Лимфома Ходжкина

лимфома ходжкина фотоЛимфома Ходжкина – это разновидность опухолевых новообразований, поражающих обычно лимфатическую систему организма, состоящую из объединенных между собой мелкими сосудами лимфатических узлов. В результате постоянного деления поражённых лимфоцитов их новые клетки переходят на соматические органы и лимфатические узлы, нарушая при этом их адекватное функционирование.

Заболевание лимфома Ходжкина впервые описал в 1832 году Томас Ходжкин. До 2001 года она называлась лимфогранулёзом или болезнью Ходжкина. Этот патологический процесс затрагивает людей любого возраста. Причём статистика доказывает, что женщины болеют этим заболеванием гораздо реже, чем мужчины.

Лимфома Ходжкина поражает две возрастные категории – это люди от 14 до 40 лет, а также после 50 лет. Хотя в настоящее время стало известно, что люди старше пятидесяти не всегда попадают в эту отчётность.

Лимфома Ходжкина причины

Причина возникновения заболевания, которая образует злокачественные клетки при данной патологии, до сегодняшнего дня неизвестна.

Лимфома Ходжкина отличается некоторыми чертами, которые приближают её к воспалительным процессам (лейкоцитозу, волнообразной лихорадке, повышенному СОЭ, ночным потоотделениям).

Но при такой обнаруженной разнообразной флоре у пациентов с болезнью Ходжкина и абсолютного бездействия противовоспалительной терапии нельзя полностью отнести заболевание к инфекционной этиологии. А вот на основании эпидемиологических и гистологических исследований были получены доказательства причастности лимфомы Ходжкина к вирусному происхождению, что свидетельствует об увеличении риска развития заболевания у лиц, которые перенесли мононуклеоз инфекционного  характера.

Возбудителем этого заболевания считается вирус Эптайна – Барр (ЭБВ), который изначально был выделен из клеточных культур лимфомы Беркитта. То, что данные заболевания имеют определённые связи и ЭБВ играет особую роль в причинах развития лимфомы Ходжкина, говорит сходство клеток Березовского – Штенберга с теми клетками, из которых состоит лифридная ткань при мононуклеозе.

Кроме того, были обнаружены высокие титры гуморальных антител к антителу вируса Эптайна – Барра у больных с опухолевым заболеванием.

При болезни, имеющей смешанные клетки и лимфоидном истощении, которое отличается неблагоприятным прогнозом, были обнаружены высокие показатели антител к вирусу.

Таким образом, на данный момент можно допустить и вирусную, и инфекционную природу возникновения лимфомы Ходжкина. Хотя не существует абсолютного доказательства, что эти агенты играют непосредственную роль в развитии опухоли. Возможно, опухолевому образованию клеток лимфомы предшествует вирусная инфекция.

Есть определённые предположения, что лимфома Ходжкина связана с хроническим конфликтом в иммунитете организма. Это всё базируется на совпадении клинической симптоматики лимфомы Ходжкина и поражениях лимфогранулёмы с проявлениями морфологического характера, которые наблюдаются при определённых иммунных реакциях организма.

Лимфома Ходжкина представляется в виде аутоиммунного процесса, который развивается в результате бластоматозного изменения клеток лимфы под действием длительного раздражения антигенов.

При использовании иммунофенотипированого и цитогенетического методов исследования был установлен клон опухоли при лимфоме Ходжкина, которая образовывается из В- клеток, а у клеток Березовского-Штернберга всего 1% в клеточной популяции. Но не только эти клетки находятся в лимфогранулёме, но и одноядерные клетки Ходжкина, что является промежуточным кольцом в злокачественном образовании. К тому же  цитогенетические исследования показывают, что лимфоузлы при лимфоме Ходжкина имеют клетки с измененным кариотипом и эти изменения касаются и количества, и структуры хромосомного набора.

