Клебсиелла

Клебсиелла – это специфический возбудитель, относящийся к категории условно-патогенной микрофлоры, являющейся одним из представителей семейства Enterobacteriaceae. Кишечная бактерия клебсиелла своим названием обязана немецкому ученому бактериологу и патологоанатому Эдвину Клебсу, который впервые идентифицировал возбудителя в лабораторных условиях.

Если рассматривать микробиологический аспект, то кишечная бактерия клебсиелла представлена грамотрицательными палочками, которые при окрашивании по Грамму приобретают специфическую фиолетовую окраску и имеют небольшие параметры, не превышающие 1,0 х 6,0 мкм.

Клебсиелла как микроорганизм неподвижная и относится к категории факультативных анаэробов, то есть данный тип возбудителя обладает способностью к размножению в бескислородной среде. Клебсиелла у взрослых или ребенка обладает способностью к капсулообразованию, что обусловливает ее чрезвычайную устойчивость к влиянию факторов окружающей среды. В зависимости от особенностей антигенной структуры, подразумевающей различия в строении О-антигенов и К-антигенов, клебсиелла у взрослых разделяется на отдельные типы, которые могут отличаться по клиническим проявлениям.

Согласно мировой эпидемиологической статистике, в настоящее время отмечается достаточно высокий показатель заболеваемости инфекционными патологиями, провокаторами которых являются условно-патогенные микроорганизмы, к которым в том числе относится клебсиелла. На степень интенсивности клинических проявлений и склонности к осложненному течению влияет в первую очередь степень патогенности и вирулентности клебсиеллы, а также индивидуальная активность работы иммунного аппарата пациента. Так, клебсиелла у новорожденного чаще всего протекает очень тяжело и быстро осложняется сепсисом в то время как у взрослого человека данный тип возбудителя может провоцировать кратковременное легкое расстройство здоровья.

Несмотря на широкое разнообразие этиопатогенетических форм клебсиеллы, самым распространенными и патогенными вариантами возбудителя являются K. pneumoniae и K. Oxytoca, которые обладают тропностью к легочной ткани и кишечной стенке. В педиатрической практике клебсиелла у ребенка чаще проявляется патологией ЛОР-органов, конъюктивы, структур мочеполовой системы и головного мозга.

При нормальном функционировании всех структур человеческого организма, клебсиелла заселяет просвет кишечника в небольшой концентрации (до 105 микробных частиц на 1 гр испражнений). Кроме того, облигатное присутствие клебсиелл отмечается на кожных покровах, слизистых оболочках респираторного тракта. Отличительной чертой клебсиеллы является ее способность продолжительный период времени сохранять признаки жизнеспособности в почве и открытых водоемах, а также пищевых продуктах. Крайне тяжелое течение имеет клебсиелла у ребенка при внутрибольничном распространении возбудителя.

Что такое клебсиелла ?

Такой специфический возбудитель как клебсиелла относится к обширному семейству Enterobacteriaceae и главным отличием данного типа микроорганизмов является способность к капсулообразованию. В зависимости от специфики антигенного строения, микробиологи разделяют клебсиеллу на несколько видов, каждый из которых имеет индивидуальную степень патогенности и способность к развитию патогномоничной клинической симптоматики.

По отношению к человеческому организму крайней степенью патогенности отличается Klebsiella pneumoniae и вместе с тем, эпидемиологами отмечается некоторый рост показателей заболеваемости и инфицированности другими видами возбудителя типа Klebsiella oxytoca, Klebsiella mobilis и Klebsiella terrigena. Название возбудителя происходит от имени ученого-бактериолога, впервые его открывшего. Особенностью клебсиелл является их способность продолжительное время находится на кожных покровах и слизистых оболочках человека и не провоцировать развитие патологии.

Микроорганизмы относящиеся к роду клебсиелл представлены грамотрицательными эллипсоидными бактериями с небольшими параметрами и наличием плотной капсулы. Максимальные размеры имеет клебсиелла, поражающая легочную паренхиму. Клебсиеллы не обладают способностью к спорообразованию, однако, отличаются чрезвычайной подвижностью. Для разрушения плотной капсулы, покрывающей клебсиеллу, следует применять различные типы обезвреживания в виде замораживания, воздействия антибактериальных веществ. Располагаться в кишечнике или кожных покровах клебсиеллы могут как одиночно, так и попарно.

