Легочное сердце

легочное сердце фотоЛегочное сердце – это дилатация или увеличение в объёмах желудочка, расположенного в правой части сердца, которые возникли как следствие гипертензии легочной артерии. Это всё обусловлено патологиями, которые поражают структуру и работу лёгких, не связанные с аномалиями левой части сердца или врождёнными сердечными пороками.

Легочное сердце может формироваться, имея при этом патологические изменения в самом лёгком, нарушения механизмов работы не легочного дыхания, которые обеспечивают процессы вентиляции лёгкого, а также различные сосудистые поражения в лёгком.

Это заболевание, начиная с 1964 года, классифицируется на острое сердце, подострое и хроническое.

Для острого легочного сердца характерно развитие в результате резкого повышения АД в лёгком и формирование недостаточности правого желудочка, которые могут быть обусловлены тромбоэмболией крупных сосудов легочной артерии или главного ствола.

Для подострого течения заболевания характерна рецидивирующая тромбоэмболия мелких сосудов легочной артерии.

Основным признаком легочного сердца является появление нарастающей одышки и недостаточной работы правого желудочка в самые сжатые сроки. Кроме того, существует ряд других причин в развитии подострого течения, такие как заболевания нервно-мышечной этиологии, а также туберкулёз лёгкого в милиарной форме и тяжёлая степень бронхиальной астмы. Очень часто легочное сердце развивается как следствие онкологии лёгких, ЖКТ, молочной железы, а также сдавливания сосудов распространяющейся опухолью и последующим формированием тромбоза.

В 80% хроническая форма легочного сердца возникает как следствие бронхо-легочных изменений в целом, и характеризуется медленно повышающейся гипертензией в легочной артерии в течение длительного периода.

Легочное сердце причины

В развитие данного заболевания бронхолегочной формы первостепенную роль играют различные поражения дыхательной системы. Среди них выделяют хроническую обструкцию в результате бронхита, бронхиальную астму, туберкулёз, бронхиолит, эмфизему, диффузный пневмосклероз, поликистоз, бронхоэктазы и др. Около 80% заболеваний бронхов, а также лёгких могут спровоцировать данную форму сердечной патологии.

Причинами развития торакодиафрагмальной сердечной аномалии считаются различные поражения диафрагмы и грудной клетки, которые нарушают процессы гемодинамики и вентиляции в лёгких. Среди них отмечаются заболевания, которые подвергают грудную клетку деформациям (болезнь Бехтерева, кифосколиоз и многие другие), нервно-мышечные патологические заболевания, аномалии плевры, а также диафрагмы (пневмосклероз, диафрагмальный парез, торакопастика, синдром Пиквича на фоне ожирения и др.).

Легочное сердце васкулярного типа образуется в результате поражения сосудов лёгких в первый раз. Среди них можно выделить такие заболевания, как легочная гипертензия, васкулиты, ТЭЛА, аневризма аорты, атеросклероз и опухоли средостения.

Среди основных причин, влияющих на развитие легочного сердца в острой форме, выделяют массивную ТЭЛА, тяжёлую степень протекания бронхиальной астмы, пневмоторакс клапанов, острую пневмонию. На образование легочного сердца сильно влияют повторные тромбоэмболии, раковый лимфангоит лёгких, миастения, ботулизм и полиомиелит.

Кроме того, легочная артериальная гипертензия первостепенно влияет на образование легочного сердца. Вначале заболевания она рефлекторно увеличивает сердечный выброс, отвечая на усиленное дыхание и гипоксию тканей, которая развивается вследствие плохой функции дыхательной системы.

Легочное сердце симптомы

Клинические проявления могут нарастать с разной скоростью, поэтому симптоматика легочного сердца складывается из острого течения заболевания, а также подострого течения и хронического.

Для легочного сердца с острым течением характерно очень стремительное развитие. Для подострого могут понадобиться недели или месяцы, а вот хроническое течение легочного сердца формируется медленно, при имеющейся такой патологии, как дыхательная недостаточность.

В формировании легочного сердца с хроническим его течением рассматривают некоторые стадии. К ним относятся: доклиническая стадия, для которой характерна транзиторная гипертензия и симптомы напряжения функции правого желудочка; компенсированная стадия, которая проявляется увеличением желудочка в правой части сердца и стабильной гипертензией без признаков нарушения кровообращения; декомпенсированная стадия характеризуется симптоматикой недостаточной работы правого желудочка.

Для хронического течения легочного сердца свойственны признаки компенсации: компенсированное сердце и декомпенсированное.

