ХОБЛ

хобл фотоХОБЛ – это распространенная патология бронхопульмонального аппарата, проявляющаяся необратимыми изменениями дистальных отделов дыхательных путей по обструктивному типу, возникающая в результате длительного воздействия этиопатогенетических факторов невоспалительной природы.

ХОБЛ в медицинской практике представляет собой комплекс патологий легких, включающий хронический бронхит обструктивного типа и эмфизему. В связи с ухудшением всемирной экологической ситуации, ежегодно статистическая регистрация заболеваемости ХОБЛ возрастает. Печальным фактом является то, что уровень летальности по данной патологии остается высоким, несмотря на достаточно хорошее развитие фармакологической и диагностической промышленности.

Несколько лет назад ХОБЛ больше встречался среди мужчин, однако в настоящее время этим заболеванием одинаково часто болеют представители обоих полов и это связано с увеличением количества курящего населения.

Причины ХОБЛ

Преобладающую группу риска по возникновению ХОБЛ составляют лица, имеющие вредную привычку в виде курения, причем тяжесть течения заболевания напрямую зависит от продолжительности и количества «пачка-лет». Лица, имеющие повышенную чувствительность дыхательных путей даже при условии полного отсутствия клинических проявлений бронхиальной астмы, более подвержены развитию ХОБЛ.

Кроме того, модифицируемые факторы риска имеют большое значение в патогенезе развития ХОБЛ. К этой категории этиологических факторов следует отнести: сниженный вес, частые эпизоды респираторных заболеваний в детском возрасте, курение пассивного типа, длительное пребывание в условиях загрязненной атмосферы (профессиональная группа патологий органов дыхания).

Возникновение ХОБЛ у не курящего человека возможно лишь при условии наличия у него генетической предрасположенности, а именно дефицита альфа-трипсина, вследствие чего происходит дисбаланс между протеазной и антипротеазной активностью легочной ткани. При нормальных условиях в результате воздействия протеазной активности в виде эластазы нейтрофилов, тканевой металлопротеиназы, происходит разрушение эластина и соединительной ткани, и восстановление структуры легочной паренхимы. Антипротеазная активность альфа-антитрипсина и ингибитора секреторной протеиназы направлена на регуляцию процессов разрушения эластина, в связи с чем, у пациентов с ХОБЛ всегда имеются признаки снижения антипротеазной активности, результатом чего являются деструктивные изменения легочной ткани. В результате активации нейтрофилов возникают признаки бронхоспазма, избыточной продукции внутрибронхиальной слизи и выраженный отек слизистых оболочек дыхательных путей.

Тяжелая ХОБЛ всегда сопровождается вторичным инфицированием дыхательных путей, обусловленным выраженным снижением клиренса слизи в проекции дистальных отделов дыхательных путей. Обострение ХОБЛ возникает при повторном инфицировании бронхиального дерева и усугубляет течение основного заболевания.

Таким образом, патогенетическая цепочка реакций, провоцирующих развитие ХОБЛ у лиц, имеющих предрасположенность, заключается в возникновении обструктивных изменений бронхиальных путей преимущественно в дистальных отделах за счет резкого увеличения продукции слизи и бронхоспазма.

Симптомы ХОБЛ

Течение ХОБЛ, как правило, прогрессирующее, однако у большей части пациентов наблюдается развитие развернутой клинической симптоматики в течение нескольких лет и даже десятилетий.

Первым специфическим симптомом развития ХОБЛ у больного является появление кашля. В дебюте заболевания кашель беспокоит пациента только в утренние часы и носит непродолжительный характер, однако с течением времени наблюдается ухудшение состояния больного и появление мучительного надсадного кашля с отделением обильного количества мокроты слизистого характера. Выделение вязкой мокроты желтого цвета свидетельствует о гнойном характере секрета воспалительной природы.

Длительный период ХОБЛ неизбежно сопровождается развитием эмфиземы легких двухсторонней локализации, о чем свидетельствует появление одышки экспираторного характера, то есть затруднение дыхания в фазе «выдоха». Характерной особенностью одышки при ХОБЛ является ее постоянный характер со склонностью к прогрессированию при условии отсутствия лечебных мероприятий.

Появление у пациента постоянных головных болей без четкой локализации, головокружения, снижения трудоспособности и сонливости свидетельствуют в пользу развития гипоксического и гиперкапнического поражения структур головного мозга.

