Лихорадка Денге

лихорадка денге фотоЛихорадка Денге – это зоонозная патология инфекционного профиля, отличающаяся острым течением клинической картины, заключающимся в появлении выраженной лихорадки, интоксикационного синдрома, прогрессирующей миалгии и артралгии, а также специфической экзантемы, лимфаденопатии с сопутствующей лейкопенией. У части пациентов наблюдается геморрагическая лихорадка Денге.

Первые упоминания о лихорадке Денге датируются 1954 годом, когда специалистами Филиппин и стран Юго-Восточной Азии был установлен данный диагноз, причем на тот момент уже достоверно был установлен ее вирусный генез.

Ввиду того, что диагностика лихорадки Денге несколько затруднительна без применения специфических вирусологических анализов, реальная ситуация по инфицированности населения не отображена в полной мере статистически. Последние статистические анализы свидетельствуют о ежегодном увеличении инфицированности населения возбудителем лихорадки Денге, которое в настоящий момент находится на отметке 390 миллионов человек, причем только лишь четверть имеет клинические проявления заболевания.

В настоящее время проблема инфицированности населения не в полной мере оценивается специалистами инфекционного профиля, что и объясняет увеличение уровня заболеваемости среди лиц различных возрастных категорий. Последствия лихорадки Денге заключаются в создании гиперэндемичности разнообразных серотипов вируса-возбудителя лихорадки Денге.

Еще в 1970 году спорадические случаи лихорадки Денге, а также эпидемии данного заболевания, регистрировались только в 9 мировых странах, а в настоящий момент лихорадка Денге у детей и взрослых имеет повсеместное распространение с преимущественной концентрацией в южноафриканских и азиатских регионах.

Геморрагическая лихорадка Денге в Европе была зарегистрирована впервые в 2010 году во Франции. Ввиду того, что уровень летальности при данной патологии достигает 2,5% всех случаев заболевания, лихорадка Денге у детей должна лечиться исключительно в условиях инфекционного стационара.

Причины и вирус возбудитель лихорадки Денге

Провокатором развития лихорадки Денге является специфический вирус-возбудитель из семейства Togaviridae, относящийся к роду Flavivirus. Данный возбудитель относится к РНК-содержащим вирионам, имеющим двухслойную оболочку, состоящую из фосфолипида и холестеролов, а метрические параметры вириона не превышают 45 нм в диаметре.

Полная инактивация вируса наблюдается при воздействии протеолитических ферментов, ультрафиолетового облучения, а также повышенной температуры более 60ᵒС. В зависимости от антигенного состава, возбудитель лихорадки Денге разделяется на четыре типа. По антигенному составу вирус лихорадки Денге сходен с возбудителями желтой лихорадки, а также западно-нильского энцефалита. Активное размножение вируса лихорадки Денге происходит на культурах тканей хомяков, в то время как сохранение вируса в сыворотке крови больного наблюдается в течение двух месяцев.

В последнее десятилетие отмечается значительное возрастание уровня заболеваемости лихорадкой Денге в различных мировых странах. Самая тяжелая эпидемия лихорадки Денге наблюдалась на территории Кубы в 1981 году, при которой отмечалось развитие крайне тяжелых клинических форм, а соответственно и экстремально высокий показатель летальности.

В качестве источника распространения инфекции при лихорадке Денге выступают лица, страдающие активной клинической формой заболевания, а также обезьяны и летучие мыши. Ввиду того, что геморрагическая лихорадка Денге относится к инфекционной патологии с трансмиссивной передачей возбудителей, в качестве переносчиков инфекции выступают комары Aedes aegypti и A. Albopictus, которые становится заразным лишь спустя 12 суток после укуса больного человека. Продолжительность заразного периода у комара в среднем составляет три месяца. Для созревания вируса в теле комара необходимым является поддержание температурного режима на уровне не ниже 22°С, что объясняет преимущественное распространение заболевания в странах с тропическим и субтропическим климатом. Негативные последствия лихорадки Денге преимущественно имеют место у детской возрастной категории, а также среди лиц, прибывших в эндемичный район впервые.