Вся клиническая симптоматика такого заболевания как легочное сердце базируется на явлении недостаточной функции сердца при наличии гипертензии в легочной артерии.

Острое легочное сердце образуется с появления спонтанной загрудинной боли и резкой нехватки воздуха в виде приступов одышки. Затем очень сильно снижается артериальное давление, что может стать причиной коллапса. У больных отмечается синюшность со стороны кожи, набухают шейные вены, и нарастает тахикардия. Кроме того, заметно прогрессирует в своём увеличении печень с характерными болями под рёбрами справа и нарастает психомоторное возбуждение. Также отмечаются эпигастральная и прекардиальная пульсации, расширяется сердце вправо, при аускультации прослушивается ритм галопа над мечевидным отростком, на электрокардиограмме видна перегрузка предсердия справа.

При очень обширной ТЭЛА за небольшой промежуток времени в несколько минут может развиться шок и отёк лёгких. Довольно часто присоединяется коронарная недостаточность острой формы, для которой характерно нарушение ритма сердца и появление болевого синдрома. В 35% случаев наблюдается летальный исход.

Симптоматика подострого течения легочного сердца может проявляться в виде внезапно появляющихся умеренных болей, затруднённого дыхания, учащённого биения сердца, обморока, появления крови при кашле и признаков плевропневмонии.

Компенсационная фаза легочного сердца наблюдается с симптомами основной патологии, при которой постепенно проявляется гиперфункция и в дальнейшем гипертрофия правой части сердца. Иногда у некоторых пациентов определяют пульсацию в верхнем отделе живота, которая образуется как следствие увеличения правого желудочка.

Для декомпенсационной стадии характерна симптоматика правожелудочковой недостаточности. В этом случае появляется затруднённое дыхание (одышка) после нагрузки физического характера, вдыхания холода и в лежачем положении. Затем появляются боли в сердце, цианоз, частый сердечный ритм, вены в области шеи начинают сильно набухать, но не изменяются при вдохе, гепатомегалия и отёки периферического характера, которые устойчивы к методам лечения.

Диагностическое обследование легочного сердца отмечается глухостью тонов в сердце. Артериальное давление может оставаться нормальным или снижаться. А также отмечается повышение давления при застойной форме недостаточной функции сердца.

Признаки легочного сердца становятся гораздо выраженными, когда обостряется пневмония лёгких.

В более поздний период заболевания отёки намного усиливаются, прогрессирует гепатомегалия, появляются симптомы неврологического характера, такие как сонливость, апатия, боли в области головы и головокружение, а также снижается суточное выделение мочи.

Острое легочное сердце

Это симптоматический комплекс, возникающий как следствие ТЭЛА, а также многих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

В последние десятилетия наблюдается сильный скачок вверх по увеличению такой патологии, как острое легочное сердце, которое связано с более частым развитием ТЭЛА. Высокий процент эмболии и тромбозов наблюдается среди пациентов, страдающих ИБС, гипертонической болезнью, атеросклерозом, сердечными пороками ревматической этиологии и флеботромбозами.

К одним из основополагающих причин острого течения легочного сердца можно отнести клапанный пневмоторакс; массивную ТЭЛА (тромбоэмболию легочной артерии); приступ затяжного характера на фоне бронхиальной астмы и острую форму пневмонии.

При рецидивирующих тромбоэмболиях, лимфангоите злокачественной этиологии, ботулизме, миастении может сформироваться острое легочное сердце, характеризующееся подострым течением заболевания. Существует множество факторов, способствующих формированию ТЭЛА. К ним можно отнести легочную гипертензию, нарушения микроциркуляции в малом кругу, васкулиты и атеросклероз, гиподинамию, хирургические операции на венах конечностей и таза.

Патогенез образования острого легочного сердца включает рефлексы, формирующие диффузное сужение капилляров в лёгких и бронхолегочные анастомозы, развивают бронхоспазм, провоцируют снижение давления в большом кругу. Все эти механизмы патофизиологического характера, как правило, повышают давление малого круга и увеличивают перенапряжение правой части сердца. Одновременно возникает проницаемость капилляров в лёгких, выход жидкости в ткань с дальнейшим образованием отёка лёгких.

Симптомы острого легочного сердца развиваются стремительно в сопровождении явлений сердечной декомпенсации. Немного медленнее развивается заболевание с подострым течением синдрома.

Как правило, симптоматический комплекс острого течения легочного сердца возникает совершенно внезапно при абсолютном благополучии, а иногда при обострении хронического тромбофлебита. При этом появляется в резкой форме одышка, затем приобретают синюшность кожные покровы, начинает болеть за грудиной и больной в этот момент становится сильно возбуждённым. А вот ТЭЛА основного ствола за небольшой период, около получаса, может стать причиной шока и летального исхода.