Лимфома Ходжкина симптомы

Патологическое опухолевое заболевание характеризуется разнообразием клинической картины, которая обусловлена поражением разных групп лимфоузлов и органов. Симптоматика лимфомы Ходжкина состоит из двух групп. К ним относятся общие симптомы заболевания и местные проявления патологического процесса.

Практически у каждого больного лимфомой Ходжкина эти общие симптомы наблюдаются в виде температурных подъёмов тела, быстрой утомляемости и слабости во всём организме, ночных потоотделений, зуда кожи, суставных и головных болей, а также болей в костях. Подъём температуры тела относится к первым симптомам лимфомы Ходжкина. В начале патологического процесса температура находится на субфебрильных цифрах, а вот повышается она ближе к вечеру.

По мере того как заболевание начинает прогрессировать, то и температура достигает высоких показателей – 39-40 градусов с ночным ознобом тела и обильным потоотделением. Также больные постоянно предъявляют жалобы на общую слабость, которая приводит к снижению работоспособности.

Кожный зуд не всегда присутствует при лимфоме Ходжкина, но иногда возникает задолго до изменений в органах и лимфоузлах, и очень длительное время является единственной симптоматикой заболевания. Этот зуд может распространяться как по всей поверхности тела, так и локализоваться на передней поверхности грудной клетки, верхних или нижних конечностях, волосистой части головы, ладонях и стопах.

Для лимфомы Ходжкина местного проявления характерно расположение и размеры изменённых лимфоузлов и патологические очаги в разных тканях и органах. В основном большее количество лимфоузлов поражается над диафрагмой (90%), а остальные наблюдаются в подциафрагмальных коллекторах (10%).

Чаще всего лимфома Ходжкина начинается с увеличения лимфоузлов на шее (50–75%), которые при пальпации безболезненны, не имеют ничего общего с другими тканями, не соединяются друг с другом и представлены в виде эластической консистенции. Кожа над опухолью не имеет инфильтрата, без покраснений и изменений.

В 25% поражаются надключичные лимфатические узлы, локализующиеся в надключичной ямке внутреннего угла и не имеющие больших форм.

В 13% патологическому изменению подвергаются лимфоузлы в подмышечных областях. Здесь локализуется сплетение лимфатических сосудов, которое соединяет их с другими органами, способствуя быстрому опухолевому проникновению в медиастинальные лимфоузлы и лимфатические узлы, которые расположены под мышцей груди, на молочную железу.

В 15% поражаются лимфатические узлы средостения, которые подвергаются сдавливанию и прорастанию в рядом лежащие ткани и органы. После этого, у больных появляются ранние клинические проявления болезни в виде незначительного сухого кашля и болей за грудиной. Они могут быть различной интенсивности, от тупых и постоянных болей, до усиливающихся при глубоком вдохе и кашле.

Иногда больные лимфомой Ходжкина испытывают распирание в груди и покалывание в области сердца. Это происходит в результате давления увеличенных лимфоузлов на нервные окончания, сердце или с прорастанием опухолевого образования в бронхи, лёгкие и перикард. Одновременно в полостях плевры и перикарде появляется неспецифического характера выпот, который вызывает у больных вначале незначительную одышку при ходьбе или физических нагрузках. А в дальнейшем, при прогрессировании процесса, одышка становится гораздо сильнее, а лимфоузлы средостения приобретают значительных размеров и это вызывает синдром верхней половой вены. Но иногда такое поражение медиастинальных лимфоузлов проходит абсолютно бессимптомно и обнаруживается совершенно случайно при ренгенологическом исследовании грудной клетки.

Редким клиническим проявлением лимфомы Ходжкина является поражение забрюшинных лимфоузлов (1–7%). Вначале эти изменения протекают без симптомов, а затем, когда лимфатические узлы увеличиваются, появляется онемение поясничной зоны, боли, метеоризм и запоры. Причём боли усиливаются даже после приёма в небольших дозах алкоголя (30–40 г). Этот симптом в медицине имеет название «алкогольных болей».

