающие экстрагенитальные симптомы, связанные с потерей организмом эстрогенного влияния.

Климактерический период – это нормальный возрастной физиологический процесс, который нельзя соотносить с болезнью. Помимо завершения репродуктивной функции, он не имеет никаких целей. Ассоциировать климактерий со старостью неверно, ведь после его начала женщина еще долго остается привлекательной и жизненно активной, если только у нее сформировалось правильное отношение к происходящим переменам.

Если климактерий протекает с патологическими симптомами, принято говорить о климактерическом синдроме, или патологическом климаксе, который нуждается в терапии.

Что такое менопауза

Менопауза – это последняя самостоятельная менструация, после которой в течение 12-ти месяцев месячных не наблюдается. Можно сказать, что менопауза является своеобразным барьером, разделяющем два продолжительный и значимых периода климактерия – пре- и постменопаузу.

Наступление менопаузы свидетельствует об окончательном прекращении циклической яичниковой функции. Как правило, у большинства она наступает в 50-летнем возрасте, однако у вполне здоровых женщин этот период может несколько смещаться.

Все причины менопаузы «скрываются» в циклической функции яичников и регулирующих ее центральных структурах.

Яичники в качестве парной гормональной железы начинают полноценно функционировать в период финала полового созревания (пубертат), который стартует чаще в 11 – 13-летнем возрасте и завершается к 16-ти годам. Гормональная функция яичников не прекращается на протяжении долгих лет и останавливается только в менопаузе.

Яичники отвечают за синтез эстрогена (эстрадиола) и прогестерона. Секреция этих гормонов происходит пофазово и сопровождается определенными циклическими изменениями как в самих яичниках, так и в других гормональнозависимых органах. Эстрогены синтезируются фолликулами в первую, фолликулярную фазу. Фолликулы присутствуют в яичниках изначально, то есть формируются еще в период созревания. Каждый такой фолликул в будущем может достигнуть степени необходимой зрелости и стать источником развития яйцеклетки.

Каждый месяц несколько (10-15) незрелых фолликулов начинают активно расти, и только самый «подходящий», обычно единственный, пролиферирующий фолликул проходит все необходимые стадии созревания и трансформируется в примордиальный фолликул – маленькую гормональную железу, синтезирующую эстроген. Примордиальный фолликул является местом созревания яйцеклетки, обеспечивая ей защиту и питание. Когда цикл развития яйцеклетки заканчивается, фолликул разрушается (овуляция) и выпускает ее, а на его месте образуется уже другая гормональная структура – желтое тело, синтезирующее прогестерон.

Таким образом, овуляция условно разбивает менструальный цикл на приблизительно равные по продолжительности две фазы. Первая, фолликулярная, фаза завершается овуляцией, а вторая – лютеиновая, ею начинается. Подобные циклические изменения повторяются ежемесячно и контролируются центральными отделами – гипоталамусом и гипофизом, которые также функционируют в циклическом ритме: в первую фазу гипофиз стимулирует фолликулогенез при помощи ФСГ, а во вторую он секретирует ЛГ.

В менопаузе в яичниках созревающих фолликулов нет, нет эстрогенов (эстрадиола), и месячные во время менопаузы не приходят.

Гормональная функция яичников обеспечивает способность к репродукции. По вполне понятным причинам, возможность ее реализации должна иметь определенные возрастные рамки, а единственный способ отменить возможность деторождения – физиологическое женское бесплодие, которое достигается только при «выключении» яичников. Климактерический период позволяет женскому организму постепенно адаптироваться к угасанию гормональной яичниковой функции, а менопауза манифестирует ее полное прекращение. Поэтому беременность во время менопаузы нереальна.

Симптомы и признаки менопаузы

Менопауза определяется по единственному достоверному симптому – прекращению менструальной функции. Если с момента последней менструации прошел год, а следующая так и не пришла, можно говорить о менопаузе. Любые кровянистые выделения после менопаузы менструацией не являются и классифицируются как патологические кровотечения. Исключение составляет небольшая группа женщин, у которых менопауза, по невыясненным до конца причинам, продолжается несколько дольше – до полутора и даже двух лет. Менструальные кровотечения у них могут возобновиться спустя год, в то время как у большинства их уже не бывает. Чтобы дифференцировать появившееся кровотечение, назначается обследование, и только при отсутствии отклонений менопауза у таких пациенток «откладывается». В этой ситуации говорить, что пошли месячные во время менопаузы не совсем корректно.

Бессимптомной менопауза не бывает. На клиническую картину влияет выраженность менопаузальных симптомов. Если их количество и интенсивность соотносятся с возможностью женщины жить привычной жизнью с минимальным дискомфортом, менопауза считается физиологической.