Уровень естественной восприимчивости людей различной возрастной категории к возбудителям лихорадки Денге крайне высок, однако наибольший процент инфицированности наблюдается среди детей. Продолжительность постинфекционного типоспецифичного иммунитета при лихорадке Денге составляет лишь несколько лет, что объясняет возможность повторного заражения и развития клинической картины заболевания при попадании в организм вируса другого типа.

Проникновение вируса-возбудителя лихорадки Денге в организм человека происходит через кожные покровы в момент укуса инфицированным комаром. В месте укуса спустя пять суток отмечается развитие локальной местной воспалительной реакции, обусловленной размножением и накоплением вирусов. Попадание вируса в общий кровоток происходит в последние часы инкубационного периода, и средняя продолжительность вирусемии составляет пять суток.

В зависимости от этиопатогенеза развития лихорадки Денге, отмечается формирование клинической картины в классическом и геморрагическом варианте, причем развитие той или иной формы заболевания не зависит от типоспецифичности вируса. Развитие Филиппинской геморрагической лихорадки Денге происходит при попадании в организм человека вирусов второго, третьего и четвертого типа.

В патогенетических механизмах развития геморрагической лихорадки Денге основным звеном является развитие иммунологических факторов. Так, максимальный рост и размножение вируса-возбудителя лихорадки Денге второго серотипа наблюдается в мононуклеарных фагоцитарных клетках в препарате крови иммунизированного донора. При формировании комплекса вирион-антитело наблюдается их дальнейшее внедрение в мононуклеарные моноциты посредством Fc-рецепторов, где происходит активная репликация вирусов и развитие вторичных иммунных реакций по типу активации комплемента, а также системы кинина, которые провоцируют развитие мощного тромбогеморрагического симптомокомплекса.

Из вышеперечисленных фактов можно сделать вывод, что геморрагический патогенетический вариант лихорадки Денге развивается при повторном инфицировании местных жителей, проживающих в эндемичных районах, а также при первичном заражении детей новорожденного возраста, которые получают антитела фетоплацентарно. В ситуации, когда повторное попадание вируса-возбудителя в организм человека происходит до трех месяцев после заболевания, следует подразумевать реинфекцию, а если проходит более длительный период времени, следует устанавливать диагноз повторного заражения вирусом лихорадки Денге. В ситуации, когда возбудитель лихорадки попадает в организм человека впервые, развиваются патогенетические механизмы классической формы лихорадки Денге, такой же вариант течения заболевания наблюдается и у вновь пребывающих в эндемический очаг лиц.

Развитие геморрагического патогенетического варианта лихорадки Денге наблюдается только у лиц, проживающих в эндемически неблагополучных по данному заболеванию районах. Патогенез развития геморрагической лихорадки Денге заключается в преимущественном поражении сосудов мелкого калибра, стенки которых отекают и инфильтрируются мононуклеарами. В результате повышения проницаемости сосудистой стенки отмечается нарушение объема плазмы и гипоксия тканей с сопутствующим метаболическим ацидозом. Геморрагические явления развиваются при массивном поражении сосудистого русла и нарушении агрегатных свойств крови. Тяжелый геморрагический синдром при лихорадке Денге проявляется в виде множественных очагов кровоизлияния в эндокарде и перикарде, висцеральной плевре, головном мозге, брюшине, слизистых оболочках внутренних органов.

Токсическое влияние вируса Денге не настолько выражено, в сравнении с геморрагическим, однако, в тяжелых ситуациях у пациента развиваются прогрессирующие дегенеративные изменения в печеночной и почечной паренхиме, а также в миокарде. Длительность активных иммунных реакций после перенесенной лихорадки Денге составляет около двух лет, и вместе с тем, при заражении человека другим типом вируса становится возможным повторное развитие активной клинической картины заболевания.

