Легионеллез

легионеллез фотоЛегионеллез – это редкое заболевание бактериальной природы, основным клиническим проявлением которого является пневмония, протекающая с резко выраженным интоксикационным синдромом и последующим нарушением функции структур центральной нервной системы и органов мочевыделительной системы.

Первичная регистрация легионеллеза была осуществлена в 1976 г в Филадельфии в виде вспышки вирусной пневмонии, от которой умерло более тридцати пациентов. Именно тогда впервые инфекционисты употребили термин «легионеллез», однако на тот момент возбудитель легионеллеза еще не был идентифицирован. Выделение возбудителя легионеллеза из легочной паренхимы пациента во время аутопсии было осуществлено лишь спустя год и ему было дано название Legionella pneumophilia.

Таким образом, “легионеллёз” представляет собой обобщенный диагноз, в который включаются различные клинические формы данного заболевания, спровоцированные попаданием в организм различных видов легионелл.

Легионеллез отличается быстрым прогрессированием клинической симптоматики, особенно в начале заболевания, и ранним развитием осложнений в виде легочной недостаточности, шока и острой почечной недостаточности. Период выздоровления при легионеллезе достаточно длительный, в связи с чем, курс терапии составляет несколько месяцев.

Легионеллез у детей относится к категории редко встречающихся патологий. Среди детей группу риска по данной патологии составляют лица, страдающие угнетением работы иммунного аппарата, обусловленным длительным приемом цитостатических или глюкокортикостероидных препаратов, первичным иммунодефицитом. В последнее время все чаще стали регистрировать легионеллез у детей новорожденного периода, провоцирующий развитие внутрибольничной пневмонии. Возбудитель легионеллеза становится причиной развития высокого уровня летальности у детей.

После проведения ретроспективного серологического исследования пациентов с латентным течением клинической симптоматики можно достоверно установить причину развития пневмонии, которая является основным клиническим проявлением легионеллеза. При развернутой клинической картине легионеллез проявляется крупозной пневмонией, имеющей острый дебют и быстрое нарастание клинической симптоматики в виде выраженного интоксикационного синдрома, прогрессирующих дыхательных расстройств. Присоединение таких неспецифических клинических проявлений как водянистый понос, болевой синдром в брюшной полости, могут симулировать другие заболевания и затруднять раннюю диагностику легионеллеза.

Риск развития летального исхода при легионеллезе напрямую зависит от выраженности клинических проявлений, своевременности применения медикаментозного лечения, индивидуального уровня иммунитета. Согласно данным мировой статистики, уровень летальности от легионеллеза не превышает 10%.

Причины легионеллеза

Возбудителем легионеллеза является грамотрицательная аэробная бактерия рода Legionellа, отличающаяся высокой подвижностью, однако в отношении человека патогенностью обладает только 22 её вида. Яркую клиническую симптоматику провоцирует L. Pneumophila, которая хорошо культивируется на клеточных средах, а для роста на искусственной питательной среде обязательным является добавление цистеина и железа. Высокая патогенность легионелл обусловлена липополисахаридным комплексом (эндотоксином) и сильнодействующим экзотоксином.

Возбудитель легионеллеза отличается высокой устойчивостью к факторам окружающей среды. Так, в воде патогенные виды легионелл сохраняются до трех месяцев при температуре 25°С, а при пониженных температурах этот срок может увеличиваться. Только при воздействии хлорсодержащих дезинфицирующих средств легионеллы погибают в течение одной минуты, поэтому именно такая обработка зараженных предметов является самой эффективной.

В роли резервуара и источника инфекции выступают пресноводные водоёмы и загрязненная почва. Наиболее благоприятными условиями для обитания легионелл являются водоросли, в которых отмечается повышенная температура воды, благодаря чему возбудители легионеллеза активно размножаются вместе с другими простейшими, например амёбами.

Максимальная концентрация бактерий отмечается в системах охлаждения, компрессорных устройствах, душевых установках, плавательных бассейнах, декоративных фонтанах, ванных комнатах для бальнеологических процедур, оборудовании для ИВЛ. Благодаря длительному застою воды в данных сооружениях и низким температурам воды создаются условия для активной жизнедеятельности легионелл. Больной легионеллезом человек ни при каких условиях не становится источником инфекции, поэтому при лечении пациента не требуется соблюдение карантинных мероприятий.

