Холера

холера фотоХолера – это патология инфекционного генеза, протекающая в виде острого кишечного антропонозного заболевания, в развитии которого первоочередную роль занимает заражение организма специфическим возбудителем, относящемуся к виду Vibrio cholerae.

Заражение холерой здорового человека происходит, как правило, фекально-оральным способом и сопровождается развитием поражения исключительно тонкого отдела кишечника, что проявляется в виде водянистой диареи, неукротимой рвоты, молниеносной нарастающей потерей организмом жидкости с электролитами и при отсутствии своевременной медикаментозной коррекции – гиповолемического шока и летального исхода.

Вибрион холеры чаще всего очень быстро распространяется, тем самым провоцируя развитие заболевания в форме эпидемий. Природные эндемические по холере очаги находятся в африканских, латиноамериканских, азиатских странах. Источник холеры представляет собой не только больного человека, но и вибрионосителя, который продолжительное время может выделять возбудителей.

Согласно достоверным показателям мировой статистики случаев инфекционных заболеваний, на долю холеры ежегодно приходится до 4,3 миллионов эпизодов холеры, из которых 5% заканчивается летальным исходом, что является крайне неблагоприятным показателем. В 80% случаев больной холерой полностью выздоравливает, применяя исключительно пероральные методы регидратации, поэтому данная методика должна обязательно входить в комплекс лечебных мероприятий, как при легком, так и тяжелом течении заболевания.

Заражение холерой можно избежать, если полностью обеспечить население очищенной питьевой водой и средствами санитарии. Дополнительными профилактическими мероприятиями является применение оральных противохолерных вакцин, которые должны использоваться повсеместно.

Эпидемия холеры развивается молниеносно вследствие короткого инкубационного периода, который характерен для данной инфекционной патологии и составляет в среднем несколько суток.

Возбудитель холеры

Известными в настоящее время возбудителями холеры являются 140 серогрупп Vibrio cholerae, однако, в классическом клиническом варианте холера развивается при попадании в организм человека холерного вибриона серогруппы О1. Инфекционистами принято разделять данную серогруппу холерного вибриона на Vibrio cholerae biovar cholerae и Vibrio cholerae biovar eltor, которые характеризуются сходными морфологическими, культуральными, а также серологическими характеристиками.

Вибрион холеры представляет собой короткую изогнутую подвижную палочку, которая имеет жгутик. Возбудителями холеры являются грамотрицательные анаэробы, хорошо окрашивающиеся анилиновыми красителями, неспособными образовывать споры и капсулы, хорошо растущие на щелочных средах при условии поддержания температурной реакции 10-40°C.

Эпидемия холеры в Индии в 1992 году была спровоцирована Vibrio cholerae non-01, который вызывает различной интенсивности диарею, отличающуюся высоким показателем летальности.

В роли ворот инфекции при холере выступают верхние отделы пищеварительного тракта. Часть холерных вибрионов, попадающих в ротовую полость, погибает в полости желудка под воздействием хлористоводородной кислоты. Клиническая картины холеры развивается только в том случае, когда возбудители проникают в просвет тонкого кишечника и сохраняют не только признаки жизнедеятельности, но и способность к активному размножению и выделению экзотоксина. Больной холерой (источник холеры) начинает предъявлять патогномоничные для этой патологии жалобы в случае наличия огромных доз холерного вибриона.

Развитие типичного холерного симптомокомплекса обусловлено наличием у возбудителя холеры способности выделять белковый энтеротоксин и нейраминидазу.

Главной функцией нейраминидазы холерного вибриона является расщепление кислотных остатков ацетилнейраминовой кислоты и образование из ганглиозидов специфических рецепторов, усиливающих действие холерогена. Образованный комплекс, состоящий из холерогена и специфического рецептора, становится активатором аденилатциклазы, увеличивающей выработку аденозинмонофосфата. Главной функцией аденозинмонофосфата является регуляция секреции воды и электролитов из клеточного содержимого в просвет тонкой кишки. Результатом активации данного механизма является обильная секреция большого количестве изотонической жидкости слизистой оболочкой тонкого кишечника, которая не в полном объеме всасывается толстым кишечником. Клинически данные патофизиологические изменения проявляются профузным поносом.