Симптомы и признаки лихорадки Денге

Продолжительность инкубационного периода при лихорадке Денге в среднем составляет пять суток, однако, у части пациентов, период инкубации может достигать и 15 суток. Дебют клинических проявлений лихорадки Денге, как правило, острый, хотя в некоторых ситуациях отмечается наличие короткого продромального периода, проявляющегося разбитостью, умеренно-выраженной головной болью.

Первыми клиническими проявлениями лихорадки Денге является появление потрясающего озноба, выраженного болевого синдрома в грудном и поясничном отделе позвоночника, неспецифической артралгии. Наиболее патогномоничным симптомом при данном заболевании является лихорадка гектического типа, при которой температурная реакция тела достигает 40°С. В качестве сопутствующих клинических симптомов также стоит отметить появление резкой адинамии, анорексии, тошноты, головокружения, бессонницы. Визуальными объективными признаками лихорадки Денге в начальной стадии клинической картины является наличие гиперемии и пастозности кожных покровов лица, инъецированности сосудов склер и гиперемии зева.

В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений, лихорадку Денге принято разделять на классический и геморрагический вариант.

В отношении прогноза для больного более благоприятными вариантом является классическая лихорадка Денге, хотя и при данном варианте существует риск развития летального исхода, обусловленного острой дыхательной недостаточностью. Характерными клиническими признаками классической лихорадке Денге является изменение пульса, который сначала становится учащенным, а спустя трое суток отмечается развитие брадикардии до 40 уд/мин.

Лабораторными неспецифическими критериями лихорадки Денге является развитие значительной лейкопении, относительного лимфо- и моноцитоза, тромбоцитопении. У части пациентов отмечается развитие распространенной лимфаденопатии, артралгии, миалгии и прогрессирующей мышечной ригидности, которая затрудняет двигательную активность больного. Продолжительность лихорадочного периода в среднем составляет трое суток, после чего отмечается критическое снижение пиретической реакции продолжительностью от одного до трех суток. Таким образом, периоды подъема и снижения температурной реакции составляют не более трех суток, а общая продолжительность лихорадочного периода составляет до двух недель.

Еще одним патогномоничным клиническим симптомом лихорадки Денге является полиморфная экзантема, появление которой отмечается в момент «первой волны лихорадки», а у части пациентов в апирексическом периоде после второй лихорадочной волны. Не во всех ситуациях классическая лихорадка Денге протекает с появлением сыпи. В большинстве ситуаций лихорадка сопровождается появлением мелкопапулезной кореподобной сыпи, однако одинаково часто отмечается развитие петехиальных, скарлатиноподобных и уртикарных элементов сыпи.

Экзантема при лихорадке Денге, как правило, обильная и зудящая, а появление ее сначала наблюдается на туловище с дальнейшим распространением на кожные покровы конечностей, а после ее регресса отмечается формирование шелушащихся участков. Продолжительность экзантемного периода составляет в среднем семь суток, а геморрагические компоненты сыпи практически не наблюдаются. Реконвалесцентный период при классической лихорадке Денге сопровождается развитием выраженного астенического синдрома продолжительностью до 8 недель, проявляющейся слабостью, понижением аппетита, бессонницей, мышечными и суставными болями.

Принципиальным отличием геморрагической лихорадки Денге является выраженная тяжесть клинических проявлений, острый дебют заболевания. К начальным клиническим проявлениям заболевания относится молниеносное нарастание пиретической реакции, кашель, анорексия, тошнота и рвота, абдоминальный болевой синдром продолжительностью до четырех суток. Для данного клинического варианта лихорадки Денге не характерно появление миалгии и артралгии. Объективными признаками заболевания является появление гиперемии слизистых оболочек миндалин, увеличение лимфатических узлов и печени.

В практической деятельности инфекционисты применяют классификацию лихорадки Денге по степени тяжести, в основу которых положена оценка выраженности клинических проявлений.

• При первой степени тяжести лихорадка Денге проявляется интермиттирующей лихорадкой, общеинтоксикационными симптомами, кровоизлияниями в проекции локтевого сгиба при проведении “пробы жгута”, а также тромбоцитопенией в гемограмме.

