Лихорадка Ку

фото лихорадки куЛихорадка Ку – это инфекция из группы риккетсиозов, также именуемая болезнью Деррика-Бернета, Q-лихорадкой. Описание этой инфекции сделал австралиец Э. Деррик, выявивший новый вид лихорадки у рабочих мясных и фермерских хозяйств, он же назвал ее Q-лихорадкой (от query – сомнительный). Возбудителя-риккетсию установил его соотечественник Фрэнк Бернет. Лихорадка Ку возникает при инфицировании риккетсиями (коксиеллами) – мелкими, устойчивыми к внешним факторам грамотрицательными возбудителями Coxiella burnetii, способными к спорообразованию.

Источник лихорадки Ку – млекопитающие, резервуар – клещи (чаще иксодовые, реже аргасовые, гамазовые, другие), при этом данный риккетсиоз лидирует по видовому многообразию клещей, способных заражаться коксиеллами.

Инфицирование наиболее часто происходит аэрогенно – через вдыхание пылевых частиц, содержащих риккетсий или их споры.

Возбудитель лихорадки Ку

Лихорадка Ку вызывается внутриклеточными паразитами, открытыми Х.Т. Риккетсом, в честь него и названными после гибели ученого от сыпного тифа в процессе изучения этой болезни, также возбудителя называют коксиеллой. Риккетсии – полиморфные грамотрицательные бактерии, чаще палочковидные, но встречаются и кокковые, изогнутые, нитевидные формы. Форма возбудителя меняется в процессе его роста, также зависит от вида клеток, в которые риккетсии внедрились. Болезнетворные свойства обусловлены группоспецифическим антигеном, содержащимся в микрокапсулах, крепящихся на внешнем покрове (слизистом, напоминающем капсулу) бактерии. В толще стенки находятся видоспецифические антигены белковой природы.

Коксиеллы существуют в вегетативной и покоящейся формах, размножение происходит только в вегетативной форме и только внутриклеточно. То есть, возбудитель лихорадки Ку представляет собой облигатного внутриклеточного паразита.

Лихорадка Ку у человека имеет природные источники – инфицированных домашних и диких млекопитающих, чаще грызунов, а также птиц, резервуаром при этом обычно бывают клещи. Распространяются коксиеллы самыми разными путями – аэрогенным, контактным, алиментарным. Лихорадка Ку имеет явную профессиональную зависимость по частоте заражений – этим риккетсиозом чаще болеют лица, задействованные в переработке мяса и молока, выделке шкур, ветеринарные работники, охотники, животноводы.

Риккетсии, вызывающие лихорадку Ку, приводят к определенным изменениям в организме не совсем привычным путем. Большинство инфекционных агентов сначала вызывают хотя бы незначительные изменения во входных воротах, обычно это эпителиальные покровы кожи, дыхательных путей, пищеварительного тракта. Лихорадка Ку начинается иначе: в очагах проникновения риккетсий изменения не наблюдаются. Только при массивных заражениях возникают очаговые васкулиты.

Риккетсии проникают в лимфатическое русло и в течение суток обнаруживаются в крови, давая начало фазе малой риккетсемии, далее распространяются в соединительных тканях. Они поглощаются мононуклеарными фагоцитами, в цитоплазме которых выживают и размножаются с нарушением метаболизма клетки-хозяина – это фаза диссеминации в паренхиматозных тканях, с которой лихорадка Ку начинает проявляться определенными симптомами. Фаза большой риккетсемии наступает тогда, когда размножение риккетсий достигает такого уровня, при котором возникают новые очаговые «отсевы». Гибель мононуклеарных фагоцитов и клеток паренхимы способствует выходу возбудителя в межклеточное вещество, где риккетсии проникают в новые клетки, таких циклов смены обитания может быть много. Часть возбудителей погибает, приводя к токсическим проявлениям, что дает начало фазе сенсибилизации и аллергических реакций. Обычно за этим следует максимальное напряжение иммунитета, приводящее к выработке специфической защиты, что дает начало фазе выздоровления.