Для подострого легочного сердца характерна нарастающая одышка с последующим цианозом, шоком и отёком лёгкого.

Во время прослушивания можно обнаружить много хрипов влажной этиологии, а также сухих и рассеянных. Пульсация выявляется между вторым или третьим ребром слева. Кроме того, набухают вены на шее, прогрессирующе увеличивается печень, которая очень болезненна при пальпации.

Иногда при легочном сердце развивается коронарная недостаточность в острой форме, для которой характерен болевой синдром, нарушение ритма сердца и на электрокардиограмме определяются признаки ишемии миокарда, как правило, у пациентов с диагнозом ИБС. При этом возникает шок, сдавливаются тебезиевые вены в результате увеличения желудочка в правой части сердца.

В последствие острое течение легочного сердца обусловлено образованием инфаркта лёгкого и частью перифокального воспаления лёгкого. При этом возобновляются или усиливаются грудные боли, как правило, во время дыхания, продолжает присутствовать одышка и цианоз, но уже в меньшей степени. После этого развивается сухой кашель, иногда даже с отделением мокроты. Кроме того, у большинства больных наблюдается кровохарканье с повышением температуры, которая не поддаётся лечению антибиотиками.

Во время осмотра пациентов с такой формой заболевания отмечается стойкое учащение сердцебиения, очень слабое дыхание с влажными хрипами поражённой части лёгкого, а также сухие рассеянные хрипы. Очень часто не соответствует тяжесть течения заболевания с незначительными физикальными поражениями лёгких.

Лабораторная диагностика обнаруживает лейкоцитоз непостоянного характера, очень длительно увеличены показатели СОЭ, изменяется ряд биохимических анализов (повышаются фибриноген, глобулины, реактивный белок, сиаловые кислоты и др.), повышается активность изоэнзима ЛДГ3. Изучая систему свёртываемости крови, отмечается гиперкоагуляция и угнетение фибринолиза, а в дальнейшем развивается гипокоагуляция в связи с активацией процессов противосвёртывания.

На рентгене выявляют увеличенную тень корня лёгкого только с одной стороны, а также повышенную прозрачность стенок лёгкого. Также сразу определяют высокое расположение диафрагмы со стороны поражённого лёгкого, расширенные венозные сосуды и увеличенную правую часть сердца.

Острое легочное сердце диагностируют на основании клинической симптоматики, данных электрокардиограммы и рентгенологического обследования. Кроме того, необходимо брать во внимание тромбофлебит на нижних конечностях. Важное диагностическое место в определении ТЭЛА занимает легочная ангиография, которая позволяет определить место поражённого участка и распространённость патологии.

В момент развития шокового состояния и клинической смерти проводят интубацию, массаж сердца, применяют искусственную вентиляцию лёгких. После наступления положительной динамики срочно удаляют тромб из легочной артерии или вводят тромболитические препараты в эту артерию с помощью зонда.

Кроме того, болевой синдром купируется анальгетиками, препаратами нейролептанальгезии и наркотическими средствами; снижают давление в легочной артерии Эуфиллином, а при отсутствующей гипотонии назначают ганглиоблокаторы. Сердечная недостаточность и шок лечат симпатомиметиками, глюко-кортикоидами.

Для лечения тромбоэмболии проводят раннюю антико-агулянтную терапию, начиная с внутривенного введения Гепарина по 20000 ЕД, а в дальнейшем его вводят внутримышечно или подкожно, контролируя свёртываемость крови. Одновременно назначают Стрептокиназу, Фибринолизин и др.

Хроническое легочное сердце

Как правило, это увеличение желудочка сердца, находящегося с правой стороны в результате заболеваний, которые нарушают функционирование лёгких и их структуру. Исключение в этом случае могут составлять первичные поражения лёгких, например, постинфарктный кардиосклероз, а также пороки сердца.

Для хронического течения болезни характерно постепенное и медленное начало развития легочного сердца и гипертрофии ПЖ. Это говорит о компенсированной форме сердечной патологии. На момент формирования дисфункции систолы правого желудочка (ПЖ) в результате увеличения давления в артерии лёгкого формируется декомпенсированная форма хронического течения патологии.

К факторам риска хронического легочного сердца относятся те, которые будут соответствовать основной патологии больного, но стрессовая ситуация и физические напряжения могут стать причиной острого ухудшения состояния.

