Гипергликемическая кома

гипергликемическая комаГипергликемическая кома – это наиболее частое осложнение, в основном, сахарного диабета, вызванное недостатком инсулина в организме. Гипергликемическую кому можно отнести к завершающей стадии нарушенных процессах метаболизма на фоне сахарного диабета. На сегодня она наблюдается почти у 30% пациентов.

Впервые гипергликемическая кома в виде манифестного признака может возникнуть в детский или подростковый период. А летальный исход чаще наблюдается среди пожилых людей, которые имеют в наличии патологии С.С.С., бронхо-легочные аномалии, инфекционные патологии, после перенесенных травм, как следствие хирургических операций.

Иногда гипергликемическая кома возникает гораздо раньше, чем сахарный диабет удаётся выявить, как заболевание самостоятельно протекающее, а также при присоединении к этой патологии различных инфекций. Кроме того, гипергликемическая кома может стать причиной декомпенсационного процесса при сахарном диабете после прекращения лечения инсулином или его недостаточном количестве в инъекционном введении.

Гипергликемическая кома причины

Главной причиной такого состояния, как гипергликемическая кома является недостаток в организме больного сахарным диабетом инсулина. При гипергликемической коме очень сильно падает иммунореактивный инсулин. В результате этого нарушается потребление тканями глюкозы, в печени повышается глюконеогенез, развиваются признаки глюкозурии, гипергликемии, ацидоз, глубокое угнетение работы ЦНС, которые связаны со сниженным усвоением глюкозы клетками мозга и нарушением клеточного питания нейроцитов.

Гипергликемическая или диабетическая кома характеризуется значительным количеством сахара в крови, однако при этом нарушены процессы его усваивания вследствие недостаточности инсулина, что отличает её от гипогликемической комы.

К причинам, которые способствуют развитию гипергликемической комы, относятся: наличие воспалительных процессов в организме и вирусных заболеваний; употребление большого количество сладкого при введении обычной дозы инсулина; неэффективная работа стимуляторов, которые помогают поджелудочной железе вырабатывать инсулин; несоблюдение графика инсулинотерапии.

Гипергликемическая кома имеет несколько вариантов. Во-первых, это гиперкетонемическая ацидотическая кома, которая сопровождается появлением ацидоза. Во-вторых, это гиперосмолярная кома, для которой характерно резкое нарушение процессов гидратации, кровоснабжения и образования катионов в клетках головного мозга при наличии высокого диуреза и потери солей. В-третьих, это гиперлактацидемическая кома, которая образуется в результате тяжёлых инфекций, недостаточной функции почек и печени, а также после употребления бигуанидов. Всё это провоцирует нарушения лактат системы и пируват, образованию гликолиза и формированию мощного метаболического ацидоза и поражения коры головного мозга.

Гипергликемическая кома симптомы

Симптоматические проявления гипергликемической комы связаны с отравлением организма в первую очередь центральной нервной системы кетонами, обезвоживанием и сдвигом кислотного и щелочного равновесия к ацидозу. Как правило, токсические признаки развиваются постепенно и гипергликемической коме предшествует прекоматозное состояние. Иногда на протяжении суток усиливаются дегидратационные симптомы, характеризующиеся сильной жаждой, полиурией, снижением работоспособности и массы тела, анорексией со слабостью. В дальнейшем присоединяются проявления ацидоза и кетоза в виде раздражительности, болей в животе, рвоты, нередко поноса и исчезновения аппетита, а также нарушается сознание в различной степени тяжести.

При физикальном обследовании отмечаются все признаки гиповолемии и обезвоживания. Это характеризуется сухостью кожных покровов и слизистых, снижением тургора глазных яблок и кожи, артериальной гипотонией, тахикардией. Кроме того, у пациентов с гипергликемической комой отмечается сниженный мышечный тонус, при выдыхании пациентами воздуха можно ощутить ацетоновый запах или запах гниющих яблок. На фоне выраженного ацидоза прослушивается дыхание Куссмауля в виде частого, глубокого и шумного.