Объективное обследование пациента с длительным течением заболевания сопровождается обнаружением типичных признаков, характеризующих необратимые изменения в дыхательных путях. Так, при визуальном осмотре отмечается формирование гиперстенического типа грудной клетки и затруднительная ограниченная экскурсия легких. Кожные покровы пациента приобретают цианотичный оттенок с преимущественной локализацией в дистальных отделах туловища и верхней половине грудной клетки.

При проведении перкуссии легких отмечается коробочный оттенок легочного звука, симметричный с обеих сторон, а аускультативные признаки ХОБЛ заключаются в выслушивании множественных рассеянных сухих свистящих хрипов, не исчезающих даже после откашливания мокроты.

Степени и стадии ХОБЛ

Учитывая совокупность клинических и инструментальных показателей функционирования дыхательной системы больного с ХОБЛ, основной задачей пульмонолога является определение стадии прогрессирования заболевания и степень тяжести состояния здоровья пациента. С этой целью была разработана единая всемирная классификация ХОБЛ, учитывающая важнейшие нюансы клинической картины и данных инструментальных методов диагностики. Такой подход к диагностике ХОБЛ позволяет эффективно разрабатывать индивидуальную базисную терапию, которой необходимо придерживаться пациенту.

Таким образом, первая стадия ХОБЛ характеризуется клиническими симптомами легкой степени проявления в виде периодических эпизодов сухого кашля и отхождения небольшого количества мокроты слизистого характера. При проведении функционального метода исследования функции внешнего дыхания (спирометрии) в этой стадии ХОБЛ отмечается показатель объема форсированного выдоха более 80%.

В ситуации, когда признаки ХОБЛ становятся более выраженными, а именно происходит присоединение одышки во время выполнения больным физической активности, следует заподозрить вторую стадию заболевания. Спирометрическим показателем умеренной степени тяжести ХОБЛ является снижение объема форсированного выдоха до показателя 80% от должного.

Третья стадия ХОБЛ сопровождается значительными изменениями состояния здоровья пациента, так как нарастающие дыхательные расстройства препятствуют выполнению обычной физической нагрузки, а также периоды обострения ХОБЛ с присоединением инфекционного поражения легочного аппарата становятся более частыми. Установление третьей стадии заболевания и ее тяжелой степени клинических проявлений должно быть подтверждено спирометрическими показателями (объем форсированного выдоха не превышает 50% от должного).

Четвертая стадия ХОБЛ является ничем иным как крайне тяжелой легочной недостаточностью, проявляющейся выраженными гемодинамическими и дыхательными расстройствами. Диагностика ХОБЛ, находящейся в этой крайне тяжелой степени, не составляет труда, учитывая выраженную специфическую симптоматику, а в большинстве случаев спирометрию провести невозможно в виду тяжелого состояния пациента.

ХОБЛ история болезни

Главным документом пациента в период его нахождения в условиях стационара круглосуточного пребывания, является «история болезни», которая заполняется при первичном обращении пациента. Как правило, больные, страдающие ХОБЛ, имеют длительный амбулаторный период наблюдения, во время которого все изменения состояния здоровья пациента терапевт отражает в амбулаторной карте пациента. В связи с этим, для облегчения регистрации пациента в приемном покое лечебного учреждение стационарного типа, больной должен предъявить медицинскому регистратору направление на госпитализацию, выписанное семейным врачом, документ, удостоверяющий личность больного и амбулаторную карту пациента. В случае, когда пациент находится в тяжелом состоянии, доставка его осуществляется каретой скорой помощи и регистрация пациента происходит в упрощенном режиме.

Первичный осмотр пациента заключается в тщательном сборе жалоб, анамнеза развития симптомов и наличия сопутствующих патологий с обязательной регистрацией данных в историю болезни в графе «первичный осмотр», который осуществляется терапевтом приемного покоя. Данные объективного осмотра также должны быть отражены в письменном виде, так как для дальнейшей оценки динамики развития заболевания большое значение имеет состояние пациента на момент доставки в стационар.