Примечательным фактом является то, что различные формы холеры никогда не провоцируют развитие грубых патоморфологических изменений эпителиоцитов тонкой кишки. Кроме того, гистологическое и лабораторное исследование холеры ни при каких условиях не позволяло обнаружить наличие холерного токсина в лимфе и крови. До сих пор инфекционистами и патоморфологами не было получено данных о патологическом влиянии холерного токсина на внутренние органы, за исключением тонкого кишечника.

Жидкость, которая активно секретируется в тонком кишечнике, содержит минимальное количество белка и большую концентрацию разнообразных электролитов в виде натрия, калия, бикарбоната и хлоридов. Количество выделяемой жидкости ежечасно составляет не менее 1л. Последствием таких изменений является значительное уменьшение содержания плазмы в циркулирующей крови с сопутствующим перемещением жидкости из интерстиция во внутрисосудистое пространство. Продолжающаяся потеря жидкости вследствие диареи становится причиной гемодинамических расстройств с сопутствующими микроциркуляторными нарушениями, провоцирующим развитие дегидратационного шока и почечной недостаточности.

В плазме циркулирующей крови содержание бикарбонатов в несколько раз меньше, нежели в фекалиях. Кроме того, в фекалиях отмечается избыточное накопление калия. Вышеперечисленные электролитные нарушения достаточно эффективно купируются проведением активной инфузионной терапии. При условии применения инфузионной терапии не в полном объеме при холере, у пациента быстро развивается и прогрессирует острая почечная недостаточность и сопутствующая гипокалиемия, которая становится причиной развития атонии кишечника, артериальной гипотензии, нарушения ритмичности сердечной деятельности. Вследствие нарушения мочевыделительной функции почек развивается азотемия, негативное влияние которой оказывается в первую очередь на структуры центральной нервной системы в виде развития различной степени нарушения сознания.

Симптомы и признаки холеры

Холера относится к инфекционным патологиям с коротким инкубационным периодом, продолжительность которого не превышает одних суток. Клинические формы холеры различаются в первую очередь по интенсивности клинической симптоматики и проявляются в стертом, легком, среднем, тяжелом и осложненном вариантах, которые оцениваются по степени обезвоживания. В. И. Покровским было выделено несколько степеней обезвоживания, предопределяющим фактором которых является процент потерянной во время заболевания массы тела. К счастью, в 60% случаев холеры наблюдается развитие первой степени обезвоживания, которая быстро купируется пероральной регидратирующей терапией. Крайняя степень обезвоживания при холере наблюдается лишь в 10% случаев и является показанием для госпитализации пациента в реанимационное отделение.

Стертая клиническая форма холеры проявляется однократным жидким стулом, который не вызывает выраженного нарушения самочувствия у пациента, а также не при каких условиях не проявляется обезвоживанием организма. Крайне редко, данная форма имеет острое начало и проявляется внезапным позывом на дефекацию и отхождением водянистых фекалий, которые не вызывают болевых ощущений. Выделение испражнений происходит легко, а периодичность их учащается, кроме того, увеличивается и объем выделяемых фекалий, которые имеют специфический характер по типу «рисового отвара», то есть не имеют выраженной окраски и запаха, полупрозрачную консистенцию. Помимо учащенного акта дефекации, больной холерой в активном клиническом периоде отмечает появление урчания и неприятных ощущений в околопупочной области. Частота дефекации при легкой форме холеры составляет 3-5 раз за сутки, а средняя продолжительность клинических проявлений не превышает двух суток.