Практически половина пациентов с гипергликемической комой имеет все симптомы псевдоперитонита: напряжённая и болезненная брюшная стенка, боль в животе, уменьшенная перистальтика. При проведении абдоминального обследования иногда диагностируют острый парез желудка как результат такого признака, как гипокалиемия. Симптоматика ложного живота острой формы образуется в результате действия кетоновых тел на желудочный и кишечный тракты, а также как следствие дегидратации брюшины.

Такой признак гипергликемической комы, как гипокалиемия развивается после начатого лечения. При этом у больных нарушается ритм сердца, возникают мышечные судороги и парез перистальтики. Кроме того, отмечается волнообразное изменение температуры с возможным её повышением или снижением, что может быть причиной инфекции.

Симптомы нарушения сознания также развиваются постепенно. Вначале появляется сонливое состояние и своеобразная оглушённость, затем отмечается сопор и наступает гипергликемическая кома, для которой характерно снижение или выпадение всех рефлексов, в дальнейшем это приводит к коллапсу и олигоанурии. В анализах мочи определяют значительное содержание сахара с появлением кетоновых тел.

Гипергликемическая кома (гиперосмолярная) представляет собой состояние, при котором повышается осмолярность крови в результате повышения глюкозы с дегидратацией и гиповалемией. Данная гипергликемическая кома вызвана не кетоацидозом, а наличием гиперосмолярности экстрацеллюлярного характера, которая развивается как следствие дегидратации на клеточном уровне и гипергликемии. У детей она практически не встречается.

Как правило, на развитие гипергликемической комы (гиперосмолярной) влияют: значительное употребление пищи, богатой углеводами; различные нарушения кровообращения, такие как коронарное и мозговое; хирургические операции; инфекции; травмы; обезвоживание и др. Такая гипергликемическая кома может развиваться на протяжении двух недель.

Симптоматика гипергликемической комы (гиперосмолярной) характеризуется постепенным началом и может в дальнейшем вызвать гиповолемический шок. У больных  определяется сухая кожа, сниженный её тургор, учащённое дыхание, повышенное давление и температура, глазные яблоки мягкие, тонус мышц в напряжении, эпилептиформные судороги, олигурия, гемипарезы с патологическим рефлексом Бабинского и симптомы менингеальной этиологии. Не определяется ацетоновый запах и не наблюдается симптом Куссмауля.

Кроме того, для этого вида гипергликемической комы характерна высокая дегидратация, осмолярность и гликемия. Симптомы жажды, полиурии и полидипсии также свойственны этому типу гипергликемической комы. А вот олигурия с азотемией развиваются гораздо стремительнее и раньше, в отличие от кетоацидоза. В дальнейшем ребёнок становится астеничным, сонливым, появляются галлюцинации. На момент госпитализации у некоторых больных отмечается лихорадка и шок.

Кроме того, очень рано появляются симптомы глубокого психоневрологического расстройства, что может привести к ошибочной постановке диагноза. Все эти неврологические признаки в виде судорог, менингизма, патологических рефлексов могут меняться быстро в промежутке нескольких часов.

Гипергликемическая кома (лактатацидемическая) характерна для больных в пожилом возрасте, которые имеют сопутствующие заболевания лёгких, почек, печени, сердца и хронический алкоголизм.

Существует несколько типов гипергликемической комы (лактатацидемической), а именно первый тип развивается вследствие гипоксии тканей. Для второго характерна патология органов и систем. На третий тип влияют лекарственные средства и токсины. В образовании четвёртого типа гипергликемической комы принимают участие нарушения на генетическом уровне.

Признаки гипергликемической комы связаны с появлением в тканях организма больного молочной кислоты. Как правило, прогрессируют симптомы С.С.Н.