Симптомы и признаки лихорадки Ку

Лихорадка Ку характеризуется поражением клеток ретикулярной и гистиоцитарной систем, развивающемся при проникновении в них коксиелл. Внедрение возбудителя приводит к пролиферативным процессам в паренхиматозных органах, ретикулоэндотелии, а также к некробиозу клеточных структур. Лихорадка Ку в связи с этим проявляется двояко: токсическим воздействием и сенсибилизацией организма.

Инкубация паразита вариабельна – от считанных дней до трех месяцев, ее длительность обуславливает острое, подострое или хроническое протекание лихорадки Ку. Поскольку наиболее частый путь проникновения коксиелл в ткани – аэрогенный, то у большинства инфицированных наблюдаются инфильтративные процессы в легких.

Начинается лихорадка Ку с непродолжительного подъема температуры до высоких цифр, сменяющегося субфебрильным периодом, хотя у части пациентов лихорадочная стадия может длиться неделю. Нередки случаи постепенного начала, что значительно затрудняет диагностику. У больных отмечается покраснение кожных покровов лица и склер, основные жалобы сводятся к болевому синдрому – миалгиям, артралгиям, головной боли. Больные плохо спят, отмечают ознобы, потливость, значительную слабость. Обращает на себя внимание бледность кожи при гиперемии лица.

Лихорадка Ку в периоде разгара может сопровождаться снижением температуры, за которым следует вторая волна гипертермии, длящаяся еще неделю, в это же время начинают развиваться признаки поражения легочной паренхимы с переходом в пневмонию. Инфильтраты в легочной ткани – следствие разрушения мононуклеарных клеток с выходом множества коксиелл в межклеточные пространства с их внедрением в новые фагоцитарные и ретикулярные структуры. Рентгенологически это будет проявляться усилением бронхиального и легочного рисунка, мелкими затемнениями конической формы, больше в нижних долях и в области корней, возможно слияние в более обширные очаги.

Лихорадка Ку приводит к увеличению лимфоузлов бронхиальной зоны, из-за чего корни легких могут казаться деформированными. Поначалу у пациента возникает сухой кашель, приобретающий в дальнейшем влажный характер с примесью гнойного компонента. Присоединяется одышка, а при вовлечении в процесс плевры – боль в грудной клетке. Легочная симптоматика носит торпидное течение, симптоматика и рентгенологические отклонения проходят весьма медленно.

Токсические проявления, которыми сопровождается лихорадка Ку, обусловлены гибелью части коксиелл с высвобождением белковых структур оболочки (видовой антиген) и микрокапсул (групповой антиген). В симптоматике это проявляется резким снижением аппетита, тошнотой, возможна рвота и вздутие живота. Характерен вид языка – он отечен, обложен налетом грязно-серого цвета, но не изменен на кончике и по краям.

Поражение ретикулогистиоцитарной ткани приводит к увеличению богатых этими тканями органов – печени, селезенки, при этом пациент ощущает тяжесть в верхнем этаже брюшной полости.

Лихорадка Ку может длиться от нескольких дней до месяца (при остром течении), выздоровление медленное, признаки инфекции исчезают постепенно, из-за чего возможно развитие астении.

При подостром течении лихорадка Ку длится несколько месяцев, хронические формы могут затягиваться свыше года. Болезнь проявляется субфебрильной температурой и умеренными инфильтративными изменениями в легочной ткани.

Проявляется лихорадка Ку столь разнообразно, что может походить на грипп, бруцеллез, туберкулез, сепсис, поэтому без определенного эпидемического анамнеза и учета профессиональных рисков заражения риккетсиями диагностика крайне сложна.

Диагностика лихорадки Ку

Вариабельность течения и полиморфизм симптоматики, которыми отличается лихорадка Ку, затрудняют процедуру диагностики, сложностей добавляет полное отсутствие изменений во входных воротах у большинства пациентов.