К первичной причине развития хронического течения легочного сердца можно отнести альвеолярную гипоксию, при которой преобладают признаки дыхательной недостаточности. Увеличение углекислого газа в крови или гиперкапния также провоцирует образование легочного сердца. Задержка данного газа в организме уменьшает вентиляционную работу лёгких и становится причиной легочной вазоконстрикции.

Хроническое легочное сердце классифицируется на такие основные формы, как торакодиафрагмальная, бронхолегочная и васкулярная.

Васкулярное хроническое течение может образоваться на фоне легочного васкулита, первично возникшей гипертензии, тромбоэмболии, которая имеет рецидивы и после оперативного вмешательства на лёгком. Диффузное поражение паренхимы лёгкого и бронхов способствуют возникновению бронхолегочной формы хронического течения легочного сердца. В первую очередь это может быть хронический обструктивный бронхит, а также тяжёлое течение бронхиальной астмы, бронхиолит, эмфизема лёгких, фиброз лёгких, диффузный пневмосклероз, гранулематоз, саркоидоз и пневмокониоз.

Для торакодиафрагмальной формы характерно её развитие на фоне значительных нарушений вентиляции в лёгких и кровотока в них после различных деформаций грудного отдела в виде кифосколиоза. Кроме того, если имеется патология плевры и диафрагмы, проявляющиеся массивным фибротораксом, болезнью Бехтерева, после торакопластики, а также при ночном апноэ.

Хроническое легочное сердце в своём развитии подразделяется на три стадии. Первая доклиническая стадия проявляется в виде транзиторной гипертензии лёгких, при которой напряжена функция правого желудочка, что удаётся определить только с помощью инструментального исследования. Для второй стадии характерна гипертрофия правого желудочка и стабильная легочная гипертензия без недостаточности кровообращения. Последняя третья стадия (декомпенсированная) легочного сердца проявляет себя с момента появления первой клинической симптоматики недостаточного функционирования правого желудочка.

Одним из характерных субъективных проявлений легочного сердца является одышка, которую в начале развития патологии иногда воспринимают за дыхательную недостаточность, свойственную хроническому воспалению лёгких. Также следует учитывать, что одышка не всегда появляется как следствие выраженной артериальной гипоксемии, давления в артерии лёгкого и гиперкапнии.

Иногда при хроническом легочном сердце появляется тахикардия, как проявление недостаточного дыхания.

Кроме того, отмечаются боли в сердце, возникшие вследствие относительной коронарной недостаточности, что обусловлено увеличением правого желудочка, недостаточным развитием капилляров, спазмом коронарной артерии в правой части сердца.

Также у больных с хроническим легочным сердцем наблюдается слабость с повышенной утомляемостью и тяжестью в ногах. Это всё развивается в результате нарушений прохождения крови через периферические органы и ткани, а также как следствие гипоксемии.

При декомпенсированном легочном сердце у больных появляются отёки на ногах. Вначале они появляются вечером с локализацией на лодыжках и стопах, а ближе к утру проходят. По мере прогрессирования легочного сердца отёки переходят на бёдра и голени и сохраняются в течение суток, становясь сильнее вечером.

Довольно часто больные жалуются на тяжесть в правом подреберье, что обусловлено увеличенной печенью и растянутой глиссоновой капсулой. Кроме того, надо учитывать, что такие абдоминальные нарушения могут быть связаны с атеросклерозом абдоминального характера. В очень тяжёлых случаях наблюдают увеличение живота за счёт развивающего асцита.

Иногда у пациентов с хроническим легочным сердцем отмечаются расстройства нервной системы в виде выраженной энцефалопатии. Такие больные сильно возбуждены, агрессивны, иногда у них возникает эйфория и психоз. А вот другая категория пациентов, наоборот, вялая, подавленная, у них отмечается сонливость днём и бессонница ночью, их мучают головные боли и головокружение. Для тяжёлых случаев хронического легочного сердца характерна потеря сознания с судорогами. Иногда развивается коллаптоидное состояние с резкой слабостью, головокружением, стремительным снижением АД, появлением профузного холодного пота и тахикардии.

У больных с декомпенсацией легочного сердца дополнительно наблюдается цианоз, который считается важнейшим признаком этой формы заболевания. Цианоз наблюдается на губах, кончиках пальцев, носа, ушей и подбородка. Отёки появляются в поясничной области в результате постельного режима. Также набухают шейные вены, особенно при мучительном малопродуктивном кашле у пациентов с диагнозом обструктивный бронхит или бронхиальная астма. А вот при тяжёлых формах заболевания отмечается гепатоюгулярный рефлюкс после надавливания на брюшную стенку.