При редком поражении паховобедренных и подвздошных лимфоузлов (3–5%), лимфома Ходжкина характеризуется злокачественным течением и плохими прогнозами. Клиническая картина отмечается постоянными или схваткообразными болями внизу живота, нарушением оттока лимфы, тяжестью в нижних конечностях, отёчностью и пастозностью стоп, снижением чувствительности спереди и внутри бёдер.

При первичном поражении лимфомой Ходжкина селезёнки, заболевание протекает доброкачественно, а жизнь больных с такой формой на длительное время продлевается. В патологический процесс селезёнка вовлекается от 65 до 86%. Этот орган имеет единственный симптом, сигнализирующий о его поражении, это увеличение в размерах, которое определяется при ультрозвуковом или радионуклидном исследованиях. Данный симптом считается очень важным для диагностирования заболевания и имеет определённую актуальность.

Первичную форму лимфомы Ходжкина лёгких можно встретить крайне редко, но, тем не менее, лёгкие всегда присоединяются к патологическому процессу (20–40%). Поражённые клетки заносятся в легочную ткань гематогенным путём. И клиническая симптоматика легочной лимфомы Ходжкина характеризуется многообразием. Эта форма заболевания проявляется кашлем, болями в грудной клетке, тяжелой формой одышки, а иногда и кровохарканьем. Если легочную ткань поражение затрагивает ограниченно, то кашель бывает незначительным или совсем отсутствует. Специфический характер изменений в лёгких сочетается с поражённой плеврой, в результате чего  появляется жидкость в плевральной полости.

Больные с поражением костей лимфомой Ходжкина встречаются в 15–30% случаях. Существует первичное и вторичное изменение в результате метастазов опухоли из очагов поражения других структур или её распространение через кровь в отдалённые органы. В данном случае очень часто подвергаются патологическому процессу позвоночник, затем рёбра, грудина и кости таза.

Редким явлением является локализация лимфомы Ходжкина в трубчатых костях и в черепе. Но при поражении этих костей появляются сильные боли с иррадиирующим характером, усиливающиеся во время надавливания на отростки позвонков. Онемение ног, подёргивание и слабость возникает после изменений верхнепоясничных и нижнегрудных позвонков. Прогрессирование процесса в спинном мозге вызывает параличи и парезы нижних конечностей и нарушения функций органов в области таза.

При лимфоме Ходжкина печень поражается в 5–10% после первичной диагностики, а по патологоанатомическим данным – в 30-77%. В печени возможны изменения в виде множественных и единичных очагов. К тому же, они могут быть маленьких и больших размеров. Больные с поражённой печенью в основном жалуются на тошноту, изжогу, специфический запах изо рта и тяжесть в правом подреберье. У больных с лимфомой Ходжкина имеются все проявления паренхиматозной, механической или гемолитической желтухи, которая только ухудшает прогнозирование заболевания.

Костный мозг поражается при лимфоме Ходжкина без специфических симптомов и диагностируется в 4%, а при аутопсии – в 30%.

Лимфома Ходжкина иногда затрагивает кожу, нервную систему, щитовидную железу, полость рта, сердечную мышцу, мочеполовую систему и молочные железы.

Лимфома Ходжкина стадии

Клиническое стадирование данного заболевания предпринималось ещё с 1902 года, но только в 1965 году на международной конференции в Нью-Йорке была принята и установлена классификация клинической картины, которая стала основой современных стадий лимфомы. Она разделила лимфому Ходжкина на стадии, дала обозначения патологической и клинической стадиям, а также экстранодальному распространению (Е).

Согласно современной клинической классификации опухолевого заболевания, которая учитывает анатомическое распределение патологического процесса и все симптомы интоксикации, принятой в 1971 году, болезнь имеет четыре стадии: I, II, III, IV.

При первой (I) стадии лимфомы Ходжкина поражается одна лимфозона или лимфоструктура (I) или отдельно поражается в единственном количестве экстралимфатический орган или ткань (I Е).

