Малярия

малярия фотоМалярия – это комплекс инфекционных патологий трансмиссивного характера, переносчиком которых является комар рода Anopheles, протекающих с развитием патогномоничной клинической картины в виде специфической лихорадки, озноба, спленомегалии, гепатомегалии, анемии. Различные клинические формы малярии склонны к развитию хронизации процесса с частыми рецидивами клинической симптоматики. Возбудителем малярии является паразит рода Plasmodium.

Тропическая малярия становится причиной ежегодного инфицирования 500 миллионов лиц, из которых порядка трех миллионов случаев заканчивается смертельным исходом. Максимальный уровень заболеваемости малярией отмечается в районах Африки, где больше всего наблюдается инфицирование среди детей младшего возраста. Ежегодно возрастает показатель смертности, несмотря на то, что лабораторная диагностика малярии претерпевает позитивные изменения.

Тропическая малярия относится к одной из самых древних инфекционных патологий, и первые случаи ее регистрации были отмечены в Западной Африке. Данные молекулярного и генетического исследования свидетельствуют о том, что предшественником плазмодия было свободноживущее простейшее, обладающее способностью к фотосинтезу, в связи с чем, возбудитель приспособился сохранять жизнедеятельность в просвете кишечника водных беспозвоночных. Кроме того, передача малярии осуществлялась через личинки древних представителей насекомых отряда Diptera. В настоящее время инфекционистами рассматривается передача малярии исключительно через комаров рода Anopheles.

Прививка от малярии, к сожалению, не используется в качестве профилактического мероприятия, однако совместное использование барьерных методов в защите от комаров и медикаментозного метода профилактики позволяет эффективно бороться с распространением данной патологии.

Возбудитель малярии

Возбудителем малярии являются только плазмодии, из которых в отношении человека проявляет патогенность только четыре вида. Последние научные исследования, посвященные вопросу изучения этиопатогенеза развития малярии, закончились выводами о том, что патогенностью в отношении человека помимо известных четырех видов, обладает вид Plasmodium knowlesi, провоцирующий развитие заболевания в юго-восточных азиатских странах. Заражение здорового человека возбудителем малярии происходит в результате инокуляции самкой комара большой концентрации спорозоитов в циркулирующую кровь и лимфу восприимчивого организма, что имеет место при кровососании.

В потоке циркулирующей крови малярийный плазмодий в стадии спорозоита находится очень кратковременный период, после чего возбудитель стремительно проникает в гепатоциты, что сопровождается развитием печёночной стадии патогенеза малярии. Малярийный плазмодий размножается бесполым методом (шизогонией), в результате которого образуются шизонты печеночного типа в максимальном количестве 40 000, а название их происходит от места размножения спорозоитов. В дальнейшем печеночные шизонты попадают в общий кровоток зараженного человека. Некоторые виды малярии, в частности вызываемые штаммом P.Vivax, отличаются длительным периодом нахождения печеночных шизонтов в паренхиме печени, откуда в общий кровоток они поступают не ранее чем через десять месяцев после образования. В некоторых ситуациях может наблюдаться еще более длительная персистенция плазмодия в печени в форме мерозоитов, что становится причиной развития хронической формы заболевания с частыми периодами рецидива, обусловленного дозированным выходом возбудителя из печеночной паренхимы в циркулирующую кровь.

Патогномоничные клинические проявления малярии проявляются на патогенетической эритроцитарной стадии развития малярийного плазмодия, которая заключается в прикреплении мерозоитов на поверхности эритроцитов с помощью специфических рецепторов, которые могут значительно отличаться в зависимости от вида возбудителя.

В условиях природы малярия развивается в роли природно-эндемичной, протозойной, антропонозной, трансмиссивной инфекции. В качестве источника распространения малярии инфекционистами рассматривается пациенты, страдающие данным заболеванием в активной клинической форме, а также паразитоносители, кровь которых может содержать гаметоциты. Наибольшей контагиозностью обладает больной человек, у которого отмечается высокая паразитемия и малая напряженность иммунитета. Паразитоносители провоцируют распространение инфекции редко, так как у них в течение длительного времени формируется антипаразитарный иммунитет, результатом которого является выработка антител, блокирующих формирование гаметоцитов. Категорией риска по распространению инфекции являются дети, которые отличаются высоким уровнем паразитемии и вместе с тем, несовершенством функционирования иммунного аппарата.

