Гестоз

Гестоз – это патологический симптомокомплекс, возникающий исключительно на фоне беременности. Иногда данный синдром называют «поздним токсикозом», что, по сути, не совсем корректно с точки зрения официально принятой специалистами классификации, в которой присутствуют диагнозы «токсикоз» и «гестоз».

Тем не менее, специалисты могут называть гестоз поздним токсикозом в общении, что никоим образом не указывает на их некомпетентность, так как в устаревшей классификации токсикозов имелось только два его определения – ранний и поздний.

Для пациенток важны не определения, а их суть, поэтому им следует знать главное:

- возникающие осложнения в первой половине (ранние) беременности именуют токсикозом, а во второй (поздние) – гестозом;

- в отличие от раннего токсикоза, поздний (гестоз) всегда связан с глубокими патологическими нарушениями, способными спровоцировать опасные осложнения;

- гестоз у беременных никогда не проходит самостоятельно;

- если у беременной диагностирован токсикоз, это не подразумевает обязательного появления у нее гестоза, хотя между этими состояниями и имеется физиологическая связь;

- спрогнозировать развитие гестоза не всегда возможно, так как патология имеет особенность возникать иногда внезапно без сопутствующих предвестников;

- своевременно диагностированный гестоз можно купировать, а если его оставить без внимания, беременная может погибнуть.

Клинику гестоза пропустить невозможно. «Классический» гестоз при беременности диагностируется сравнительно просто по характерной триаде патологических симптомов: нарушение функционирования почек, артериальная гипертензия и отечный синдром. Эти признаки не всегда равнозначно выражены, но почти всегда присутствуют одновременно, так как каждый из этих симптомов является не самостоятельным патологическим процессом, а звеном единой цепи.

Гестоз в настоящее время все еще относится к «болезням теорий». Происхождение гестоза до сих пор достоверно не изучено, известны лишь самые главные провоцирующие его факторы. Чаще гестозы диагностируются у беременных с внегенитальной патологией, которые имеют в основе нарушения эндокринного и сосудистого характера: сахарный диабет, патология сосудов, гипертоническая болезнь, почечная патология и подобные. Развивающийся на фоне подобной патологии гестоз называется сочетанным, или вторичным. Именно вторичный гестоз диагностируется чаще (80%). У изначально здоровых беременных гестоз классифицируется в качестве первичного.

Также существует понятие претоксикоза. Его используют для идентификации доклинической стадии гестоза, когда при отсутствии явных клинических проявлений в анализах беременной имеются отклонения. Претоксикоз не является стадией гестоза, так как его трансформация в более серьезное состояние происходит не всегда.

Официально признаны четыре формы гестоза: водянка (отечный синдром), нефропатия (почечная дисфункция), преэклампсия и собственно эклампсия (терминальное состояние, граничащее с комой). Они также расцениваются и как стадии гестоза.

Вне зависимости от формы гестоза, он всегда рассматривается в качестве угрожающего состояния, поэтому требует экстренной госпитализации и стационарного лечения.

Последствия гестоза зависят от множества факторов:

- от стадии гестоза;

- от того, насколько своевременно он диагностирован;

- от наличия сопутствующей внегенитальной патологии у беременной;

- от его степени влияния на плод;

- от адекватности проводимой терапии.

Следует уточнить, что термины «ранний гестоз», «гестоз второй половины беременности» и «поздний гестоз» неверны, так как истинный гестоз возникает на позднем сроке, а относящийся к первой половине гестации патологический симптомокомплекс называют токсикозом.

Что такое гестоз?

Гестозом называется форма позднего токсикоза беременных. К раннему токсикозу относятся несколько появившихся в первой половине беременности состояний:

- Патологическая рвота. У каждой второй беременной, из-за смены гормонального фона, наблюдаются тошнота либо рвота, которые рассматриваются в качестве временного физиологического состояния в период адаптации организма к условиям беременности. Как правило, при естественном течении беременности тошнота и рвота чаще случаются утром (обычно натощак), повторяются за день не больше 3-х раз и, помимо клинического неудобства, не приносят существенного вреда. Когда процесс плацентации заканчивается (12-ая – 13-ая неделя) неприятные симптомы проходят без медикаментозной коррекции.

В качестве раннего осложнения беременности рассматривается только патологическая рвота. Она наблюдается у 8 – 10% беременных и классифицируется как ранний токсикоз. Эпизоды рвоты за день возникают неоднократно, не зависят от приема пищи, ее качества и количества. Беременная перестает правильно питаться и теряет вес, а ее самочувствие значительно ухудшается.

- Желтуха беременных. Развивается по причине все той же гормональной перестройки на фоне холестаза, когда желчь задерживается и не транспортируется в тонкий кишечник. Провоцирует изжогу, периодическую тошноту, локальный или тотальный (генерализованный) зуд кожи. У некоторых появляется незначительная и непостоянная желтушность. Явления холестаза, подобно физиологической рвоте, наблюдаются в легкой форме у многих беременных, но в ранг токсикоза они возводятся не всегда.