Гипергликемическая кома начинается довольно остро с появления бреда, явлений диспепсического характера, болей в сердце, напоминающих стенокардию. Также отмечаются боли в мышцах и животе, имитирующие хирургическую патологию. Затем нарастает затруднённое дыхание с симптомом Куссмауля, отмечается коллапс, гипотермия и олигурия. Снижается тургор кожных покровов с появлением мраморно-цианотичного оттенка. При этом кожа холодная на ощупь, глазные яблоки становятся мягкими и невозможно определить ацетонурию. Содержание глюкозы в крови незначительное количество, около 15 ммоль/л. Как правило, эта форма гипергликемической комы имеет неблагоприятный прогноз, так как диагностировать её довольно сложно, поэтому и назначить адекватное лечение тоже проблематично.

Гипергликемическая кома у детей

В детском возрасте гипергликемическая кома обусловлена медленным повышением глюкозы в крови почти до 13 ммоль/л.

Этиологическим фактором развития гипергликемической комы в основном считается сахарный диабет, а ещё несвоевременное лечение и поздняя диагностика заболевания. По мнению некоторых специалистов, в образовании данной патологии имеют место нарушения в регуляции нервно-гормонального характера. Другие источники утверждают, что причинами развития гипергликемической комы у детей могут стать: ошибочные назначения инсулинотерапии, то есть неправильно назначенная доза препарата или его замена на другой вид, к которому ребёнок не имеет чувствительности; нарушения в питании; острые формы интеркуррентных заболеваний, особенно это относится к гнойным инфекциям; патологии С.С.С.; оперативные вмешательства; потрясения нервного характера; применение в значительных дозах кортикостероидных препаратов. Таким образом, данные факторы способствуют повышению потребности организма в инсулине, а это становится причиной развития такой выраженной формы, как инсулярная недостаточность и синдром метаболизма.

По механизму развития гипергликемическая кома у детей бывает гипергликемической кетоацидотической, гипергликемической гиперосмолярной без кетоацидоза и лактатацидемической.

Для гипергликемической комы кетоацидотического характера, которая является самым частым осложнением сахарного диабета, характерна выраженная недостаточность инсулина, возникающая при неадекватном лечении основного заболевания или повышенной потребности инсулина в результате инфекций, травм, операций, стрессов и др. Почти одна треть случаев этой формы развивается у детей как следствие нераспознанного сахарного диабета.

Гипергликемическая кома (кетоацидотическая) развивается очень медленно, на протяжении нескольких дней. При недостаточном количестве инсулина в организме у ребёнка нарушаются процессы утилизации глюкозы. А это вызывает гипергликемию и глюкозурию, что способствует образованию кетоза.

Симптоматически выделяют три следующие друг за другом стадии гипергликемической комы: умеренный кетоацидоз, прекоматозное состояние и кома.

Больные дети при умеренном кетоацидозе испытывают симптомы общей слабости, они вялые, быстро утомляются, постоянно хотят спать. Некоторые предъявляют жалобы на появление шума в ушах, их тошнит и они постоянно хотят пить, а вот аппетит значительно снижается. Иногда такие дети испытывают боль в животе и довольно частое мочеиспускание. От таких пациентов ощущается запах ацетона при разговоре. В моче наблюдается умеренная глюкозория и кетоновые тела. В крови – гипергликемия, кетонемия и незначительное снижение pH.

В случае отсутствия соответствующего лечения, умеренный кетоацидоз переходит в гипергликемическую прекому. Таким образом, больного ребёнка начинает тошнить с приступами частой рвоты. Он абсолютно безучастен ко всему окружающему. Затем боли в животе усиливаются и появляются боли в сердце. Ребёнок также испытывает жажду, часто мочится и при этом остаётся в сознании, но его реакция немного заторможена. На вопросы может отвечать односложно и невнятно. Кожные покровы сухие, шершавые и холодные на ощупь. На губах, цианотического оттенка, появляются трещины и корки, а язык имеет малиновый цвет и грязновато-коричневый налёт с отпечатками по краям зубов. Все рефлексы сухожилий ослаблены, а гипергликемия достигает почти 25 ммоль/л. Такое состояние прекомы может длиться как несколько часов, так и несколько дней. А вот без проведения лечебных мероприятий наступает стадия комы.