Терминальная стадия хронического легочного сердца характеризуется сердечной кахексией. Кроме того, наблюдается эмфизема лёгких.

Диагностика легочного сердца

Непременным условием в установлении диагноза легочное сердце является проведение дифференциальной диагностики с увеличением правого желудочка при первичной сердечной аномалии.

К диагностическим критериям легочного сердца относят имеющиеся у больного заболевания, то есть причинные факторы. Таким пациентам назначается консультация кардиолога и пульмонолога.

В первую очередь проводят тщательный осмотр пациента и обращают на его внешние признаки, наличие у него цианоза, симптомов нарушенного дыхания, болей в сердце и др. На электрокардиограмме определяют различные признаки увеличений правого желудочка.

С помощью рентгенографического обследования выявляют увеличенную тень корня лёгкого только с одной стороны, его прозрачность, высокий подъём диафрагмы со стороны пораженного очага лёгкого, расширение ствола артерии и увеличение правой части сердца.

Для диагностических целей применяется спирометр, с помощью которого определяют степень и тип недостаточной функции дыхания. Эхокардиография даёт возможность определить гипертрофию правой стороны сердца, легочное сердце. А для диагностирования ТЭЛА применяют легочную ангиографию. Чтобы выяснить сердечный выброс, движение кровотока с его скоростью, объём крови, участвующий в циркуляции, и давление в венах, используют радиоизотопный метод исследования кровообращения.

Легочное сердце лечение

Вся терапевтическая методика легочного сердца направлена на активное лечение больных с основной патологией (бронхиальная астма, ТЭЛА, пневмоторакс и др.).

Для симптоматического лечения применяют бронхолитические и муколитические препараты, дыхательные аналептики, оксигенотерапию. Легочное сердце в декомпенсированной форме течения с бронхиальной обструкцией нуждается в постоянном применении глюкокортикоидов.

Для выравнивания артериальной гипертензии при хронической форме назначают Эуфиллин, вначале заболевания – Нифедепин, Коринфар, Адалат. Для декомпенисорованного течения патологии применяют Нитроглицерин, Нитросорбит с обязательным контролированием состава крови, чтобы исключить гипоксемию.

При клинических симптомах, обусловленных сердечной недостаточностью, прибегают к назначению сердечных гликозидов и диуретиков. Для коррекции гипокалиемии используют Панангин, Хлорид Калия. Среди мочегонных средств, предпочтение отдаётся Альдактону, Триампуру и др., так как они обладают калийсберегающими свойствами.

При выраженном эритроцитозе прибегают к кровопусканию с дальнейшим введением внутривенно Реополиглюкина. Кроме того, больным с диагнозом легочное сердце, рекомендуют назначать простагландины, которые обладают такими действиями, как антиагрегационное, антипролиферативное и цитопротективное.

Также значимое место в лечение легочного сердца занимает препарат Бозентану, являющийся антагонистом рецепторов Эндотелина.

При появлении у больного ацидоза ему внутривенно вводят раствор Гидрокарбоната натрия. Для лечения нарушений в правожелудочковом типе кровообращения назначают Верошпирон, Триамтерен и др., а левожелудочковом – внутривенное введение Коргликона от 0,5 до 1 мл.

Для улучшения процессов метаболизма в сердечной мышце рекомендуется Милдронат, Оротат калия или Аспаркам (Панангин).

Кроме медикаментозного лечения легочного сердца используют в комплексе дыхательную гимнастику, массаж, лечебную физкультуру и гипербарическую оксигенацию.

Легочное сердце прогноз

Прогнозирование заболеваний, осложнённых легочным сердцем, всегда серьёзное. ТЭЛА является непосредственной угрозой жизни пациентов. Если тромбоэмболия не приводит к летальному исходу, то симптоматика легочного сердца регрессирует в течение недели, а при лечении – в течение двух дней.

Такая же динамика будет наблюдаться на фоне пневмоторакса и астматического статуса.

Подострое течение легочного сердца характеризуется неблагоприятным прогнозом в плане трудоспособности пациентов на протяжении ближайших месяцев и нескольких лет. Это объясняется невозможностью излечить основное заболевание, а также его прогрессирование.

Хроническая форма легочного сердца при наличии хронической неспецифической патологии лёгких характеризуется постоянной прогрессией заболевания, тем самым ухудшая его прогноз. Очень редко, в тяжёлых случаях при постоянном применении глюкокортикоидов наступает улучшение самочувствия больных, что приводит к снижению увеличения правого желудочка на протяжении нескольких лет. Таким образом, легочное сердце не прогрессирует.