Обычно инфицированного человека не настораживают первые симптомы, поскольку лихорадка Ку начинается с проявлений, напоминающих простуду, поэтому поводом для обращения в медицинское учреждение становятся легочные изменения, свидетельствующие о развитии пневмонии. При обследовании следует сопоставлять жалобы пациента и объективные данные с рентгенологическими показателями – обнаруживается несоответствие скудности симптоматики с выраженностью изменений в легких на снимках. У пациента может еще не быть кашля, болевого синдрома, не выслушиваются хрипы при аускультации, а рентгенологическая картина напоминает снимок при инфильтративном туберкулезе, когда процесс затрагивает значительную часть обоих легких, больной нуждается в консультации фтизиатра. Лихорадка Ку требует дифференциальной диагностики также с паратифами, бруцеллезом, безжелтушной формой лептоспироза, сепсисом.

В пользу лихорадки Ку будут свидетельствовать лабораторные показатели: при наличии воспалительных инфильтратов в легких у пациента нет лейкоцитоза, наоборот, часто наблюдается лейкопения (нейтропения), наряду с этим отмечается лимфоцитоз, свидетельствующий о нарастании иммунной напряженности. Незначительные сдвиги СОЭ также помогут понять, что легочный процесс – это не обычная бактериальная пневмония, а скорее пролиферативный процесс, приводящий к очаговым изменениям в паренхиме легких без существенного воспалительного процесса.

Лихорадка Ку достоверно диагностируется при помощи серологических реакций, предпочтение отдается реакции связывания комплемента (исследуются парные сыворотки), но достаточные титры нарастают только под конец второй недели болезни, а то и позже, что несколько снижает практическую ценность данного вида диагностики.

Лечение лихорадки Ку

Поскольку существует этиотропная терапия, губительно воздействующая на риккетсий, то лечение начинают именно с нее. Лихорадка Ку, протекающая в легких и среднетяжелых формах, лечится Тетрациклином, Доксациллином, Левомицетином, при более тяжелом варианте болезни Тетрациклин комбинируют с Левомицетином. Довольно длительный курс (8-10 дней) прерывать нельзя, это чревато развитием рецидивов.

Лихорадка Ку характеризуется поражением ретикулогистиоцитарных тканей, поэтому изменения в легочной ткани проходят медленно, инфильтративные тени на рентгенологических снимках могут выявляться даже спустя месяцы, что не является признаком перехода в хроническую форму, не требует пролонгированного антибактериального лечения сверх основного курса.

Токсическое воздействие видового и группового антигенов требует дезинтоксикационного лечения, включающего поддержание гемодинамики, водно-электролитного баланса, улучшение микроциркуляции, связывания и удаления токсинов из организма. Если лихорадка Ку протекает со значительной интоксикацией, то прибегают к инфузионному введению Неокомпенсана, Гемодеза, Желатиноля. Эти препараты эффективно адсорбируют продукты жизнедеятельности коксиелл и быстро стабилизируют состояние пациента. Эффективно применение нестероидных противовоспалительных средств Ортофена, Бутадиона, Диклофенака, Индометацина, их назначают как при инфильтративных изменениях в легких, так и при увеличении лимфатических узлов, селезенки, печени. Сенсибилизация, которой лихорадка Ку проявляется у всех пациентов уже при легком течении инфекции, снижается противоаллергическими препаратами, в тяжелых случаях прибегают к глюкокортикоидам (Преднизолон, Дексаметазон).

Лихорадка Ку характеризуется такой пестрой симптоматикой, что единой схемы терапии не существует, в каждом случае приходится применять те виды лечения, которые соответствуют проявлениям у конкретного пациента. Такое многообразие симптомов связано со способностью возбудителя внедряться в организм хозяина через множество ворот (практически через любые покровные ткани, как наружные, так и внутренние). Аэрогенное заражение всегда будет протекать с инфильтративными изменениями в легочной паренхиме и бронхиальном дереве, тогда как при алиментарном инфицировании (к примеру, зараженным молоком) пневмонии развиваются редко, преобладать будет гепатоспленомегалия и кишечные расстройства (метеоризм, разлитые боли, но без диареи).

Считается, что лихорадка Ку протекает бессимптомно у 10-15% инфицированных лиц, в подтверждение этому приводятся данные о выявлении специфических антител к риккетсиям Беркета у людей, никогда не болевших этой инфекцией.