Особенностями патоморфологии клебсиелл является их способность к быстрому росту с образованием колоний на стандартных питательных средах при поддержании температурного диапазона и кислотности на уровне 35-37 °С и рН 7,2- 7,4. В диагностически затруднительных ситуациях микробиологи применяют специальную среду Симмонса для определения роста возбудителя. При осуществлении бактериального посева зараженного биологического материала пациента на питательной среде образуются колонии возбудителя слизистого характера. Примечательной особенностью, позволяющей дифференцировать различные типы возбудителя, является расположение колоний на питательной среде. Так, клебсиелла озены располагается преимущественно рассеянно, клебсиелла риносклеромы – концентрически, а клебсиелла пневмонии всегда располагается петлеобразно.

Деятельность клебсиеллы сопровождается ферментацией углеводов, вследствие чего образуется кислота и газ, а кроме того возбудитель способен восстанавливать нитраты в нитриты. Минимальной биохимической активностью обладает клебсиелла, провоцирующая риносклерому.

Антигенный состав клебсиеллы представлен О- и К-антигенами, поэтому микробиологами в настоящий момент идентифицировано 93 типа возбудителя. В основу проведения серологического типирования клебсиелл положено определении ее К-антигенов. Для всех типов возбудителя характерно наличие группоспецифического антигена в то время как К-антигены клебсиеллы зачастую сходны с К-антигенами других возбудителей кишечных инфекций у людей.

Причины инфекции вызванной клебсиеллой

В качестве источника распространения клебсиеллы эпидемиологами рассматриваются как лица, страдающие активной клинической формой заболевания, так и бактериовыделители. Непосредственное инфицирование кишечника восприимчивого человека происходит в результате несоблюдения нормативов личной гигиены, однако, самым распространенным и патогенетически обоснованным способом заражения клебсиеллой является алиментарный.

Если рассматривать факторы передачи с помощью которых возбудитель проникает в организм человека, то следует отметить прежде всего инфицированные продукты питания растительного и животного происхождения. Единственным отличием является клебсиелла, провоцирующая поражение легочной паренхимы человека, передающаяся исключительно воздушно-капельным способом.

Эпидемиологами отмечается высокий уровень восприимчивости людей к клебсиелле и вместе с тем, специалистами выделяется так называемая категория повышенного риска, в которой чаще других регистрируется инфицирование данным типом возбудителя. К категории повышенного риска относится в первую очередь дети грудного возраста, а также все лица, у которых отмечается выраженное снижение функции иммунного аппарата, возникшее по тем или иным причинам (хроническая соматическая патология, эндокринные нарушения, онкопатология).

При внедрении клебсиеллы в восприимчивый организм человека отмечается эндотоксинообразование, которое имеет место лишь при непосредственной гибели возбудителя и сопровождается развитием у человека выраженной инфекционно-токсической патологической реакции в виде лихорадки и диспепсии. Энтеротоксин, выделяющийся клебсиеллой обладает повреждающим действием на эпителий кишечника, что сопровождается повышенным пропотеванием стенки кишки и развитием диареи. При продолжительном течении инфекции клебсиелла выделяет мембранотоксин, функцией которого является поражение клеток и развитие гемолиза эритроцитов.

Если рассматривать патогенез развитие клебсиеллеза, то следует отметить, что данная патология относится прежде всего к категории внутрибольничных инфекций. Поражение восприимчивого макроорганизма реализуется посредством внедрения клебсиеллы из окружающей среды через различные входные ворота, однако, в некоторых ситуациях инфекционистами и эпидемиологами регистрируется и эндогенный тип заражения. В последнее время специалистами отмечается повышение уровня заболеваемости инфекционными патологиями, вызванными клебсиеллой, что во многом зависит от повышения патогенности возбудителя, а также от снижения общей резистентности организма. Кроме того, у клебсиеллы постепенно развивается антибиотикорезистентность, что обусловлено необоснованным и не целесообразным приемом антибактериальных препаратов, которые в любом случае нарушают баланс микроорганизмов в организме человека.

Симптомы инфекции вызванной клебсиеллой

Продолжительность периода инкубации клебсиеллы может варьировать в широких пределах и достигать семи суток. В зависимости от этиопатогенетического варианта клебсиеллы может наблюдаться развитие различных вариантов клинических форм заболевания.