• Для второй степени лихорадки Денге помимо вышеперечисленных симптомов характерно появление спонтанных кровотечений (внутрикожных, желудочно-кишечных), а также лабораторных показателей в виде выраженной гемоконцентрации и тромбоцитопении.

• Свидетельством третьей степени выраженности клинических проявлений является появление циркуляторной недостаточности, возбуждения.

• Больные с четвертой степенью лихорадки Денге находятся в стадии глубокого шока, при котором отмечается резкое падение артериального давления.

Клиническими критериями тяжелого течения лихорадки Денге является появление выраженного беспокойства пациента, похолодание и повышение влажности кожных покровов конечностей. Кожные покровы лица бледные, отмечается акроцианоз. Критериями шока является резкое снижение цифр артериального давления, уменьшение пульсового давления, появление тахикардии, цианоза конечностей и патологических рефлексов. Смертельный исход развивается, как правило, на пятые сутки заболевания. К неблагоприятным признакам лихорадки Денге относится кровавая рвота, диффузный цианоз и повышенная судорожная готовность. Для геморрагической лихорадки Денге не характерно рецидивирующее течение, уровень летальности составляет около 5%.

При осложненном течении лихорадки Денге создаются благоприятные условия для развития энцефалита, менингита, психоза, полиневрита, пневмонии, паротита и отита.

Диагностика лихорадки Денге

В установлении правильного диагноза «лихорадка Денге» первоочередным звеном является оценка эпидемиологических предпосылок в виде пребывания в эндемичной зоне, учете уровня заболеваемости.

Диагностическими клиническими критериями лихорадки Денге, согласно разработок специалистов всемирной организации здравоохранения, является острая интермиттирующая лихорадка, геморрагические явления в виде петехии, пурпуры, экхимоза, носового кровотечения, кровотечений из десен, кровавой рвоты и мелены, гепатомегалии и неспецифических лабораторных показателей в виде тромбоцитопении, гемоконцентрации и повышения гематокрита более чем на 20%.

Специфическая лабораторная диагностика лихорадки Денге заключается в применении вирусологического анализа в течение первых трех суток заболевания, а также оценки нарастания титра антител при реакции связывания комплемента, реакции торможения гемагглютинации, реакции нейтрализации.

Имеющиеся у пациента клинические и неспецифические лабораторные признаки заболевания следует дифференцировать от таковых при малярии, желтой лихорадке, инфекционно-токсическом шоке, сепсисе, менингококцемии.

Атипичное течение лихорадки Денге проявляется отсутствием выраженного болевого синдрома, экзантемы и лимфаденопатии. К наиболее эффективным методам лабораторной диагностики геморрагической и классической лихорадки Денге относится ПЦР-диагностика, подразумевающая обнаружение в организме человека фрагментов ДНК возбудителя. Несмотря на достаточно высокую информативность, ПЦР-анализ применяется крайне редко, так как для его выполнения необходимо специфическое дорогостоящее оборудование, которое имеется только в специализированных вирусологических лабораториях.

Лечение лихорадки Денге

Специфическая медикаментозная терапия лихорадки Денге до сих пор не разработана, а использование тех или иных методов лечения основано лишь на оценке особенностей патогенеза развития заболевания. Так, основополагающим звеном в лечении геморрагической лихорадки Денге, протекающей в тяжелой форме с развитием шока, является назначение кортикостероидов (Преднизолон в дозе 60 мг) и антибактериальных препаратов (Медаксон по 1 млн внутримышечно дважды в сутки). С целью купирования шокового синдрома обязательным является восстановление водного баланса организма, что достигается внутривенно-капельным введением средств, действие которых основано на увеличении объема плазмы.

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при классическом варианте лихорадки Денге и крайне неблагополучный при геморрагической ее форме, для которой уровень летальности составляет до 50%.