Больной малярией человек или паразитоноситель считается заразным все время, пока в его крови присутствуют гаметоциты. Для всех видов, кроме тропической малярии, характерно образование гаметоцитов в организме зараженного человека с первых дней болезни, а исчезновение их происходит одномоментно с шизонтами. Тропическая малярия отличается более поздним поступлением гаметоцитов в кровь (не ранее седьмых суток после дебюта клинических проявлений) и длительной их циркуляций в общем кровотоке (до двух месяцев после нивилирования шизонтов), поэтому пациенты, страдающие данной формой малярии, а также больные тропической малярией могут длительное время являться источником распространения инфекции, даже после полного купирования клинических проявлений.

Если рассматривать возможные патогенетические пути заражения каким-либо вариантом малярии, инфекционисты разделяют трансмиссивный, постгемотрансфузионный и фетотрансплацентарный механизмы.

В роли переносчика плазмодия при трансмиссивном способе следует рассматривать различные виды комаров Anofeles. Для нормального процесса развития и жизнедеятельности плазмодиев в организме комара должны соблюдаться условия в виде поддержания температурного баланса. Так, для развития спорозоитов необходимым является поддержание температуры более +16°С. Данная особенность объясняет некоторую сезонность заболевания. В странах с умеренным климатом пик заболеваемости малярией приходится на летние месяцы, в то время как в африканских районах данное заболевание регистрируется одинаково часто в течение всего года.

Гемотрансфузионный способ заражения малярией становится возможным при нарушении медицинскими работниками правил использования оборудования, подразумевающего контакт человека с кровью (инъекции, интубация, установление катетера). Кровь, зараженная возбудителями малярии опасна для окружающих на протяжении двух недель, что следует учитывать при проведении гемотрансфузии.

Фетотрансплацентарное заражение плода от больной малярией матери происходит непосредственно в момент родоразрешения, когда формируется прямой контакт ребенка с зараженной кровью матери. В этом случае при малярии не формируется стадия тканевой шизогонии.

Восприимчивость мирового населения к малярии очень высокая, однако, наблюдается относительно стойкая невосприимчивость представителей негроидной расы к специфическому возбудителю малярии P. Vivax. Наибольшее распространение в отношении географических границ получила трехдневная малярия, вызываемая P. Vivax. Тропическая малярия встречается лишь в регионах Африки, что обусловлено требовательностью ее возбудителя к поддержанию высокого температурного режима для осуществления шизогонии. Эпицентром развития малярии, вызываемой P. Ovale являются страны Центральной Африки и Таилланд.

Инфекционистами принято разделять очаги малярии на несколько категорий, в зависимости от особенностей распространения инфекции. Так, псевдоочагом называется местность, в которой отмечалось развитие завозных эпизодов малярии, но в нем нет благоприятных условий для распространения заболевания. В ситуации завозной малярии на территорию, где имеются условия для распространения данной инфекции, следует использовать термин «потенциальный очаг». В роли активного очага следует рассматривать местность, на которой были зарегистрированы местные случаи заражения, а также осуществлялась непосредственная передача возбудителя. Активным стойким очагом малярии считается тот, в котором отмечается длительное местное заражение, а также непрерывная передача инфекции. Неактивным является тот очаг, на территории которого была полностью прекращена передача малярии, а также на протяжении двух лет не было зарегистрировано ни единого случая заражения среди местного населения.

В зависимости от способа заражения малярией инфекционистами различается два варианта данной патологии – спорозоитный и шизонтный. Спорозоитный тип малярии развивается при естественном заражении через комара, после чего плазмодий последовательно проходит тканевую и эритроцитарную фазу шизогонии. При шизонтном способе заражения полностью отсутствует тканевая стадия, что предопределяет специфичность клинических проявлений и должно учитываться при подборе схемы лечения пациента.

Симптомы и признаки малярии

Патогенетической основой для формирования специфической клинической симптоматики малярии является эритроцитарная шизогония.