Основным механизмом передачи возбудителя легионеллеза является аэрозольный, то есть попадание возбудителя происходит в результате вдыхания зараженной воды в виде аэрозоля. Кроме того, инфекционистами регистрируются случаи воздушно-пылевого механизма передачи легионеллы, который наблюдается при земляных работах. Большая концентрация возбудителя легионеллеза, накопившаяся в почве при вдыхании пыли поступает в верхние дыхательные пути. При заражении аппарата ИВЛ легионеллами возможно быстрое распространение возбудителей в верхних дыхательных путях пациентов и их концентрация в легких, что подразумевает артифициальный механизм заражения.

Достоверных данных о развитии стойкого постинфекционного иммунитета не имеется, однако инфекционистами не было зарегистрировано ни единого случая рецидивирующего течения легионеллеза. Данная патология встречается в различных странах по всему миру, однако, максимальный уровень заболеваемости отмечается в урбанизированных государствах, причем вспышки легионеллеза больше регистрируются в летний период года.

Категорию риска по развитию легионеллеза составляют мужчины пожилого возраста, страдающие иммунодефицитом. На долю крупозной пневмонии легионеллезной этиологии приходится не более 5%, а остальные 95% случаев легионеллеза наблюдается в виде лихорадки Понтиака, которая является одной из этиопатогенетических форм острых респираторных заболеваний.

Входными воротами для проникновения легионелл являются как верхние дыхательные пути, так и легочная паренхима. Повреждающее действие на эпителиальные клетки респираторного тракта оказывается непосредственно возбудителем, причем интенсивность этих проявлений напрямую зависит от концентрации возбудителя, размеров зараженного аэрозоля, индивидуального состояния функции внешнего дыхания.

Симптомы и признаки легионеллеза

Как любое инфекционное заболевание, легионеллез развивается с определенной стадийностью. Так, продолжительность инкубационного периода может значительно варьировать в зависимости от клинической формы данной патологии и составлять от четырех до десяти суток. Такой длительный инкубационный период не позволяет достоверно установить факт заражения легионеллами.

Наиболее патогномоничным проявлением легионеллеза является тяжелая крупозная пневмония, признаки которой дебютируют в виде продромального периода, проявляющегося головной болью, слабостью, снижением аппетита, кратковременной диареей. Острое начало клинической картины легионеллеза заключается в быстром повышении температуры тела более 39°С, нарастающих признаках интоксикационного синдрома. Основными жалобами пациента в этом периоде является озноб, интенсивная диффузная головная боль, миалгия и артралгия, выраженная потливость, прогрессирующая общая слабость, невозможность выполнения привычной физической работы.

Признаками токсического поражения структур центральной нервной системы при легионеллезе является появление у пациента психоэмоциональной лабильности, заторможенности, кратковременных эпизодов утраты сознания, галлюцинаций. При тяжелом поражении головного мозга может наблюдаться очаговая симптоматика в виде атаксии, дизартрии, нистагма, паралича глазодвигательных мышц.

В период разгара клинической картины легионеллеза у пациента развивается сухой надсадный малопродуктивный кашель, который быстро сменяется на продуктивный кашель с отхождением кровянистой мокроты. Респираторными проявлениями при легионеллезе является развитие одышки, интенсивного болевого синдрома в грудной полости при дыхании, что является признаком присоединения фибринозного плеврита. Объективными признаками легионеллеза, проявляющегося пневмонией является притупление перкуторного звука и аускультация ослабленного дыхания в проекции локализации легочного инфильтрата в начале заболевания, и наличие большого количества разнокалиберных хрипов в период разгара клинических проявлений. Признаком фибринозного плеврита легионеллезной природы является выслушивание шума трения плевры.

Пневмония при легионеллезе отличается тяжелым течением и резистентностью к применяемому медикаментозному лечению, в связи с чем, значительно возрастает риск развития осложнений, проявляющихся абсцессами, экссудативным плевритом, инфекционно-токсическим шоком. Ввиду быстрого нарастания признаков дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, целесообразно проводить лечение в условиях реанимационного отделения.

Изменения со стороны органов кровообращения при легионеллезе заключаются в развитии склонности к гипотонии, брадикардии, которая быстро сменяется на тахикардию. Довольно частым симптомом легионеллеза, который встречается в 30% случаев является возникновение продолжительной диареи, урчания по ходу кишечника, выраженного болевого синдрома в брюшной полости, воспалительных изменений со стороны внутренних органов, в частности, печени. Повреждения почек при легионеллезе настолько выраженные, что становятся причиной развития почечной недостаточности. Период реконвалесценции при легионеллезе длительный и проявляется продолжительными симптомами астенического синдрома в виде слабости, головокружения, снижения памяти, раздражительности, а рентгенологические скиалогические признаки в легочной паренхиме и плевре сохраняются до полугода.