Так, при внедрении в организм человека клебсиеллы pneumoniae развивается полиморфная клиническая симптоматика преимущественно респираторного характера, так как данный тип возбудителя обладает патогенностью и тропностью к легочной паренхиме. Характерными проявлениями клебсиеллы в этой ситуации является развитие множественных очагов воспаления преимущественно базальной локализации со склонностью к быстрому распространению воспалительного процесса и слиянию инфильтративных очагов. Дебют клинических проявлений при клебсиелле pneumoniae, как правило, острый и заключается в сочетании выраженного интоксикационного синдрома и респираторных нарушений.

С первых суток заболевания у пациента развивается фебрильная пиретическая реакция и выраженный интоксикационный симптомокомплекс в виде слабости, озноба, частой смены потливости и озноба. В начальном периоде развития клинической картины отмечается появлений сухого кашля у пациента при пневмонии клебсиеллезной этиологии, а спустя несколько суток отмечается появление повышенного мокротообразования, причем выделения имеют характерный зловонный запах и примеси крови. При объективном осмотре пациента, страдающего пневмонией, спровоцированной клебсиеллой, отмечается притупление перкуторного звука на стороне поражения, а также наличие аускультативных признаков в виде локального ослабления дыхания и появления влажных хрипов. Поражение клебсиеллой легких может сопровождаться развитием летального исхода из-за развития острой дыхательной недостаточности и генерализованного сепсиса.

Еще одной клинической формой клебсиеллы является риносклерома, патоморфологическим субстратом которой является образование специфических гранулематозных изменений слизистых оболочек носовой полости, а также проксимальных отделов респираторного тракта. Клиническая симптоматика риносклеромы не отличается высокой специфичностью за исключением характерного зловонного запаха носовых выделений. Последствиями перенесенной риносклеромы клебсиеллезной этиологии является склерозирование гранулем, что клинически проявляется постоянной заложенностью носа.

Такой специфический возбудитель как клебсиелла oxytoca чаще всего является причиной развития воспалительных изменений желудочно-кишечного тракта, что клинически проявляется симптомами гастроэнтерита в виде диспепсических признаков, неспецифического абдоминального болевого синдрома, нарушения деятельности кишечника. Дебют клинических проявлений, как правило, острый, а средняя продолжительность составляет пять суток, после чего наступает полное клинико-лабораторное выздоровление пациента.

Клебсиелла у грудничка

В настоящее время специалистами инфекционного профиля отмечается тенденция к повышению уровня заболеваемости инфекционными патологиями среди новорождённых детей. Клебсиелла у новорожденного уже не вызывает изумления у педиатров и специалистов инфекционного профиля. Данный тип возбудителя обладает тропностью ко всем структурам желудочно-кишечного тракта, а в особенности – к толстому отделу кишечника.

Клебсиелла у новорожденного ребенка появляется преимущественно в результате экзогенного заражения, так как в кишечнике данный облигатный микроорганизм еще не успевает заселиться. Особенностью организма детей новорожденного возраста является несовершенство иммунного аппарата, что является благоприятным фоном для активизации различного рода патогенных микроорганизмов, не исключая и клебсиеллу. Поражение клебсиеллой организма новорожденного ребенка не сопровождается развитием патогномоничной клинической симптоматики, а ее проявления во многом схожи с иными инфекционными заболеваниями, поражающими пищеварительный тракт, поэтому ранняя верификация диагноза представляет значительные затруднения.

Непосредственное заражение новорожденного ребенка происходит в момент родоразрешения, если имело место инфицирование родовых путей матери, а также после рождения в период нахождения ребенка в родильном доме. Попадание клебсиеллы в организм новорожденного ребенка в 100% случаев имеет продолжение в виде развития инфекционных проявлений ввиду того, что иммунный аппарат ребенка функционирует недостаточно, а уровень естественной восприимчивости к данному типу возбудителя у человека достаточно высок. Учитывая особенности этиопатогенеза клебсиеллезной инфекции, следует учитывать, что минимизировать риск заражения клебсиеллой новорожденного ребенка можно соблюдая правила индивидуальной гигиены и поддерживая «гинекологическое здоровье» женщиной в период планирования беременности.