Эта стадия характеризуется потерей сознания, снижением температуры, сухостью и дряблостью кожи, гипотонией мышц, низким тонусом глаз, исчезновением рефлексов. При этом ребёнок начинает глубоко, учащённо и шумно дышать. Наблюдается удлинённый вдох и короткий выдох с резким запахом ацетона или мочёных яблок. Этот запах будет присутствовать и в комнате больного ребёнка. Кроме того, прощупывается частый, малого наполнения пульс, снижается АД, особенно диастолическое, что может привести к коллапсу. В данной ситуации, при пальпации живот напряжён, немного втянут и практически не принимает участия в дыхании. Лабораторная диагностика обнаруживает гипергликемию почти 50 ммоль/л, ацетонурию и глюкозурию. В крови сильно повышены кетоновые тела, креатин, мочевина, а натрий, наоборот, снижен. Также обнаруживают лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.

Гипергликемическая кома может способствовать появлению недостаточной работы почек, поэтому уменьшается или полностью прекращается кетонурия и глюкозурия.

Гипергликемическая кома (кетоацидотическая) по А.А. Мартынову имеет четыре вида таких стадий прекомы, как абдоминальная, кардиальная, почечная и энцефалопатическая.

Клиника абдоминальной формы характеризуется доминированием явлений диспептического характера, болями в животе и напряжёнными мышцами брюшины спереди. Иногда появляется рвота цвета кофейной гущи, возникает атония кишечника, всё это имитирует «острый живот».

Для кардиальной формы свойственны симптомы коллапса сосудов и СН в виде цианоза, тахикардии, инспираторной одышки, нарушения ритма сердца.

Прекоматозное состояние почечной формы диагностируют у детей с диагнозом диабетическая нефропатия, которая проявляется дизурическими явлениями. В редких случаях наблюдают анурию и ОПН.

Энцефалопатическая форма относится к наиболее тяжёлой при гипергликемической коме (кетоацидотической), для которой характерны симптомы, связанные с острым нарушением кровообращения в головном мозге.

Гипергликемическая кома лечение

В самом начале лечения гипергликемической комы одним из важнейших мероприятий является терапия с применением больших доз простого инсулина и введением необходимого количества раствора NaCl и 2,5% р-ра Натрия бикарбоната.

В первую очередь больного в состоянии прекомы или гипергликемической комы срочным образом необходимо доставить в отделение ИТ (интенсивная терапия).

В основе принципов лечения лежат такие действия, как проведение процессов клеточной регидратации и других пространств; выполнение заместительной терапии введением инсулина простого действия; нормализация основных показателей кислотно-щелочного состояния и уровня электролитов; предупреждение ятрогенной гипогликемии. А при наличии заболеваний инфекционной и вирусной этиологии необходимо провести соответствующее лечение, выявить и лечить другие патологии, которые способствовали развитию гипергликемической комы и затем назначить симптоматическое лечение.

Тактические методы лечения гипергликемической комы условно можно разделить на два фрагмента. Во-первых – это инсулинотерапия, а во-вторых – это инфузионная терапия. Как правило, применяют три режима инсулинотерапии для лечения гипергликемической комы. Первый режим характеризуется методом постоянного внутривенного введения в малых дозах инсулина. Для второго режима свойственен метод, при котором применяется обычное введение инсулина в небольших количествах. И третий режим – это метод, где вводят значительные дозы этого препарата, используя фракционное введение.

