Гипопитуитаризм

гипопитуитаризм фотоГипопитуитаризм – это клинико-лабораторный симптомокомплекс, отражающий снижение функциональной активности эндокринных желез периферического типа, обусловленных дисбалансом процесса выработки гормонов аденогипофизом.

Следует различать такие понятия, как пангипопитуитаризм (полное прекращение выработки всех гормонов передней долей гипофиза) и гипопитуитаризм парциального типа, при котором нарушается изолированная продукция одного из шести основных гормонов аденогипофиза.

Причины гипопитуитаризма

Болезнь «гипопитуитаризм» может возникать под воздействием самых различных этиологических факторов, однако существует только три основных патогенетических механизма развития данного симптомокомплекса. Степень нарушения продуктивной функции гипофиза напрямую зависит от протяженности и локализации деструктивного очага в его структуре.

Первый этиопатогенетический механизм заключается в снижении продукции гормонов гипоталамуса, которые оказывают стимулирующее действие на выработку гормонов гипофиза. Таким образом, все патологии, сопровождающиеся функциональной недостаточностью гипоталамуса неизбежно провоцируют развитие вторичного гипопитуитаризма (опухолевое, инфекционное, травматическое повреждение). При данных условиях больше всего страдает продукция соматотропного и гонадотропных гормонов.

Второй механизм патогенеза обусловлен недостаточным поступлением гипофизарных гормонов в «тропные органы» при условии полной сохранности синтезирующей функции гипофиза. Как правило, в развитии этого пути развития гипопитуитаризма наибольшую роль играют травматическое повреждение гипоталамо-гипофизарной системы.

Третий этиопатогенетический механизм развивается в результате опухолевого поражения гипофиза на клеточном уровне, вследствие чего большая часть железистой ткани гипофиза замещается опухолевым субстратом, тем самым создавая условия для резкого ингибирования продукции гормонов.

Транзиторный гипопитуитаризм может наблюдаться после перенесенной вирусной инфекции в тяжелой форме, сопровождающейся токсическим поражением структур головного мозга.

У женщин, перенесших осложненные роды, сопровождающиеся тромбоэмболией и обильным послеродовым кровотечением, часто наблюдается послеродовый гипопитуитаризм.

Среди этиологических факторов, принимающих непосредственное участие в развитии признаков вторичного гипопитуитаризма, следует рассматривать:

- применение хирургических вмешательств в области гипоталамуса и гипофиза;

- воздействие высоких доз ионизирующего облучения на область гипофиза;

- опухолевое поражение железистой ткани гипофиза в виде первичного поражения и метастазирования;

- острое нарушение кровообращения в проекции гипофиза в результате потери большого количества циркулирующей крови в период родоразрешения (значительно снижается продукция тиреотропного и адренокортикотропного гормонов);

- травматическое воздействие на область черепа различной степени тяжести (сопровождается диссоциацией избыточной продукции пролактина на фоне резкого снижения выработки остальных гормонов гипофиза);

- «пустое турецкое седло» с последующим увеличением выработки пролактина;

- заболевания гипофиза, сопровождающиеся массивными инфильтративными изменениями;

- нарушения гипоталамо-гипофизарной системы функционального типа при синдроме мальабсорбции, тяжелом течении сахарного диабета, анорексии неврогенной природы, почечной недостаточности (сопровождаются ишемическим некрозом передней доли гипофиза). Данное снижение уровня тропных гормонов представляет собой обратимый процесс и для полного выздоровления пациента в некоторых случаях необходимо лишь проведение этиотропной терапии;

- физиологическая дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы в период пубертата и при избыточной физической активности лиц молодого возраста (понижен уровень эстрадиола в крови);

- длительное употребление наркотических препаратов сопровождается нарушением секреции тестостерона;

- гиперпролактинемия, как ингибирующий фактор развития гипопитуитаризма.

Существуют также врожденные типы гипопитуитаризма, обусловленные генетическими аберрациями и аномалиями развития структур гипоталамо-гипофизарной системы. Данные предрасполагающие факторы провоцируют развитие признаков гипопитуитаризма непосредственно после рождения ребенка. К счастью, гипопитуитаризм у детей встречается крайне редко.

В ситуации, когда не представляется возможным достоверно установить первичный или вторичный характер поражения гипофиза, выставляется заключение «идиопатический гипопитуитаризм».

Симптомы гипопитуитаризма

Важнейшим фактом является то, что типичный клинический симптомокомплекс гипопитуитаризма формируется лишь тогда, когда процент содержания нормально функционирующих гипофизарных клеток не превышает 10%, в связи с чем, данную патологию следует отнести к разряду медленно прогрессирующих заболеваний.

В ситуации, когда страдает продукция гонадотропинов, диагностика гипопитуитаризма не вызывает затруднений у опытного клинициста. Если данные изменения имеют врожденную природу, то у ребенка с раннего детского возраста могут отмечаться признаки гипопитуитаризма, заключающиеся в отставании костного возраста от фактического, формировании евнухоидного типа телосложения, а в подростковом возрасте отмечается значительное отставание полового развития.