В ситуации, когда терапевт затрудняется в диагностике, целесообразно в графе «дополнительные методы обследования» указать объем рекомендуемых диагностических мероприятий, после выполнения которых, обязательно врачом приемного покоя должен быть записан «предварительный диагноз» или дифференциально-диагностический ряд заболеваний. После оценки тяжести состояния пациента с ХОБЛ, врачом принимается решение о том, в какое отделение необходимо госпитализировать пациента для дальнейшего лечения, однако предварительно терапевт обязан отразить в истории рекомендации по лечению данного пациента.

В дальнейшем лечением пациента с диагностированным ХОБЛ должен заниматься специалист пульмологического профиля, функция которого заключается в динамическом наблюдении за состоянием здоровья пациента с ежедневным заполнением «дневника наблюдения» в истории болезни и коррекции медикаментозного лечения в «листе назначений». В ситуации, когда больному требуется проведение диагностических мероприятий или консультация специалистов узкого профиля, лечащему врачу необходимо лишь сделать запись в истории болезни с обоснованием назначаемого инструментального или лабораторного исследования (контрольная спирография с целью подбора минимальной терапевтической дозы бронходилататора).

Срок нахождения пациента с ХОБЛ может определять только лечащий врач и при выписке из лечебного учреждения пациенту выдается «выписной эпикриз», отражающий все этапы пребывания пациента в стационаре и краткие рекомендации касаемо дальнейшего лечения основного заболевания.

Диагностика ХОБЛ

К сожалению, ранняя диагностика ХОБЛ крайне затруднительна, так как данная патология характеризуется медленным прогрессированием и длительным бессимптомным периодом. В ситуации, когда развивается типичная клиническая картина, свидетельствующая о наличии у пациента необратимых изменений бронхолегочного аппарата, диагностика ХОБЛ сводится к определению изменений функции внешнего дыхания, наличия или отсутствия воспалительного компонента, а также проведения нагрузочных тестов.

На самом же деле, даже появление у человека такого симптома, как «кашель», пусть он имеет кратковременный характер, должно быть основанием для пульмонолога всесторонне обследовать пациента. В такой ситуации, обследование больного начинается с элементарных стандартных анализов крови и мокроты.

Наличие у пациента ХОБЛ практически в 80% случаев сопровождается воспалительной реакцией крови, свидетельствующей о наступлении периода обострения основного заболевания. В межприступный период анализ крови не имеет никаких изменений. Появление в крови полицитемического синдрома в виде увеличения эритроцитов, гемоглобина и низкого СОЭ свидетельствуют о тяжелой степени гипоксемии, которая наблюдается при крайне тяжелом течении ХОБЛ.

При обследовании пациента с подозрением на наличие ХОБЛ, сдача анализа мокроты имеет большое диагностическое значение, так как обнаружение в ней воспалительных элементов позволяет установить заключение «обострение ХОБЛ», а определение атипичных клеток позволяет исключить онкологическую природу имеющихся у пациента дыхательных расстройств. В ситуации, когда в анализе мокроты присутствуют признаки воспалительной реакции, целесообразно проведение культурального микробиологического исследования с определением типа возбудителя и чувствительности его к антибактериальным препаратам той или иной фармакологической группы.

Проведение оценки показателей функционирования дыхательной системы в виде спирометрии и пикфлуометрии имеет место в том случае, когда необходимо оценить степень тяжести ХОБЛ для определения дальнейшей тактики ведения пациента, а также в качестве контрольного метода исследования, позволяющего оценить эффективность применяемого лечения.

Бронходилатационный тест является «маркером» возможной обратимости обструктивных изменений в бронхиальном аппарате пациента, имеющим большое значение в дифференциальной диагностике бронхиальной астмы и ХОЗЛ. Для проведения этого медикаментозного теста применяется любой препарат группы бета-агонитсов короткого типа действия (Сальбутамол в дозировке 400 мкг) с последующим определением показателей спирометрии не ранее чем через 15 минут. В ситуации, когда после применения препарата у пациента наблюдается увеличение объема форсированного выдоха более чем на 15%, есть все основания утверждать обратимый процесс бронхообструкции, что противоречит диагнозу «ХОБЛ».

Значительную роль в установлении изменений бронхиального дерева у пациентов с ХОЗЛ имеют инструментальные методы диагностики, основанные на использовании ионизирующего излучения. Так, компьютерная томография, проведенная уже в начальной стадии заболевания, позволяет определить деформацию легочного рисунка, обусловленного усиленным разрастанием легочного интерстиция. Тяжелая форма ХОБЛ сопровождается значительными рентгенографическими изменениями в виде ограниченного или распространенного увеличения пневмотизации легких, уплощения диафрагмы и расширения границ нижнего этажа средостения за счет увеличения параметров правого предсердия сердца.