При первом режиме применяются шприцы-автоматы для внутривенных инфузий инсулина. На сегодняшний день этот метод общепризнан во всём мире и его суть состоит в следующем: при количественном содержании глюкозы до 33,3 ммоль/л терапию начинают с постоянного внутривенного введения инсулина, где его скорость составляет 6–10 ЕД в час, а при больших значениях от этого показателя – 12–16 ЕД в час.

Лечение гипергликемической комы подразделяется на три этапа. В первом случае необходимо снизить уровень глюкозы до шестнадцати миллимоль на литр. Затем приступают к улучшению состояния больного с возможностью принимать самостоятельно пищу. И третий этап лечения гипергликемической комы заключается в переходе больного к привычному для него образу жизни.

Инсулинотерапия проводится при постоянном контролировании количества глюкозы крови вначале лечения каждый час, а затем через два часа, применяя адекватную инфузионную терапию. При условии, если уровень глюкозы в течение трёх-четырёх часов не снизится на тридцать процентов, то рабочую дозу, применяемую первоначально, стараются увеличить почти в два раза. Достигнув содержания глюкозы в шестнадцать миллимоль на литр, инсулиновую дозу снижают до двух-четырёх единиц в час. А при гликемии в одиннадцать-тринадцать миллимоль на литр, препарат вводят подкожно по четыре-шесть единиц через два-четыре часа. Впоследствии при показателях глюкозы в десять-двенадцать миллимоль на литр не рекомендуют продолжать введение инсулина, чтобы избежать возникновения гипогликемического состояния.

Тактика инфузионной терапии гипергликемической комы также подразделяется на три этапа. В первом этапе лечения начинают внутривенно вводить физ. р-р. Во время терапии первого часа производят внутривенное струйное введение одного литра этого препарата, а затем переходят на половинную дозу. В дальнейшем, когда будут постепенно устраняться дегидратационные признаки, физ. р-р вводится уже медленнее, пока уровень глюкозы не достигнет показателя шестнадцати миллимоль на литр.

А при наличии гипокалиемии, приступают к её корректированию не ранее двух часов от начала лечения с применением растворов. Для этого внутривенно вводят раствор Хлористого калия. А для нормализации КЩС назначают внутривенное введение содового раствора в виде Гидрокарбоната Na при наличии ацидоза и рН ниже семи. Вся инфузионная терапия контролируется показателями центрального венозного давления и почасового диуреза.

На втором этапе лечения гипергликемической комы, когда у больного восстанавливается сознание, чтобы предупредить возможное резкое падение сахара, приступают к  внутривенному введению 5% р-ра Глюкозы 200 мл в час с добавлением инсулина (4 ЕД). После этого больной может выпить сладкий чай или съесть кусочек сахара.

Последний этап данного лечения уже проводится в специализированном отделении. При этом ставят подкожные инъекции инсулина через четыре часа или шесть, с обязательным контролем глюкозы. После каждого введения инсулина больной должен употреблять пищу с содержанием 50 гр углеводов. Затем отменяют введение растворов, и пациент начинает принимать пищу перорально. Назначается диета №9, в которой исключается приём жирной пищи на период имеющейся ацетонурии и после её исчезновения, ещё на десять дней. Кроме того, в целях профилактических мер после выведения из гипергликемической комы больному назначается постельный режим продолжительностью в семь дней.

В некоторых ситуациях, когда отсутствуют шприцы-автоматы, приступают к такому методу, как фракционное введение инсулина в малых дозах. Все рабочие дозы препарата аналогичны первому методу терапии, но здесь используется только внутривенное струйное введение через каждый час.

А вот для третьего метода лечения гипергликемической комы характерно введение инсулина в значительных дозах, однако, на сегодняшний день это практически не применяется. Его суть состоит во введении однократной дозы инсулина 40–60 ЕД без внимания инфузионной терапии, поэтому это очень часто становилось причиной лактацидоза, отёка головного мозга, резкого снижения глюкозы, приводивших к летальному исходу.