Инфицирование клебсиеллой грудного ребенка реализуется посредством попадания возбудителя из окружающей среды, что чаще имеет место при недостаточном уровне санитарии и нарушении элементарных гигиенических нормативов. Инфицирование кожных покровов ребенка возможно посредством контакта с зараженной шерстью домашних животных, поэтому в первый год жизни ребенка следует исключить его контакт с животными. Еще одним источниками распространения клебсиеллы для новорожденного ребенка являются взрослые люди, осуществляющие за ним уход и имеющие на поверхности кожных покровов возбудителя. Пероральный способ заражения клебсиеллой новорожденного ребенка можно исключить методом пропаганды грудного вскармливания, а при искусственном вскармливании посуда и питательная смесь должны подвергаться предварительной стерилизации.

Внутрибольничное инфицирование новорожденного ребенка регистрируется эпидемиологами достаточно часто и является косвенным маркером несоблюдения санитарно-противоэпидемического режима медицинским персоналом.

Диагностика инфекции вызванной клебсиеллой

Достоверная верификация диагноза клебсиеллез у ребенка или взрослого человека исключительно на основании имеющейся у них клинической симптоматики крайне затруднительна, так как проявления заболевания носят неспецифический характер. Хорошим подспорьем в этой ситуации является применение различного рода дополнительных лабораторных и при необходимости – инструментальных методик обследования инфицированного человека.

Ведущим клинико-лабораторным методом диагностики инфицирования клебсиеллой является бактериологический в то время как серологические и бактериоскопические методы имеют второстепенное значение. В качестве биоматериала для обследования пациента на предмет инфицирования клебсиеллой лаборанты используют различные биологические выделения в зависимости от клинической формы заболевания, а также биопсийный и секционный материал.

При бактериоскопическом исследовании мазка, предварительно окрашенного по Граму, пациента, имеющего характерные клинические проявления, клебсиелла представлена эллипсовидной утолщенной палочкой размерами 8 х 5 мкм, окруженной капсулой. При гистологическом исследовании склерозированных гранулем пациента, страдающего клебсиеллезной риносклеромой, обнаруживается повышенная концентрация гигантских клеток Микулича, в просвете которых обнаруживается желатиноподибная масса, содержащая инкапсулированных клебсиелл.

Для проведения бактериологического исследования пациента при инфицировании клебсиеллой необходимо осуществлять посев биологического материала пациента на селективные среды, содержащие мочевину, рафинозу, бромтимолового синего. Обнаружение колоний клебсиеллы становится возможным уже спустя сутки, которые имеют довольно обширные размеры, выпуклую блестящую поверхность и зеленовато-желтую окраску. При использовании сред Эндо и Плоскирева колонии имеют металлический блеск, который характерен для всех лактозоположительных микроорганизмов.

При осуществлении посева на простой или глицериновый агар отмечается быстрый рост колоний клебсиелл спустя 4 часа, внутренняя структура которых имеет характерные черты. Колонии клебсиеллы pneumoniae чаще всего имеют петлеобразное расположение, rhinoskleromatis – концентрическое, а в К ozenae – рассеянное, что позволяет уже на стадии бактериологического исследования провести идентификацию типа возбудителя. Для осуществления идентификации пожилых колоний клебсиеллы следует использовать в качестве питательной среды желчный бульон, что позволяет определить подвижность возбудителя. Как правило, пожилые клебсиеллы не обладают подвижностью, однако способны разлагать глюкозу и мочевину, а также давать положительную реакцию Фогес – Проскауэра.

И вместе с тем, максимальным уровнем достоверности в отношении идентификации клебсиелл обладает серологический лабораторный метод, подразумевающий проведение капсульной агглютинации на стекле с живой культурой или О-агглютинации. В качестве дополнительных лабораторных методов верификации инфицирования клебсиеллой в затруднительных случаях используется фаготипирование.

Лечение инфекции вызванной клебсиеллой

Определение тактики ведения пациента, зараженного клебсиеллой, зависит от различных факторов в виде возрастной категории, клинической формы заболевания, наличия сопутствующей патологии. Так, при кишечной форме клебсиеллы, которая в большинстве ситуаций протекает благоприятно и заканчивается полным излечением пациента, применение лечебных мероприятий осуществляется в амбулаторных условиях. Однако, в этой ситуации на дому необходимо соблюдать карантинные меры во избежание возможного распространения инфекции на контактных лиц. Обязательной госпитализации подлежат пациенты детской возрастной категории, а также лица с неясной диагностической ситуацией.