Среднетяжелая форма холеры проявляется прогрессированием клинических проявлений в виде неукротимой рвоты с выделением масс, сходных по внешнему виду с фекалиями. Рвота при холере не сопровождается тошнотой, однако, вызывает прогрессирование эксикоза, проявляющегося мучительной жаждой, сухостью поверхности языка, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, снижением тургора кожи и резким сокращением выделения мочи. Количество актов дефекации достигает десяти раз в сутки, причем каждый последующий акт сопровождается увеличением объема выделяемых испражнений. Дополнительными симптомами эксикоза при холере средней степени тяжести является повышенная судорожная готовность скелетной мускулатуры, не стойкий акроцианоз и осиплость голоса. Впоследствии у пациента появляются признаки умеренной тахикардии, гипотензии, олигурии, гипокалиемии, продолжительность которых в среднем составляет пять суток.

Тяжелая холера проявляется интенсивными симптомами эксикоза, обусловленного очень обильным стулом и многократной рвотой, во время которых выделяется до 1,5 л за один эпизод. Частым симптомом этой формы холеры становится появление болезненных судорог скелетной мускулатуры клонического и тонического характера. Голос при тяжелом эксикозе становится хриплым и слабым. Тургор кожных покровов резко снижен, что проявляется длительным расправлением кожной складки, а кожа на кистях и стопах деформируется из-за наличия выраженных морщин. Лицо при холере принимает патогномоничные черты в виде запавших глаз, цианоза губ и ушных раковин.

Объективными пальпаторными признаками является наличие усиленного урчания, переливания жидкости по кишечнику, шума плеска жидкости в брюшной полости, причем пальпация живота абсолютно безболезненная. Гепатоспленомегалия для холеры не характерна.

При длительном течении обезвоживания при тяжелой холере появляются дыхательные расстройства, нарастающая тахикардия, глухость сердечных тонов, артериальная гипотензия. Интоксикационные проявления в виде лихорадки не наблюдаются даже при тяжелом течении холеры.

Крайне тяжелая холера сопровождается молниеносным нарастанием клинических проявлений в виде массивной беспрерывной дефекации и обильной рвоты, резкого прогрессирующего снижения температуры тела, дыхательных расстройств, анурии и гиповолемическим шоком. При отсутствии своевременной медикаментозной коррекции обезвоживании у больного холерой развиваются признаки пареза желудка и тонкого кишечника, проявляющегося судорожной икотой и зияющим анусом, из которого свободно истекает «кишечная вода». Начало проведения регидратационной терапии сопровождается возникновением диареи и рвоты.

Крайне тяжелое течение холеры проявляется различной степенью нарушения сознания в виде сомнабуленции, сопора и даже комы, дыхательными расстройствами в виде появления патологического типа дыхания Биота. Объективными признаками холеры в этой ситуации является тотальный цианоз, появление «темных очков вокруг глаз», западение глазных яблок, отсутствие голоса. Кожные покровы становятся холодными и липкими на ощупь, пациент занимает в постели вынужденное положение по типу позы «борца», обусловленной развитием общего судорожного синдрома. Пальпация брюшной полости становится невозможной из-за выраженной болезненности, связанной с судорожными сокращениями прямых мышц живота.

Эпидемия холеры в стадии разгара чаще всего сопровождается развитием тяжелых клинических форм заболевания.

Наиболее тяжело протекает холера у детей раннего возраста, так как у них в краткие сроки возникают признаки вторичного поражения структур центральной нервной системы в виде адинамии, клонических судорог, конвульсий, нарушения сознания вплоть до комы. Трудности лечения детей, страдающих холерой, заключаются в определении первоначальной степени дегидратации. Клинические проявления холеры у детей отличаются многообразием и интенсивностью и проявляются в виде повышения температуры тела, склонности к развитию эпилептиформных припадков, обусловленных гипокалиемией. Средняя продолжительность активной клинической картины холеры у детей составляет десять суток, а прогнозы в отношении выздоровления напрямую зависят от своевременности купирования эксикоза. В качестве распространенных причин развития летального исхода при холере выступают такие патологические состояния как гиповолемический шок и метаболический ацидоз.

Крайне тяжело протекает холера, возникающая у пациентов, страдающих тифопаратифозным заболеванием, так как в этой ситуации у человека развивается повышенный риск развития осложнений виде кишечного кровотечения, перфорации измененной стенки подвздошной, слепой кишок, гнойного перитонита.