Терапевтические методы лечения различных заболеваний инфекционного и воспалительного характера включают использование широкого спектра антибиотиков. Если в процессе лечения имеется хирургическая патология, например, гангрена стопы, то назначают экстренное хирургическое вмешательство. Но перед проведением операции   больного должны вывести из декомпенсационного состояния. Все выявленные другие заболевания, которые спровоцировали гипергликемическую кому, подлежат симптоматическому лечению.

Гипергликемическая кома неотложная помощь

Гипергликемическая кома характеризуется медленным развитием на протяжении нескольких дней. При этом повышающееся количество глюкозы в крови больного становится причиной накопления токсически вредных веществ в организме, которые образуются от переработки углеводов. Как правило, больной с диагнозом, например, сахарный диабет знает о таком состоянии, как гипергликемическая кома и практически всегда может контролировать ситуацию по нарастающим симптомам. Для этого он исключает из своего рациона продукты с содержанием углеводов, нормализует приём таблетированного или инъекционного инсулина, начинает выпивать большое количество жидкости.

Но в некоторых случаях гипергликемическая кома может быть вызвана и другими причинами, например, после получения травмы, как следствие инфекционного заболевания, употребления спиртных напитков, во время беременности или после перенесенной стрессовой ситуации. В этом случае пострадавшему необходима неотложная помощь до приезда врачей.

Для начала надо убедиться, что это действительно состояние именно гипергликемической комы, а не признаки другой патологии. В первую очередь необходимо знать, что вначале приступа, когда больной ещё находится в сознании, у него появляется слабость, возникает чувство сонливости, его сильно мучает жажда, он полностью отказывается от еды, утратив аппетит, жалуется на частое мочеиспускание и боли в голове, а также тяжело дышит. В этом случае у больного необходимо узнать, принимает ли он инсулин и при положительном ответе помочь пострадавшему ввести необходимую дозу препарата, а также по возможности дать больному выпить значительное количество жидкости. Уложить его горизонтально и обеспечить поступление свежего воздуха, а после этого вызвать квалифицированную медицинскую помощь.

При потере сознания, сниженной чувствительности кожных покровов, появлении первых признаков судорог в виде подёргиваний конечностей, падении АД и сильного запаха ацетона от больного, необходимо срочно ввести 50–100 ЕД инсулина подкожно и столько же внутривенно. Если у пострадавшего произошла остановка дыхания или не прослушивается биение сердца, то приступают к выполнению мероприятий реанимационного характера в виде непрямого массажа сердца и искусственного дыхания до приезда врачей. Также обязательно необходимо контролировать пульс, чтобы не допустить летального исхода больного.

В тех случаях, когда пострадавший найден в бессознательном состоянии, довольно часто появляются некоторые трудности в постановке диагноза и оказании неотложной помощи. При этом в первую очередь необходимо осмотреть больного и выяснить причины потери сознания. Имеются ли гематомы как следствие удара, раны, следы от инъекционных введений препаратов, присутствует ли запах ацетона, при пальпации определяются ли глазные яблоки в сниженном тонусе и др. При имеющихся характерных признаках, указывающих на гипергликемическую кому, важно оказать первую доврачебную помощь. В этом случае требуется обеспечить больному горизонтальное положение с поворотом головы, для предотвращения западания языка, а также создать доступ к поступлению воздуха для свободного его вдыхания.

Дальнейшая неотложная помощь при гипергликемической коме уже будет оказываться в машине скорой помощи. В этом случае для регидратации внутривенно капельно вводят 0,9% раствор NaCl до одного литра, раствор Рингера до литра с витаминами В, С. Также вводят Кокарбоксилазу, сердечные гликозиды и проводят оксигенотерапию. Для устранения ацидоза вводится 4% р-р Гидрокарбоната Na по 300 мл в час, а также внутривенно – 20 мл Панангина или 10% раствора KCl.