При второй (II) стадии лимфомы Ходжкина поражается две лимфатические области по одну сторону диафрагмы (II), или локально поражается единичная  экстралимфатическая ткань или орган и их региональные лимфатические узлы, поражая или нет другие лимфоузлы  по ту же сторону диафрагмы (Н Е).

При третьей(III) стадии лимфомы Ходжкина поражаются лимфоузлы по обе стороны диафрагмы (III), которые сочетаются с локализованным изменением одной экстралимфатической ткани или органа (III), а может быть с  изменённой селезёнкой (III S), а иногда и того, и другого(И Ё Е + S).

При четвёртой стадии (IV) стадии лимфомы Ходжкина диссеминированно поражаются один или несколько экстралимфоорганов, изменяя или нет узлы лимфатической системы, или изолированно поражается экстралимфатический орган, изменяя нерегионарные лимфоузлы.

Экстралимфатическим распространением заболевания (E) считается патологический процесс, при котором вовлекается одна доля или корень лёгкого одновременно с поражёнными лимфоузлами с одной стороны, либо односторонним выпотом из плевры с присоединением или нет лёгкого в процесс поражения, но с изменениями, здесь же, в прикорневых лимфоузлах.

К  экстранодальному диффузному распространению болезни (IV) относятся поражения костного мозга и печени.

Кроме этого, все стадии лимфомы Ходжкина имеют или не имеют общие симптомы. И обозначаются при их отсутствии (А), а при наличии (Б). К тем общим симптомам можно отнести: потерю массы тела, необъяснимого характера, в течение полугода на 10%; без видимых причин подъёмы, до 38 градусов, температуры тела на протяжении 3-х дней и профузное ночное потоотделение.

В 1989 году были приняты в Костволде дополнения при обозначениях стадий с поражёнными регионами (II 2, III 3 и др.). Третью стадию могут делить на III 1, при которой поражается селезёнка, чревные лимфоузлы и узлы ворот селезёнки. Для III 2 характерно поражение пахово-бедренных, подвздошных, парааортальных и мезентеральных лимфоузлов.

При огромном поражении лимфоузлов (Х) патологический очаг достигает в диаметре десяти и более сантиметров.

Лимфома Ходжкина лечение

Излечение этого заболевание является большим достижением XX-го века. При современных программах лечения лимфомы Ходжкина полной ремиссии получают в 70–90% больных с первичными формами болезни и 60% составляют больные, у которых наблюдается двадцатилетняя безрецидивная выживаемость после применения первых программ лечения.

Среди основных методов лечения лимфомы Ходжкина выделяют лучевую и лекарственную терапии, а также их комбинированный метод. Для того чтобы провести лучевую терапию на поражённых лимфатических узлах используется очаговая доза в сумме сорок или сорок пять Гр, а для профилактики – 35 Гр. Например, Россия в некоторых случаях  использует широкопольный метод облучения.

На данный момент для больных лимфомой Ходжкина используются методы лечения, учитывающие факторы риска и стадии заболевания.

К значительным факторам риска относятся поражённые лимфатические области в количестве трёх и более; при показаниях СОЭ в стадии Б – 30 мм/ч и 50 мм/ч в стадии А; при экстранодулярном поражении; массивных изменениях средостения; при медиастинально-торакальном индексе; при наличие огромных очагов поражения селезёнки с диффузной инфильтрацией органа; при имеющихся лимфатических узлах в диаметре 5 и более сантиметров.

Однако лучевая терапия лимфомы Ходжкина не удовлетворяет своими результатами, поэтому врачи применяют химиотерапию. Сегодня монохимиотерапия назначается крайне редко, и то с целью паллиативного лечения ослабленных пожилых пациентов или при замещении одной ткани костного мозга на другую после применения многократного лечения полихимиотерапией. При монохимиотерапии назначается любой противоопухолевый препарат: Натулан – 100 мг ежедневно; Хлорамбуцил – 10 мг каждый день в течение пяти дней  курсами в сумме до 450–500 мг; Винбластин по 6 мг/кг 1 раз в неделю.