Самым патогномоничным клиническим критерием малярии является развитие специфической лихорадки, возникающей в момент развития максимальной концентрации возбудителя в циркулирующей крови. Так называемый «пирогенный порог» представляет собой минимальную концентрацию малярийного плазмодия в 1 мл крови, способную провоцировать развитие лихорадочного синдрома, и показатель его напрямую коррелирует с индивидуальными свойствами организма, а также функцией иммунного аппарата человека. После перенесенной малярии в какой-либо клинической форме у человека формируется «пирогенный порог», который значительно превышает таковой при первичном инфицировании. Таким образом, для развития реинфицирования малярии, необходимо попадание в организм человека большей концентрации возбудителя.

Клиническое течение малярии напрямую зависит от ее этиопатогенетической формы, однако все виды малярии сопровождаются развитием лихорадочного синдрома приступообразного характера, спленогепатомегалии и анемии.

Малярия относится к инфекционным патологиям, клинические проявления которых отличаются стадийностью развития (латентный период инкубации, острая клиническая стадия, вторичный латентный период и рецидивирующая стадия). Инкубационный период при каждом виде малярии может значительно варьировать по временным сроках, однако, окончание его всегда сопровождается развитием продромальных симптомов в виде разбитости, мышечной, головной боли и познабливания.

Характерным клиническим маркером первичного острого периода при малярии является развитие повторяющихся приступов лихорадочного синдрома, отличающихся стадийностью течения. Продолжительность озноба в среднем составляет три часа, во время которого у пациента на фоне гектической температурной реакции отмечается выраженный акроцианоз, учащение пульса, тахипноэ, артериальная гипертензия. В дальнейшем пациента начинает беспокоить резкая головная боль, ощущение «внутреннего жара», гиперемия верхней половины туловища и особенно лица, психомоторное возбуждение, кратковременные эпизоды нарушения сознания. Заканчивается эта клиническая стадия развитием резкого профузного потоотделения и снижения кожной температуры, в связи с чем общее состояние пациента значительно улучшается. Длительность периода апирексии и цикличность развития приступа лихорадки при малярии напрямую зависит от ее этиопатогенетической природы.

Во время острого приступа малярии отмечается ряд объективных признаков в виде гепатоспленомегалии, анемии, миокардиодистрофических расстройств, невралгии, невритов, мигрени, нефрита. Кратность лихорадочных периодов при малярии в среднем составляет 10 – 12, после чего наступает латентная клиническая стадия. Рецидивы заболевания чаще всего возникают при несвоевременной медикаментозной коррекции.

При трехдневной малярии инкубационный период может варьировать от десяти суток до одного года. Клиническая картина заболевания дебютирует, как правило, остро с появления инициального лихорадочного синдрома, после которого развивается интермиттирующая лихорадка с кратностью приступов в одни сутки. Продолжительность периода жара в среднем составляет два часа, возникает преимущественно утром. Развитие гепатоспленомегалии отмечается в начале приступов, а анемический синдром формируется спустя три недели. Продолжительность трехдневной малярии с учетом рецидивов составляет в среднем два года.

Сходными клиническими проявлениями характеризуется малярия овале, однако интенсивность клинических симптомов при ней менее выражена. Приступ лихорадки развивается, как правило, в вечернее время, а средняя продолжительность всей болезни составляет около трех лет, так как при данном виде малярии могут наблюдаться отдаленные рецидивы.

Доброкачественным течением отличается четырехдневная малярия, инкубационный период которой составляет в среднем один месяц. Кратность развития приступа лихорадки составляет двое суток, а объективные признаки в виде спленогепатомегалии и анемии развивается крайне редко. Характерным клиническим маркером четырехдневной малярии является развитие самопрогрессирующего нефротическиго синдрома, проявляющегося в виде отеков, массивной протеинурии, гипертонии (более характерен для детей).

Тропический вид малярии отличается коротким инкубационным периодом, не превышающим семь суток, а также наличием ярко выраженного продромального периода, проявляющегося недомоганием, усталостью, головной болью, болью в суставах, тошнотой, потерей аппетита, чувством познабливания. У части больных, страдающих тропической малярией, могут отсутствовать патогномоничные симптомы в виде слабо выраженного озноба, длительного периода лихорадки более 40 часов, отсутствия профузного потоотделения. Для течения тропической малярии характерно развитие церебральных явлений, проявляющихся головной болью, спутанностью сознания, бессонницей, судорогами, гепатитом с холемией, абдоминальным синдромом и нарушением функции почек. Средняя продолжительность клинической картины тропической малярии составляет шесть месяцев, а при затяжном течении – один год.