Определение газового состава крови также входит в алгоритм обязательных диагностических мероприятий у пациентов с длительным течением ХОБЛ. Данная методика позволяет оценить степень дыхательной недостаточности и сопутствующей гипоксемии с последующим подбором адекватной схемы оксигенотерапии.

В затруднительных ситуациях, когда жалобы пациента и данные объективного обследования соответствуют тяжелой степени тяжести ХОБЛ, а данные спирографических показателей не совпадают с клинической симптоматикой, целесообразно применить пробу с физической нагрузкой.

Крайне редко, в качестве диагностического мероприятия при ХОБЛ используется бронхоскопическое исследование, позволяющее исключить наличие объемного новообразования в просвете бронхов, протекающее со сходной клинической картиной, что и ХОБЛ.

Лечение ХОБЛ

После установления достоверного диагноза, подтвержденного инструментальными методами визуализации, пульмонолог должен определить целесообразный объем лечебных мероприятий, учитывая основные принципы терапии ХОБЛ. Терапия должна быть патогенетически обоснованной и направленной на улучшение не только качества жизни пациента, но и на предупреждение возможных осложнений основного заболевания.

Все применяемые консервативные и хирургические методы лечения следует разделять на несколько категорий: мероприятия этиопатогенетической направленности, консервативное лечение пациента, находящегося в стабильном состоянии, терапия обострения ХОБЛ и реабилитационные мероприятия.

Этиопатогенетическое лечение пациентов с ХОБЛ должно начинаться с полного устранения первопричины возникновения изменений бронхиального аппарата, то есть с модификации образа жизни больного. Залогом успешного лечения даже тяжелой формы ХОБЛ является полный отказ от курения. В ситуации, когда ХОБЛ является результатом влияния профессиональных вредных условий, возникновение ее признаков у человека должно являться поводом для прекращения трудовой деятельности во вредных условиях воздействия атмосферных поллютантов.

В ситуации, когда у пациента отмечается период стабильного течения ХОБЛ, необходимо максимально задействовать лечебные мероприятия медикаментозной консервативной терапии, заключающиеся в выборе адекватного бронходилатирующего лекарственного средства, относящегося к той или иной фармакологической группе и подборе его эффективной терапевтической дозы.

Выбор метода доступа лекарственного средства и дозы препарата напрямую зависит от стадии заболевания и имеющихся у пациента признаков обструкции. Так, пациентам с первой стадией ХОБЛ не следует систематически принимать бронходилататор, а в случае ухудшения состояния рекомендовано применять препараты кратковременного действия.

Вторая стадия ХОБЛ характеризуется умеренной степенью выраженности клинических симптомов, возникающих в любое время суток и не зависящее от физической активности пациента, поэтому этой категории пациентов следует рекомендовать постоянный длительный прием бронходилатирующего препарата пролонгированного действия в преимущественной ингаляционной форме.

Третья стадия ХОБЛ подразумевает применение целой группы препаратов, направленных на устранение бронхообструкции с комбинацией перорального и парентерального путей доступа действующего вещества.

Четвертая стадия ХОБЛ сопровождается выраженными дыхательными расстройствами, поэтому лечение этой категории пациентов целесообразно проводить в условиях реанимационного отделения с применением полного комплекса неотложных мероприятий.

В настоящее время в качестве бронходилатирующих препаратов применяется огромное количество лекарственных средств, имеющих различные способы доставки действующего вещества и длительность фармакологического влияния, каждый из которых имеет много преимуществ, и в то же время, как любое химическое соединение не лишен недостатков.

Так, хорошим бронходилатирующим эффектом обладает Атровент, относящийся к фармакологической группе антихолинергетиков. К сожалению, данный препарат, как и другие представители этой группы, не обладает быстрым эффектом в отношении улучшения состояния пациента и нуждается в длительном приеме для достижения положительного результата, но в то же время эти препараты практически не вызывают побочных реакций со стороны деятельности сердечно-сосудистой системы, поэтому они с успехом применяются для лечения ХОБЛ у пожилых пациентов. Начальная насыщающая доза препарата должна составлять 80 мкг в сутки с последующим переходом на поддерживающую дозировку 40 мкг.