Характерным проявлением легионеллеза является острый альвеолит, признаки которого появляются с первых суток заболевания сухим кашлем на фоне лихорадки. В дальнейшем кашель становится продуктивным и сопровождается активным выделением слизисто-гнойной мокроты, нарастающей одышкой. При отсутствии своевременной медикаментозной коррекции отмечается затяжное течение и развитие фиброзных изменений в паренхиме легких.

В ситуации, когда легионеллез протекает без повреждения легких, используется термин лихорадка Понтиак, которая проявляется в виде резкого повышения температуры тела более 40°С, ознобом, диффузной интенсивной головной болью и резкой мышечной слабостью. Респираторные проявления локализуются в верхних отделах дыхательных путей по типу ринита, ларинготрахеита и сочетаются с симптомами диспепсии. Проявления неврологического характера при лихорадке Понтиак заключаются в нарушении координации, бессоннице, расстройствах сознания. В подавляющем большинстве легионеллез, протекающий по типу лихорадки Понтиак, отличается благоприятным течением, коротким периодом клинической картины и длительным астеновегетативным синдромом в периоде реконвалесценции.

Крайне редко встречается лихорадка Форта Брэгг, которая также относится к одной из клинических форм легионеллеза. Отличительным признаком этой формы легионеллеза является появление крупнопятнистой экзантемы петехиального характера, которые не локализуются в определенных участках туловища, а распространены диффузно. Нивелирование сыпи происходит равномерно без развития шелушения.

Диагностика легионеллеза

Легионеллез, проявляющийся пневмонией, тяжело верифицировать исключительно по клинико-патоморфологическим признакам, поэтому хорошим подспорьем в этой ситуации является лабораторная и инструментальная дополнительная диагностика. Так, отличительными признаками легионеллеза в анализе крови является обнаружение резкого повышения показателя СОЭ, превышающего 60 мм/ч.

Бактериологический метод идентификации возбудителя легионеллеза чрезвычайно сложен, поэтому используется в диагностике крайне редко. Более широко используется бактериальные посевы биологических жидкостей пациента на питательные среды с дальнейшим определением колонизации бактерий.

К лабораторным методам диагностики легионеллеза, обладающим высокой степенью достоверности, относятся серологические исследования типа реакции микроагглютинации, благодаря которым определяется нарастание титра антител. Максимальной информативностью в отношении быстрой диагностики возбудителя легионеллеза является ПЦР-метод.

Среди инструментальных методик диагностики легионеллеза широко используются различные лучевые методы визуализации в виде рентгенографии органов грудной полости, компьютерной томографии, во время проведения которых у пациента обнаруживаются инфильтративные изменения легочных полей одностороннего характера. Чаще других пневмоний легионеллез быстро сопровождается развитием плеврита с образованием выпота.

Лечение легионеллеза

Основополагающим звеном лечения легионеллеза является применение лекарственных средств этиотропного значения, среди которых наиболее часто используются антибактериальные препараты фармакологической группы макролидов (Эритромицин в суточной дозе 4 г перорально, а при тяжелом течении – в/в капельно в суточной дозе 1 г). В ситуации, когда антибактериальная терапия не имеет должного эффекта в виде нивелирования интоксикационного синдрома в первые двое суток применения, следует дополнить терапию Рифампицином в суточной дозировке 1,2 г курсом 14 дней. Помимо антибактериальной и противовоспалительной терапии пациенту показано применение препаратов иммуностимулирующего действия.

Профилактика легионеллеза заключается в проведении контроля за чистотой системы кондиционирования, качества водопроводной воды, которая используется для проведения гигиенических и лечебных процедур, работой вентиляционной системы. Профилактика легионеллеза предусматривает применение различных мероприятий, направленных на эффективное уменьшение концентрации возбудителя, и основным способом дезинфекции в этой ситуации является термический, а также химический. Специфические методы профилактики легионеллеза не проводятся ввиду того, что данная патология не относится к категории антропонозных инфекций.

Легионеллез – какой врач поможет? При наличии или подозрении на развитие легионеллеза следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как инфекционист, пульмонолог.