Диагностика холеры

Во время активного периода эпидемии холеры, а также при условии наличия у пациента патогномоничных клинических проявлений, верификация диагноза «холера» не составляет труда даже у врачей широкого профиля. В случае первичного установления холеры, диагноз обязательно должен подкрепляться данными бактериологического обследования. Выявление у человека клинических симптомов, сходных с холероподобным симптомокомплексом, является основанием для госпитализации и применения специфической лабораторной диагностики.

Основополагающее лабораторное исследование холеры подразумевает применение бактериологического метода, который позволяет идентифицировать возбудителя. Серологическая лабораторная диагностика данного инфекционного заболевания может использоваться в качестве дополнительного обследования пациента, вследствие длительного периода ее проведения.

В роли материала для проведения бактериологической диагностики холеры используются кишечное содержимое и рвотные массы пациента, которые в течение трех часов после забора должны быть доставлены в специализированную лабораторию. В качестве консервантов для сохранения биоматериала используется консервант в виде щелочной пептонной воды. Сбор биологического материала должен осуществляться в индивидуальные продезинфицированные судна. Испражнения в количестве 10 мл собираются в стерильные пробирки, которые плотно закрываются пробкой. Каждый образец должен быть промаркерован и содержать сопутствующую информацию о пациенте в виде имени и фамилии, названия образца, места и времени взятия.

В условиях специализированной лаборатории специалисты осуществляют засевание материала на питательные среды, а спустя 12-36 часов можно получить информацию о наличии или отсутствии роста специфической флоры. В качестве экспресс-методик при холере допускается применение таких лабораторных методов, как иммунофлуоресценция, иммобилизация, микроагглютинация, РНГА.

При первичном осмотре пациента, у которого имеются клинические признаки холеры, следует исключать другие инфекционные и неинфекционные патологии, сопровождающиеся сходной симптоматикой, к которым относится гастроинтестинальная форма сальмонеллеза, острая дизентерия Зонне, острый неспецифический гастроэнтерит, стафилококковое пищевое отравление, ротавирусный гастроэнтерит.

Лечение холеры

Все терапевтические мероприятия применяемые при холере должны быть направлены на восстановление объема циркулирующей крови и электролитной составляющей тканей, а также на ингибирование возбудителя.

Этиопатогенетическая терапия при холере должна начинаться с первых часов от дебюта клинических проявлений и заключается в проведении активной регидратации путем парентеральной инфузионной терапии с применением какого-либо изотонического полиионного раствора. Первичная регидратация подразумевает восполнение жидкости и солей, которые были потеряны до начала медикаментозной терапии, а корригирующая компенсаторная регидратация подразумевает коррекцию жидкостных и солевых потерь.

Медикаментозная регидратация рассматривается инфекционистами как реанимационное лечебное мероприятие, в котором особенно нуждаются пациенты, страдающие тяжелой формой течения холеры. В качестве полиионных растворов для инфузионной терапии следует отдавать предпочтение Трисоли, Квартасоли, Ацесоли, Хлосоли и Лактосоли, каждый из которых отличается содержанием в воде различного рода электролитов. Любой из данных полиионных растворов вводится внутривенно, после предварительного подогрева до 38°С. При различных степенях эксикоза при холере может значительно варьировать рекомендованная скорость введения раствора. Так, при второй степени обезвоживания раствор рекомендуется вводить со скоростью не превышающей 40-48 мл в минуту, а тяжелое течение заболевания является основанием для увеличения скорости введения препарата в несколько раз. Необходимый объем регидратации можно рассчитать путем определения исходных потерь жидкости.

Показателями эффективности применяемой инфузионной терапии является нормализация гемодинамических показателей, устранение дыхательных расстройств и восстановление голоса. При проведении регидратации следует учитывать, что длительное введение Трисоли может провоцировать развитие метаболического алкалоза и гиперкалиемии. С целью устранения электролитных нарушений больным холерой целесообразно назначать продолжительное применение Калия оротата по 1-2 таблетке трижды в сутки.