Все лица, у которых диагностирована или подозревается геморрагическая лихорадка Денге, подлежат незамедлительной госпитализации с соблюдением абсолютного покоя в отношении пациента. Уже на стадии транспортировки больного в инфекционный стационар в карете скорой помощи необходимо обеспечить пациенту внутривенную инфузию кристаллойдных растворов, переливание кровезаменителей, внутримышечное введение глюкокортикостероидов, проведение кислородной терапии, а также использование антикоагулянтных препаратов. Положительные реакции отмечаются при длительном применении препаратов стимуляторов интерферона (Лаферобион в дозе 1 млн ЕД дважды в сутки в форме ректальных свечей или интраназальных капель).

Лица, страдающие лихорадкой Денге госпитализируются в отдельные боксы с обязательным соблюдением карантинных мероприятий. Симптоматическое медикаментозное лечение имеет место при классической лихорадке Денге и подразумевает использование жаропонижающих средств в виде Парацетамола по 1 таблетке каждые 6 часов, антигистаминных лекарственных средства с целью купирования кожного зуда (Цетрин по 1 таблетке 1 раз в сутки), поливитаминных комплексов (Супрадин по 1 капсуле 1 раз в сутки), дезинтокискационных препаратов типа сорбентов (Сорбекс по 1 капсуле дважды в сутки).

Выраженный болевой синдром купируется назначением анальгетиков (Дексалгин по 2 мл внутримышечно). В ситуации, когда симптоматическое лечение лихорадки Денге не приносит выраженного фармакологического эффекта, необходимым является назначение внутривенного введения плазмы в расчетном объеме 20 мл/кг в 1 час. Гемотрансфузия цельной крови при лихорадке Денге не применяется.

Профилактика лихорадки Денге

Единственным эффективным профилактическим мероприятием является прививка от лихорадки Денге, однако возможности всемирной организации здравоохранения ограничены в приобретении такого количества лицензированных вакцин.

Вакцина против лихорадки Денге защищает организм от развития заболевания вызванного одним из типов вируса, в то время как тетравалентная вакцина против лихорадки Денге до сих пор находится на стадии разработки.

Прививка от лихорадки Денге в первую очередь должна применяться на лабораторных животных с последующей оценкой иммунных реакций, и лишь при имеющейся доказательной базе данная вакцина допускается к применению в отношению людей. В настоящий момент проводится два крупномасштабных рандомизированных исследования, посвященного оценке эффективности двух тетравалентных вакцин.

Ввиду отсутствия возможности проведения крупномасштабной иммунизации населения, единственным доступным методом профилактики распространения лихорадки Денге является борьба с переносчиками инфекции, к которым относятся комары.

Ввиду того, что размножение комаров происходит в глиняных сосудах, металлических бочках и бетонных цистернах, которые используются для хранения продуктов питания и воды, первоочередным профилактическим мероприятием является своевременное выявление и устранение данных очагов распространения инфекции.

Борьбу с комарами можно проводить рационализируя использование факторов окружающей среды, а также методом применения химических средств. Так, первоначальным профилактическим звеном является своевременная утилизация отходов, а также обеспечение населения герметичными емкостями, предназначенными для хранения воды. Данные методы позволяют предотвращать доступ самок комаров, откладывающих яйца. Кроме того, допускается использование различного рода химических инсектицидов, эффективность которых значительно повышается при повторном использовании. Инсектициды следует применять аэрозольным методом, для чего используются специальные аэрационные установки на грузовых машинах и самолетах. Подбор подходящего химического инсектицида для проведения профилактики распространения возбудителя лихорадки Денге, основывается на данных регулярного мониторинга чувствительности комаров к действующему веществу. Кроме того, задачей всемирной организации здравоохранения в отношении осуществления профилактики лихорадки Денге, является проведения активного мониторинга и эпиднадзора за популяциями переносчиков, характерных для конкретной эндемичной зоны.

Лихорадка Денге – какой врач поможет? При наличии или подозрении на развитие лихорадки Денге следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как инфекционист, терапевт.