Как уже сказано выше, все симптомы менопаузы провоцируются дефицитом эстрогенов. Следует отметить, что эстрадиол не является единственным эстрогенным гормоном, но именно он оказывает существенное влияние на состояние так называемых «органов-мишеней». Органы-мишени имеют специфические рецепторы к эстрогенам и зависят от их циклического воздействия. Когда яичники прекращают «поставлять» гормоны к таким структурам, появляется выраженная дисфункция, симптомы которой и входят в перечень признаков климакса и менопаузы в частности.

Различают классические (репродуктивные) органы-мишени и внегенитальные (нерепродуктивные).

Репродуктивные мишени: генитальный тракт, молочные железы и центральное звено регулирующей цепи – гипоталамус и гипофиз.

К органам-мишеням нерепродуктивного назначения относятся головной мозг, сосудистая/сердечная система, костномышечные структуры, отделы мочевыделения, толстый кишечник, кожные покровы и волосы, печень.

Любая из перечисленных структур в условиях гипоэстрогении реагирует дисфункцией разной степени выраженности, поэтому клиника менопаузального периода настолько разнообразна и зависит от нескольких факторов: состояния соматического и гинекологического здоровья женщины, образа жизни, психоэмоционального настроя и наследственного фактора.

После прекращения гормональной функции яичников организм не лишается полностью эстрогенного влияния. Источником эстрогенов после менопаузы служит жировая ткань и надпочечники, однако они синтезируют только эстриол и эстрон, которые не могут сравниться с эстрадиолом яичников по степени влияния на организм, но помогают сохранить его адаптивную способность.

Условно все возможные климактерические расстройства по времени максимального проявления разделяют на ранние, отсроченные и поздние.

Ранние симптомы появляются уже в фазе пременопаузы и достигают наибольшей выраженности в первый год после ее прихода. Чаще таковыми являются:

- Вазомоторные нарушения: приливы жара, ознобы, усиленное потоотделение, головная боль, тахикардия, лабильность артериального давления (колебания от гипо- до гипертензии). Головные боли во время менопаузы носят мигренозный характер.

«Визитной карточкой» климактерия считаются приливы – ощущение постепенно накатывающего тепла/жара, чаще к верхней части туловища в сопровождении усиленного потоотделения. Характер и степень выраженности этого симптома неоднозначен, но очень точно характеризует возможности организма адаптироваться к климактерию. При физиологическом течении этого периода приливы при климаксе появляются чаще утром или вечером, выражены умеренно и не доставляют серьезных страданий. Иногда они случаются исключительно в ночное время и ощущаются женщиной ночной потливостью, когда она не фиксирует начало прилива, но просыпается от того, что вспотела.

Количество приливов в сутки принимается специалистами за критерий тяжести климактерического периода. Менее десяти приливов ежедневно соотносится с легким течением климакса, от 10-ти до 20-ти – со средней степенью, а их число, превышающее 20, говорит о патологическом климактерии с тяжелым течением.

- Изменения эмоциональной сферы вследствие вегетативной дисфункции: раздражительность, немотивированное беспокойство, снижение памяти, рассеянность, сонливость и подобные. Как правило, именно симптомы из этой группы доставляют женщине наибольший дискомфорт, так как значительно искажают привычный ритм жизни и мешают адаптироваться к происходящим изменениям в организме.

Несмотря на сложные структурные изменения в органах и тканях, именно эмоциональная сфера способна серьезно осложнить состояние женщин в климактерии. Мысли о наступающей «старости», утрате женской привлекательности, навеянные патологическими процессами в эмоциональной сфере, могут спровоцировать депрессию.

Отсроченные климактерические проявления стартуют не позднее трех лет после менопаузы. К ним относятся:

- Расстройства урогенитальной сферы, возникающие по причине атрофических изменений в слизистых и последующих воспалительных изменений.

- Изменения кожи и ее придатков: сухость кожных покровов, ломкость волос и ногтей, морщины.

Поздние проявления климактерия сопровождают период постменопаузы и относятся к метаболическим и когнитивным расстройствам.

Патологическая менопауза классифицируется как климактерический синдром. Для него характерны те же симптомы физиологического климакса, но выраженные в более значительной форме. Самостоятельно организм скомпенсировать патологический климактерий не в состоянии, поэтому ему необходима медикаментозная помощь.

Месячные после менопаузы

Истинная менопауза – это последняя менструация. Логично предположить, что если вслед за менструацией приходит следующая, а затем еще и еще, организм пребывает в пременопаузе, когда месячные, хоть и путаются, но, все-таки, случаются.