Лица, первично контактирующие с возбудителем малярии, а также люди, страдающие нарушением функции иммунного аппарата, подвержены развитию осложненных форм заболевания, формирование которых обусловлено критически высоким уровнем паразитемии.

Малярийная кома представляет собой церебральную патологию, отличающуюся молниеносным нарастанием внутримозговых неврологических нарушений и высоким показателем летальности, достигающим уровня 90%, что является крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

Гемоглобинурийная лихорадка, обусловленная активизацией внутрисосудистого гемолиза, также отличается тяжелым течением и быстрым развитием острой почечной недостаточности.

Дети, проживающие в эпидемически опасных по распространению малярии районах, очень подвержены развитию данной патологии. Наименьший показатель заболеваемости наблюдается среди новорожденных детей, так как они пассивно иммунизируются от матери. Самое тяжелое течение малярии с высоким уровнем летальности наблюдается среди детей раннего возраста. Основным патогномоничным клиническим признаком в этой ситуации выступает малярийный пароксизм, на фоне которого у ребенка развивается повышенная судорожная готовность, многократная рвота, абдоминальный болевой синдром.

Диагностика малярии

Дополнительная лабораторная диагностика малярии должна быть сопряжена с анализом клинической симптоматики, данными эпидемиологической и географической обстановки в данном регионе. Верификация этиопатогенетического варианта малярии может быть достоверной только после получения результатов лабораторного анализа крови.

В качестве лабораторных методов диагностики малярии чаще всего используются паразитологические и иммунологические методики обследования пациента.

Под паразитологическим методом подразумевается гемоскопия (исследование тонкого мазка или толстой капли крови). Достоверным считается обнаружение в препарате крови какой-либо эритроцитарной стадии малярийного плазмодия. Уровень достоверности паразитологических методов диагностики напрямую коррелирует с уровнем профессионализма лаборанта, проводящего исследование, а также от соблюдения всех тонкостей проведения данного специфического исследования.

При паразитологическом исследовании следует отдавать предпочтение использованию толстой капли крови, так как при данной методике значительно выше процент выявляемости возбудителя малярии, нежели при исследования тонкого мазка. Вместе с тем, если есть необходимо оценить вид возбудителя – следует исследовать тонкий мазок крови. Кровь для исследования может забираться у пациента или паразитоносителя в любом периоде заболевания, даже при условии полного купирования клинических проявлений в периоде реконвалесценции.

Всемирная ассоциация паразитологов рекомендует исследовать сто полей зрения в анализе толстой капли, причем даже обнаружение возбудителя в первых полях зрения не является основанием для прекращения исследования остальных полей, с целью исключения возможной микст-инфекции. Вероятность обнаружения возбудителя в препарате крови напрямую зависит от степени насыщенности циркулирующей крови возбудителем. Так, в паразитологии рассматривается такое понятие как «порог обнаружения», под которым подразумевается минимальное количество паразитов, которое может быть выявлено при анализе крови методом исследования толстой капли. Средний «порог обнаружения» при малярии составляет пять малярийных плазмодиев на 1 мкл крови. В ситуации, когда паразитемия превышает порог обнаружения используется термин «патентная паразитемия», а когда находится ниже этого уровня – «субпатентная».

В случае, когда у пациента имеются косвенные признаки малярии в виде пребывания в малярийной зоне, гипохромной анемии, наличия пигментофагов в циркулирующей крови, следует исследовать шесть серий толстой капли на протяжении не менее трех суток. При оформлении заключения лабораторного анализа при малярии обязательно необходимо указывать полное название малярийного плазмодия, а также стадию развития паразита.

В ситуации, когда при лабораторном анализе периферической крови пациента обнаруживаются зрелые трофозоиты и шизонты, следует думать о злокачественной форме малярии.

Пациенты, проживающие в эндемичных районах, обладают частичным иммунным ответом, поэтому при исследовании их крови чаще всего обнаруживается низкая паразитемия. К ситуациям, осложняющим лабораторную диагностику малярии также относится длительный прием химиопрепаратов, нарушение способа приготовления и окраски препарата крови.