Лихорадка Ку в целом протекает доброкачественно и заканчивается излечением, оставляя устойчивый иммунитет, но могут развиваться осложнения, требующие не только патогенетического лечения, но и более длительной реабилитации. Чаще других развиваются эндокардиты, гепатиты, артриты, реже – миокардиты, энцефалопатии.

Профилактика лихорадки Ку

Лихорадка Ку из-за множества переносчиков инфекции, разнообразия резервуарных организмов, путей инфицирования весьма сложна в плане профилактики. Очаги инфекции условно делят на антропургические (домашние) и природные, поэтому мероприятия должны быть комплексными.

Борьба с резервуарными хозяевами включает противоклещевую обработку угодий для выпаса скота, что хотя бы отчасти снижает занос возбудителя на животноводческие территории. Периодически следует проводить инсектицидную обработку загонов, стойл, самих животных.

Если у ряда животных выявлена лихорадка Ку, то молоко с таких ферм допустимо употреблять только после кипячения, а употребление мяса вынужденно забитого скота запрещается. Особое внимание нужно уделять окотам, отелам инфицированных животных, поскольку амниотическая (околоплодная) жидкость крайне опасна в плане инфицирования. Ветеринарная служба должна проявлять максимальную осторожность при проведении таких мероприятий, выполнять их в отдельных помещениях с обязательным уничтожением последов, погибших плодов, а также дезинфекционной обработкой по окончании процедуры. Ухаживать за животными, у которых диагностирована лихорадка Ку, могут только те люди, которые в прошлом перенесли эту инфекцию, или же вакцинированные.

Если у человека диагностирована лихорадка Ку, то его госпитализируют, а в очаге производят ряд дезинфекционных мероприятий, включающих текущую обработку хлорсодержащими средствами и заключительную дезинфекцию. Членам семьи или рабочего коллектива (при нахождении в очаге) рекомендуют экстренную профилактическую антибактериальную терапию, препараты выбора – Доксоциллин и Рифампицин.

Лихорадка Ку может быть предупреждена с помощью вакцинации, которую проводят лицам не моложе 14 лет. Прививки делают тем работникам, которые в силу профессиональных обязанностей контактируют с сырьем и продукцией животноводческих ферм, при условии, что на территории этих хозяйств регистрировалась лихорадка Ку. Также подлежат вакцинации люди, занятые на заготовке и обработке продукции сельского хозяйства в энзоотичных районах. Обязательно проводится специфическая профилактика сотрудникам лабораторий, работающим с живыми культурами риккетсий Бернета, также прививка рекомендуется лицам, проводящим мероприятия в очаге, где регистрировалась лихорадка Ку.

Вакцина против лихорадки Ку – это таблетированный лиофизилат, из которого готовят раствор для прививки. К флакону с одной таблеткой добавляют содержимое входящей в комплект ампулы изотонического раствора, тщательно осматривают на предмет полного растворения. Далее 0,05 мл (две капли) раствора наносятся иголкой шприца или пипеткой на наружную поверхность средней трети плеча пациента, через них скарификатором выполняются три насечки (рекомендуется выполнять две продольных и одну косую, как бы перечеркивающую их) длиной до сантиметра, при этом между насечками должно быть расстояние около трех миллиметров. Глубина скарификации должна быть такой, чтобы на коже проступили мелкие капельки крови. Вакцина против лихорадки Ку тщательно втирается в эти мелкие кожные царапины тупой поверхностью скарификатора, после чего нужно дождаться высыхания зоны прививки. Никакой иной обработки этого участка кожи не требуется.

После вакцинации (примерно на третьи сутки) развивается незначительное недомогание и подъем температуры до субфебрильных цифр, также возникают и около трех суток держатся покраснение, припухлость скарифицированных насечек.

Вакцина против лихорадки Ку не должна применяться ранее, чем через месяц после иных прививок, совмещение допустимо только с вакцинацией от бруцеллеза.

Лихорадка Ку – какой врач поможет? При наличии или подозрении на лихорадку Ку следует незамедлительно обратиться за консультацией к такому врачу как инфекционист.