Если наступление последней менструации установлено достоверно, любые кровянистые выделения в менопаузе не могут быть менструальными, а указывают на кровотечение.

Чаще кровотечения в фазе перименопаузы провоцируют сформировавшиеся в эндометрии полипы, подслизистые (субмукозные) миоматозные узлы, аденомиоз. Они также провоцируют тазовые боли в менопаузе.

К сожалению, перечень причин менопаузальных и постменопаузальных кровотечений не ограничивается только доброкачественными изменениями, поэтому любые похожие на кровянистые выделения после менопаузы требуют подробного изучения.

Лечение при менопаузе

Если женщина хорошо адаптирована к происходящим в климаксе переменам, серьезной терапии ей не требуется. Чаще женщины справляются с менопаузальными симптомами легкой и средней тяжести симптоматическими средствами. Патологически выраженный климактерический синдром всегда компенсируют медикаментозно. Так как в основе тяжелых климактерических расстройств находится гормональная дисфункция, единственным способом ее компенсации служит искусственно созданный «правильный» гормональный фон, то есть заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Она предусматривает назначение эстрогенов и прогестерона в таком режиме, чтобы восполнить (заместить) гормональную яичниковую функцию и ликвидировать патологические последствия ее дефицита.

Предварительно всегда проводится обследование. Поскольку наличие симптомов и их выраженность в перименопаузе зависит напрямую от степени гормональной дисфункции, в диагностике климактерического синдрома важно определить уровень эстрогендефицита, чтобы решить вопрос о необходимости гормонотерапии и ее режиме.

Привычная для репродуктивного периода «норма» гормонов в менопаузе отклоняется в сторону уменьшения эстрадиола, увеличения концентрации ФСГ. Однако как таковая норма гормонов в менопаузе отсутствует, поэтому существуют общепризнанные лабораторные критерии, которые указывают на дисфункцию яичников в климактерии:

- низкая концентрация эстрадиола (менее 80-ти моль/л);

- уменьшение соотношения ЛГ/ФСГ (меньше единицы);

- снижение индекса «эстрадиол/эстрон» до единицы и меньше;

- дефицит или относительное увеличение андрогенов.

Достоверные приметы менопаузы позволяет обнаружить и ультразвуковое сканирование. Хорошо визуализируются признаки обратного развития матки в виде уменьшения размеров и изменения структуры эндометрия, а также яичников, которые уменьшаются в размерах и изменяются структурно. В яичниковой строме превалируют дегенеративные процессы в виде разрастания соединительной ткани («сморщивание»). Ультразвуковые признаки менопаузы очень специфичны и не наблюдаются при других патологиях, поэтому данное исследование всегда служит основанием для констатации климактерических изменений.

Гормональная терапия в целях замещения, вопреки распространенному неверному мнению, назначается не всегда, так как имеет четкие ограничения по показаниям. Целью ее назначения является не восстановление менструаций, а максимальная компенсация патологических нарушений и профилактика их осложнений.

ЗГТ всегда имеет персональный характер и подчиняется базовым принципам:

- правильная оценка соотношения «риск/польза»;

- использование как можно меньших эффективных доз и снижение их в постменопаузе;

- персональный выбор гормональных средств;

- постоянный контроль (в том числе лабораторный) за пациенткой, получающей ЗГТ;

- использование натуральных эстрогенов и их аналогов;

- обязательная комбинация эстрогенов с гестагенами.

Заместительная гормонотерапия может быть краткосрочной или продолжительной, но всегда требует соблюдения правил назначения. У большинства срок ее применения ограничивается сроком от 3-х до 5-ти лет.

Гормональное лечение при климактерическом синдроме может быть назначено в трех базовых режимах:

- Монорежим. Когда назначается только один тип гормонов – эстрогены либо гестагены. Эстрогены (Эстрадиол гель, Эстрожель, Дивигель) рекомендуется пациенткам с удаленной маткой.

При сочетании менопаузы с миомой, эндометриозом и дисфункциональными кровотечениями в анамнезе чаще рекомендуется использование гестагенов (Левоноргестрел, Дидрогестерон, Пргестерон и аналоги).

- Комбинированный режим, когда эстрогены и гестагены назначаются поочередно (циклический ритм), либо используются комбинированные двух- или трехфазные препараты (непрерывный режим).

- Комбинация эстрогенов не с прогестагенами, а с андрогенами.

Перечень современных гормональных препаратов настолько велик, что у специалиста имеется возможность подобрать необходимый в персональном режиме.

При категорическом нежелании принимать гормоны или при наличии противопоказаний к их приему возможно альтернативное лечение фитоэстрогенами и гомеопатическими средствами.