Основополагающим звеном медикаментозной терапии при инфицировании человека клебсиеллой является применение различного рода бактериофагов, выбор которых зависит от типа возбудителя. В большинстве ситуаций «Бактериофаг клебсиелл поливалентный» используется в пероральной форме в соответствии с возрастной дозировкой, которая в 6 месяцев составляет 5 мл, а у взрослой категории пациентов достигает 30 мл. В педиатрической практике зачастую применяется назначение бактериофага в форме клизмы в объеме от 10 мл до 50 мл. Продолжительность специфической медикаментозной терапии при условии неосложненного течения симптоматики зачастую составляет от 5 до 10 суток.

В стандартную схему медикаментозной терапии пациентов, инфицированных клебсиеллой, обязательно включаются лекарственные средства группы пробиотиков в виде Бифидумбактерина, Лацидофила продолжительностью не менее 20 суток.

Лечебная тактика пациентов новорожденного возраста принципиально отличается и заключается в обязательной госпитализации в инфекционный стационар и проведении активной дезинтоксикационной терапии. В целях предотвращения развития обезвоживания, которое усугубляет течение клебсиеллезной инфекции, необходимо расширять водно-питьевой режим ребенка, а при необходимости – проводить активную парентеральную инфузионную терапию.

Этиотропная составляющая лечения клебсиеллы заключается в назначении препаратов антибактериального профиля. На долабораторном этапе верификации диагноза следует отдавать предпочтение эмпирической антимикробной терапии с применением препаратов широкого спектра антибактериальной активности, а после получения результатов бактериологического исследования с определением антибиотикочувствительности следует заменить препарат. Препаратами выбора в медикаментозной коррекции клебсиеллы в настоящий момент являются цефалоспорины 3-4 поколения и аминогликозиды преимущественно в парентреальной форме (Медаксон по 1 г дважды в сутки).

Помимо основных лекарственных средств, действие которых направлено на непосредственное уничтожение возбудителя, в лечении инфекционных заболеваний спровоцированных клебсиеллой важное значение имеет симптоматическая терапия, направленная на облегчение состояния пациента и предотвращение развития осложнений.

Профилактика инфекции вызванной клебсиеллой

Мероприятия специфического характера, способные эффективно бороться с распространением клебсиеллы среди людей, в настоящее время еще не разработаны. Основным звеном неспецифической профилактики распространения и инфицирования клебсиеллой является соблюдение главных санитарно-гигиенических нормативов, а также противоэпидемического режима в лечебных учреждениях различного профиля.

На самом деле соблюдать профилактические мероприятия гораздо легче, нежели осуществлять лечение клебсиеллы, особенно это касается педиатрической практики. Косвенными профилактическими мероприятиями, улучшающими естественные механизмы резистентности человека по отношению к различным видам инфекции, в том числе и клебсиелле, является стимуляция работы иммунного аппарата человека. Стимуляции иммунитета можно добиться как медикаментозными видами коррекции так и неспецифическими. Первые подразумевают применение иммуностимуляторов типа Трилакта, фармакологическое влияние которого заключается в балансировании функционального состояния как гуморальной, так и клеточной составляющей иммунитета человека.

Периодическое использование препаратов группы пробиотиков также благоприятно влияет на профилактику эндогенного инфицирования клебсиеллой. Благотворное влияние пробиотиков проявляется в виде стимуляции нормальной перистальтики желудочно – кишечного тракта, с помощью чего из кишечника быстро будут выводиться патогенные токсины без развития повреждающего действия на стенку кишки. Активное размножение лактобактерий в кишечнике не позволяет активизироваться патогенной флоре в просвете кишки, что также можно расценивать как профилактический момент в предупреждении распространения клебсиеллы.

Особый момент в предупреждении внутрибольничного распространения клебсиеллы заключается в строгом соблюдении противоэпидемического режима персоналом лечебного учреждения. В первую очередь необходимо исключить возможность заноса клебсиеллы в отделение, далее организовать мероприятия по предупреждению внутригоспитального распространения возбудителя и наконец – ни в коем случае не допускать выноса клебсиеллы из стационара. Все эти этапы профилактики реализуются путем правильной организации стерилизационных и дезинфицирующих мероприятий.

Клебсиелла – какой врач поможет? При подозрении на заражение данным типом инфекционного возбудителя следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как инфекционист, гастроэнтеролог.