Вторичный гипопитуитаризм, сопровождающийся нарушением продукции гонадотропинов во взрослом периоде, отражается в виде внезапного и прогрессирующего снижения потенции, стирании вторичных фенотипических признаков (уменьшение вплоть до полного отсутствия оволосения в проекции подмышечных впадин и лобка, уменьшение размеров мошонки, диффузная атрофия мышечной ткани в организме с последующей ее заменой на жировую). Женщины репродуктивного возраста с признаками гипопитуитаризма предъявляют жалобы на снижение полового влечения, дисменорею, возникновение болевых ощущений при половом акте, обусловленных истончением тканей наружных половых органов.

Специфическим и наиболее часто встречающимся симптомом гипопитуитаризма любой формы является нарушение обонятельной функции различной степени выраженности.

При изолированном нарушении выработки соматотропного гормона гипофизом, у взрослого человека отмечается выраженная мышечная слабость даже после минимальной физической активности, сопровождающаяся нарушениями ритма сердечной деятельности. В детском периоде данные нарушения находят отражение на отставании формирования костного скелета.

Дисбаланс в продукции тиреотропных гормонов в раннем детском периоде значительно отражается на психическом и физическом развитии ребенка, а у пациентов молодого и зрелого возраста данные изменения проявляются симптомокомплексом гипотиреоза (немотивированная слабость, склонность к брадикардии и гипотонии, нарушение функционирования кишечника).

Гипопитуитаризм, вызванный опухолевым поражением гипофиза отличается выраженным нарушением неврологического статуса пациента в виде постоянной головной боли, не имеющей четкой локализации, нарушением зрительной функции, различными степенями нарушения уровня сознания.

Диагностика гипопитуитаризма

Несмотря на то, что выраженность и специфичность клинических проявлений как первичного, так и вторичного гипопитуитаризма, не составляет затруднений в постановлении диагноза, данная патология относится к разряду лабораторных нарушений, поэтому каждый конкретный клинический случай должен быть подтвержден лабораторно и инструментально.

Диагностировать опухолевое поражение даже минимальных размеров позволяют доступные в нынешнее время лучевые методы визуализации. При проведении лучевой диагностики обязательно необходимо оценивать параметры опухолевого субстрата, расположение его по отношению к костным структурам гипофизарной ямки и наличие признаков малигнизации.

В перечне диагностического алгоритма исследований родильниц с подозрением на наличие послеродового гипопитуитаризма, обязательно должны присутствовать следующие мероприятия: оценка эстрогенной деятельности яичников по исследованию реакции мазка из влагалища, определение уровня концентрации в сыворотке крови тиреотропных гормонов, косвенные признаки анемии при исследовании анализа крови.

Наибольшую информативность в отношении определения степени нарушения продуцирующей функции гипофиза имеют лабораторные анализы крови с определением концентрации тех или иных гонадотропных гормонов в сыворотке крови как натощак, так и после использования стимулирующих фармакологических проб.

Так, существуют единые диагностические критерии недостаточности того или иного гормона гипофиза. Например, для установления недостаточности гонадотропина у лиц мужского пола достаточно определения низкого уровня тестостерона ниже границы 200 нг/дл. С целью достоверного определения концентрации кортикотропина в крови, недостаточно проведения анализа натощак, а необходимо выполнение стимулирующей пробы с Козинтропином в стандартной дозировке 250 мкг. Показатель кортикотропина менее 18 мкг/дл после применения пробы является абсолютным критерием гипопитуитаризма.

Отличительной особенностью диагностики пациентов с гипопитуитаризмом с подозрением на изолированный дефицит соматотропного гормона, является обязательное его определение не только в крови, но и в моче. А в детском возрасте, необходимо проведение рентгенографии кистей и таза с целью определения костного возраста.

Лечение гипопитуитаризма

Для достижения хороших результатов лечения пациентов с гипопитуитаризмом в виде полного выздоровления и предотвращения возможных осложнений основного заболевания, первоначальным этапом терапии должно быть определение этиопатогенеза и фармакологическое воздействие на все звенья патогенеза данного заболевания.

В ситуации, когда гипопитуитаризм выступает в роли последствия опухолевого поражения гипоталамуса или гипофиза, первоочередно необходимо принять решение о целесообразности и приемлемости оперативного вмешательства и последующей лучевой терапии.

Следующим этапом лечения гипопитуитаризма является применение адекватной «терапии замещения» с использованием лекарственных средств, действующим веществом которых является гормон, выработка которого страдает. Например, золотым стандартом лечения недостаточности кортикотропина, является заместительная терапия Кортизолом, суточная доза которого составляет не менее 10 мг с утренним приемом препарата. Выраженная недостаточность гонадотропинов нивелируется после продолжительного применения препаратов тестостеронового ряда (Сустанон по 1 мл 1 р./мес. внутримышечно). После лабораторного подтверждения недостаточности тиреотропных гормонов больному целесообразно назначать L-тироксин в минимальной суточной дозировке 0,1 мг в сочетании с применением кортикостероидов (Преднизолон 25 мг) с целью предупреждения возникновения признаков недостаточности надпочечников.

В случае возникновения острого гипопитуитаризма, спровоцированного кровоизлиянием в ткань гипофиза, больной находится в крайне тяжелом состоянии и нуждается в применении неотложных реанимационных мероприятий. В качестве препаратов первой помощи в данной ситуации выступает внутривенная инфузия Гидрокортизона в дозе 100 мг в сочетании с парентеральным введением солевых растворов.

Особенностью лечения послеродового типа гипопитуитаризма является проведение заместительной терапии пожизненно, так как в основе патогенеза данной патологии лежат необратимые процессы в гипофизе.