В основном, лечение лимфомы Ходжкина начинается с назначения полихимиотерапии, в общей дозе 36 Гр на очаг, для больных первой стадии А, не имеющих факторов риска и при лимфоидном преобладании гистологического варианта.

Все пациенты, которым диагностировали промежуточный и благоприятный прогнозы, лечатся по стандартной схеме полихимиотерапии ABVD, а больные, кому диагностировали неблагоприятный прогноз лимфомы Ходжкина – по схеме ВЕАСОРР.

В схему ABVD включены такие препараты, которые назначают внутривенно в первый и четырнадцатый дни. В неё входят: Дакарбазин – 375 мг/м2, Блеомицин – 10 мг/м2, Доксорубицин по 25 мг/м2, Винбластин – 6 мг с интервалом в две недели между курсами. А на пятнадцатый день после последнего введения препарата начинают следующий цикл лечения.

В схему ВЕАСОРР входят следующие препараты для внутривенного введения: в первый день – Циклофосфамид по 650 мг/м2 и Доксорубицин по 25 мг/м2; затем в первый, второй и третий дни назначают Этопозид по 100 мг/м2; в восьмой день Блеомицин по 10 мг/м2  и  Винкристин  по 1,4 мг/м2. А внутрь: с первого по седьмой дни – Прокарбазин по 100 мг/м24; Преднизолон по 40 мг/м2 в течение двух недель. И очередной курс начинают через семь дней после последнего применения преднизолона или на двадцать второй день от начала курса.

Больные лимфомой Ходжкина, имеющие в анамнезе благоприятный прогноз первой и второй стадии заболевания, без проявлений факторов риска, начинают получать лечение по схеме ABVD двумя курсами, с интервалом в две недели. Затем через три недели после химиотерапии проводят облучение исходных зон поражения: РОД по 2 Гр пять раз в неделю; СОД по 30 Гр при полной регрессии, 36 Гр – при частичной регрессии опухоли.

Для больных с промежуточным прогнозом первой и второй стадий лимфомы Ходжкина, имеющих хотя бы один фактор риска, вначале применяют четыре курса химиотерапии ABVD с перерывами в две недели. Потом также проводят облучение поражённых исходных зон: РОД  по 2 Гр пять раз в неделю, СОД по 30 Гр при полной резорбции опухоли, 36 Гр – при частичной регрессии.

При неблагоприятном прогнозе для больных третьей и четвёртой стадий, лечение лимфомы Ходжкина начинают с восьми курсов ABVD или ВЕАСОРР и перерывами по две недели. И снова после окончания химиотерапии делают облучение поражённых нодальных зон: РОД по 2 Гр  пять  раз в неделю, СОД по 30 Гр при полной резорбции опухоли, 36 Гр – при частичной регрессии. Лучевой терапии подвергаются поражённые очаги скелета.

При назначении лечения больным с опухолью первично-резистентной формы и непрерывно-рецидивирующей используют метод высокодозной химиотерапии с аутотрансплантацией стволовых клеток или костного мозга.

Лимфома Ходжкина прогноз

Так как заболевание относится к реально излечимым болезням, то пациенты имеют все шансы на выздоровление.

Конечно, прогноз лимфомы Ходжкина зависит от стадии протекания опухолевого заболевания, а так же от самого размера злокачественного новообразования и с какой скоростью оно уменьшается после проведенных первых лечебных манипуляций.

Иногда терапия лимфомы Ходжкина сопровождается тяжёлыми и длительными побочными явлениями. Например, это может стать причиной бесплодия у женщин.

Тем не менее, современные схемы лучевой и лекарственной терапии дают возможность достичь пятилетней выживаемости у больных с благополучным прогнозом на 90%, с промежуточным – на 80% и с неблагоприятным – на 60%.