В ситуации, когда течение холеры сопровождается появлением пирогенной реакции в виде озноба, повышения температуры тела, к полиионным растворам следует добавить 1% раствор Димедрола в объеме 1 мл, а при отсутствии положительного эффекта следует использовать однократное введение Преднизолона в суточной дозе 30 мг. Самой распространенной ошибкой в лечении холеры является назначение коллоидных растворов в проведении регидратационной терапии, так как данные средства не восполняют потерю электролитов.

Для проведения регидратации детям, не достигшим двухлетнего возраста, следует осуществлять капельную инфузию с введением 40% всего объема необходимой жидкости в первые шесть часов заболевания, а также пероральной регидратацией через назогастральный зонд. Показанием для прекращения водно-солевой терапии при холере является появление оформленных каловых масс, восстановление нормального диуреза и отсутствие рвоты.

Антибактериальная терапия при холере является второстепенной, однако, раннее применение антибиотиков позволяет сократить продолжительность активной клинической картины и ускорить очищение организма пациента от вибрионов. Препаратами выбора при холере является Тетрациклин в суточной дозе 1,5 г или Доксициклин в дозе 300 мг курсом пять суток. В педиатрической практике при холере используется Триметоприм-сулъфометаксазол в расчетной суточной дозе 5 мг на кг массы тела, разделенной на два приема. В последнее время инфекционистами стал широко применяться Офлоксацин в лечении пациентов, страдающих холерой, эффективная доза которого составляет 400 мг в сутки продолжительностью пять суток.

Специальная диета в лечении холеры не используется, однако, в период реконвалесценции всем пациентам, перенесшим данное заболевание, показано употребление продуктов питания, содержащих повышенную концентрацию солей калия (курага, томаты, картофель).

Профилактика холеры

Все профилактические мероприятия, применяемые при холере должны выполняться в соответствии с официальными нормативными документами. Для организации эффективной противохолерной профилактики необходимым является выделение помещений и соответствующей материально-технической базы, а также проведение специальной подготовки медиков. Санитарно-гигиенические профилактические мероприятия должны быть направлены на охрану источников питьевой воды, удаление и обеззараживание водных нечистот, осуществление санитарно-гигиенического контроля за водоснабжением населения.

В ситуации, когда создаются условия для распространения холеры, необходимо все усилия медицинских работников направить на выявление больных, страдающих острым желудочно-кишечным заболеванием с сопутствующей их госпитализацией и последующим однократным лабораторным обследованием на холеру. Все люди, прибывшие из эпидемически опасных очагов по холере должны подвергаться пятидневной обсервации и однократному лабораторному анализу испражнений на предмет наличия возбудителя холеры.

Основными противоэпидемическими профилактическими мероприятиями по локализации очага холеры является применение ограничительных мер и карантина, выявления и изоляции лиц, контактирующих с больными и вибриононосителями, лечения пациентов в полном объеме, текущей и заключительной дезинфекции.

Все лица, перенесшие холеру или у которых установлено вибриононосительство, подлежат диспансерному наблюдению, а профилактические мероприятия в отношении населения в очаге должны применяться на протяжении года после вспышки холеры.

Специфическая профилактика холеры осуществляется методом использования холерной вакцины и холероген-анатоксина, применяющимся исключительно по эпидемическим показаниям. Холерная вакцина содержит 8-10 вибрионов и вводится подкожно в объеме 1 мл, а повторное введение осуществляется спустя десять суток в объеме 1,5 мл. Дозами противохолерной вакцины, применяющейся в педиатрии, являются 0,7 мл и 1 мл. Холероген-анатоксин необходимо применять в эпидемических очагах ежегодно. Ревакцинация проводится исключительно при наличии эпидемических показаний через три месяца после первичной вакцинации методом подкожного введения в дозе 0,5 мл для взрослых и 0,1 мл для детей.

Холера – какой врач поможет? При наличии или подозрении на развитие холеры следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как терапевт, инфекционист.