При иммунологических методах лабораторной диагностики малярии обнаруживаются антитела в сыворотке крови, а также растворимые паразитарные антигены. Для обнаружения специфических антител чаще всего используется непрямая реакция иммунофлуоресценции. Новые серологические методы верификации малярии подразумевают использование люминесцирующих иммуноферментных сывороток и моноклональные антитела.

В затруднительных ситуациях, а также при низком уровне паразитемии, следует использовать ПЦР-диагностику, которая является самой достоверной и в то же время дорогостоящей, что ограничивает ее применение.

Лечение малярии

Единственное лекарство от малярии, имеющим высокую доказательную базу эффективности, это – Хинин, суточная доза которого составляет 1 г, разделенная на три приема, а продолжительность курса терапии в среднем семь суток. Несмотря на то, что данное лекарственное средство на некоторое время было заменено на Хлорохин, с недавних времен снова стало широко применяться в практике инфекционистов и паразитологов. Вероятно причина данной перемены кроется в развитии мутации малярийных плазмодиев и формировании резистентности к Хлорохину.

В последнее время фармакологами довольно эффективно разрабатываются новые лекарственные препараты, оказывающие губительное влияние на малярийных плазмодиев, основу которых составляет экстракты Artemisia annua (Полыни однолетней), однако их высокая стоимость ограничивает применение данных препаратов. С 2006 года французскими фармакологами производится крупномасштабное рандомизированное исследование, посвященное изучению клинических эффектов и возможности применения нового препарата, действующим веществом которого является Артемизинин, в лечении малярии.

Каждое применяемое лекарство при малярии нуждается в проверке эффективности с целью выявления резистентности плазмодиев и осуществляется данная проверка методом лабораторного подсчета численности возбудителей. Через сутки от начала приема таблетки от малярии при нормальных условиях должно наблюдаться уменьшение паразитемии более чем на 25%, а на третьи сутки показатель концентрации возбудителя в крови не должен быть выше чем 25% от исходного. Таблетки от малярии являются неэффективными в ситуации, когда на четвертые сутки после их применения в препаратах крови обнаруживаются возбудители.

Профилактика малярии

Профилактические методики, применяющиеся с целью предупреждения возможного распространения малярии, подразумевают применение профилактических медикаментозных средств, уничтожения комаров. Медикаментозная прививка от малярии, к сожалению пока не применяется, однако усилия фармакологов направлены на разработку противомалярийной вакцины.

Фармакологические препараты, которые используются в лечебных целях при малярии применяются и в качестве профилактических лекарственных средств. Курс профилактической терапии подразумевает ежедневный прием противомалярийных средств в половинной лечебной дозе или применение препарата один раз в неделю в лечебной дозировке. Медикаментозной профилактике при малярии подлежат все лица, посещающие эпидемически опасные регионы с целью предупреждения возможного заражения, в то время, как местное население использует фармакологическую профилактику крайне редко.

Препаратом выбора в осуществлении медикаментозной профилактики малярии считается Хинин еще с XVII века. Современными лекарственными средствами для профилактики малярии являются Мефлохин (расчетная доза составляет 5 мг на кг веса один раз в неделю), Бигумаль по 2 г дважды в неделю). Профилактический эффект при использовании данных препаратов развивается очень быстро, поэтому оптимальным считается прием препарата за одну неделю до предполагаемого прибытия в эпидемически опасную зону и одну неделю после возвращения.

В большинстве опасных по развитию малярии местностях с успехом борются с распространением инфекции методом уничтожения комаров, осушая болота и улучшая санитарные условия. Самым эффективным в отношении уничтожения переносчиков малярии химическим препаратом является ДДТ, который был запрещен к применению в 1970 году ввиду массового нарушения правил его использования и появления регистраций побочных реакций от его применения. В настоящее время население, эндемичное по малярии предпочитает использовать антимоскитные сетки, защищающие жилище от попадания зараженных комаров и тем самым минимизируя возможность инфицирования человека. Оптимальным профилактическим мероприятием является совместное использование сетки и инсектицида в виде аэрозоля. В последнее время были разработаны антимоскитные сетки, пропитанные инсектицидом, которые признаны инфекционистами как эффективный метод борьбы с малярией.

Малярия – какой врач поможет? При наличии или подозрении на развитие малярии следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как инфекционист, терапевт.