Большинство пульмонологов в лечении легкой степени ХОБЛ отдают предпочтение ингаляционным препаратам, относящимся к группе В2-агонистов, которые представлены как препаратами кратковременного, так и пролонгированного фармацевтического влияния. Сальбутамол, относящийся к категории кратковременно действующих В2-агонистов, как правило, хорошо переносится пациентами, ведь устранение признаков обструкции наступает уже после нескольких минут после его применения, а длительность фармакологического действия достигает нескольких часов. Однако при назначении данного препарата пациентам с ХОБЛ следует провести беседу о возможном возникновении побочных реакций при передозировке препарата (транзиторная дрожь, склонность к артериальной гипертензии, повышение возбудимости структур центральной нервной системы), в связи с чем, крайне неблагоприятным считается систематический бесконтрольный прием препаратов данной фармацевтической категории. В данном случае следует отдавать предпочтение пролонгированным препаратам (Сальметорол), срок действия которых позволяет применять их 1 раз в сутки.

В случае тяжелого прогрессирующего течения ХОБЛ, рекомендуется применение комбинированного лечения, которое заключается в назначении бронходилататоров различных фармацевтических групп с дополнительным назначением теофиллинов пролонгированного действия (Теопек по 0,3 г в сутки), обладающих не только эффективностью в отношении устранения бронхообструкции, но и благотворным влиянием на работу дыхательной мускулатуры.

Глюкокортикоидные препараты в лечении ХОБЛ применяются только в крайне тяжелых случаях в качестве препаратов «второго ряда», дополняющих основную схему лечения бронходиоататорами. Показанием для длительного пролонгированного лечения ингаляционными кортикостероидами является положительный эффект в отношении улучшения показателей спирометрии, причем монотерапия препаратами этой группы крайне не приветствуется, следует отдавать предпочтение комбинированным лекарственным средствам (Серетид по 2 ингаляции 2 раза в сутки).

Больным, страдающим тяжелой степенью ХОЗЛ, пульмонологи рекомендуют проводить плановую вакцинацию, действие которой направлено на предотвращение возможного инфицирования органов дыхательной системы в период эпидемии гриппа. Проведенное рандомизированное исследование на тему влияния вакцинации на продолжительность жизни пациентов с ХОБЛ доказало эффективность этого профилактического мероприятия. В то же самое время следует учитывать, что в профилактических целях ни в коем случае не следует применять антибактериальные лекарственные средства.

В качестве симптоматической терапии больным с ХОБЛ показано применение муколитических лекарственных средств, действие которых заключается в разжижении вязкой структуры мокроты и последующим ее облегченным выведением (Амбротард 1 капсула 1 раз в сутки).

С особой настороженностью следует относиться к наблюдению и лечению пациентов с ХОБЛ, находящейся в стадии обострения, так как в этой ситуации потребуется более интенсивная и расширенная медикаментозная терапия. Так, необходимо увеличить дозировку бронхолитических лекарственных средств и отдавать предпочтение методу введения действующего вещества с помощью небулайзера (Вентолин 5 мг на 1 сеанс ингаляции).

В случае обострения ХОБЛ целесообразным считается назначение препаратов группы кортикостероидов, так как они улучшают показатели функции внешнего дыхания, улучшают оксигенацию артериальной крови, укорачивают время пребывания пациента в стационаре и снижают потребность в произведении интубации. Назначение препарата рекомендуется проводить в условиях стационара реанимационного отделения с преимущественным парентеральным способом доставки действующего вещества (Преднизолон 40 мг внутривенно-струйно).

Наличие у пациента признаков обострения ХОБЛ является показанием для проведения антибактериальной терапии в полном объеме (Амоксиклав по1 г 2 раза в стуки перорально, Медаксон 1 млн 2раза в сутки внутримышечно), продолжительность которой зависит от скорости нормализации показателей анализа крови и мокроты.

Условия реанимационного отделения позволяют проведение адекватной оксигенотерапии через носовые катетеры или маску до достижения нормального уровня окисгенации крови. В ситуации полного отсутствия положительного эффекта в течение 45 минут от начала пассивной оксигенотерапии, необходимо принять решение о применении инвазивной вентиляции легких.