- Повышенное слюноотделение (птиализм) на фоне временного усиления функции слюнных желез.

Все перечисленные состояния при токсикозе могут существовать одновременно либо в единственном числе.

В более поздние сроки осложнения беременности протекают в виде серьезных нарушений и отличаются от таковых на ранних сроках. Выделяют:

- Отечный синдром (водянку). Задержка жидкости имеет разную степень выраженности, но имеет тенденцию к прогрессированию.

- Почечная дисфункция (нефропатия), диагностируемая по наличию белка в моче (протеинурия) и его количеству.

- Преэклампсия. Неизбежно следует за тяжелой нефропатией по причине нарушения процессов кровоснабжения головного мозга.

- Эклампсия. Самая тяжелая, терминальная, фаза гестоза, угрожающая жизни всех участников патологического процесса.

Почему гестоз как форму токсикоза выделили в отдельную клиническую группу?

Прежде всего, следует отметить, что при ранних токсикозах все возникающие нарушения имеют функциональный характер, то есть они временные, проходят быстро и самостоятельно, как только материнский организм адаптируется к новым условиям. При гестозах нарушения имеют органическую природу, то есть появляются изменения в органах, нарушающие их функцию.

Токсикозы ранних сроков не нарушают развитие плода и не влияют на его жизненные функции, а при гестозах плод не просто испытывает дискомфорт – в итоге у него развиваются состояния, не позволяющие поддерживать должные жизненные функции.

Большинство ранних токсикозов прекращаются самопроизвольно. Когда плацента окончательно «созревает» и начинает секретировать прогестерон, временная гормональная дисфункция начальных сроков гестации компенсируется, и симптомы токсикоза элиминируются.

Гестоз никогда не проходит без медикаментозной помощи извне. Существует прямая зависимость времени констатации гестоза и его исходом. Чем раньше диагноз поставлен, тем выше успех терапии и тем меньше вероятность негативных последствий.

Причины гестоза

В основе патологического процесса при гестозе находится генерализованный сосудистый спазм, в результате которого уменьшается объем циркулирующей крови (гиповолемия), появляются изменения свертываемости крови и нарушается процесс микроциркуляции в органах. В итоге в тканях появляются дистрофические изменения разной степени выраженности – от легкой дистрофии до локального некроза (отмирания).

Ни одна из существующих теорий происхождения гестозов не может полностью объяснить формирование патологии, однако каждая из них имеет право на существование, так как содержит достоверные факты.

Считается, что предпосылки к развитию гестоза появляются еще на стадии имплантации оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий. В условиях физиологически формирующейся беременности, плодное яйцо, преодолевая фаллопиеву трубу, попадает в область маточного дна и имплантируется в слизистую. Наружная оболочка зародыша (хорион), подобно ветвящимся корням дерева, глубоко погружается в эндометрий с помощью своеобразных выростов – ворсин. Выросты образуют тесную связь с расположенными рядом маточными сосудами для обеспечения полноценного развития эмбриона. Впоследствии в зоне ворсин хориона формируется плацента (детское место), а место прикрепления ворсин к матке именуется «плацентарной площадкой». Возможно, когда при врастании ворсин происходит определенный структурный сбой, кровоснабжение плодного яйца осуществляется нефизиологично, а когда нагрузка на сосудистую систему во второй половине беременности ощутимо возрастает, появляется гестоз.

У гестоза может быть неврологическая причина, когда в центральном звене нервной системы происходит дисфункция, и нарушается процесс нормальной нейровегетативной регуляции формирования беременности.

Иммунологическая теория происхождения гестоза утверждает, что в основе патологии присутствует неадекватная реакция организма матери на ткани плода, которые воспринимаются как «чужеродные» и отторгаются.

Нередко гестоз у беременных диагностируется параллельно с патологией плаценты, а именно с нарушениями кровоснабжения детского места. Считается, что плацента начинает страдать из-за гестоза, но у некоторых пациенток первичной является плацентарная патология.

Логично предположить, что здоровье самой беременной может также стать причиной гестоза, когда он появляется на фоне уже имеющейся патологии эндокринной или сердечно-сосудистой системы, а также заболевания почек.

Симптомы и признаки гестоза

Предпосылки для формирования гестоза появляются в разные сроки, но полноценная клиника чаще развивается после 20-й недели гестации.

Для специалиста крайне важно обнаружить предвестники гестоза как можно раньше, поэтому их пытаются найти уже с 13-ой – 15-ой недели. Чаще у доклинической стадии гестоза (прегестоз) имеется самый ранний симптом – отеки. Трудность диагностики прегестоза связана с дифференциацией обычных отеков беременной от патологической задержки жидкости. Считается, что физиологические отеки исчезают после ночного сна и не подразумевают снижение диуреза, а также не провоцируют лабораторных изменений.

Отеки не только являются предвестниками гестоза, они также являются его начальной стадией. Только у 8% беременных отечный синдром имеет изолированное течение, а у всех остальных он неизбежно усугубляется и провоцирует следующую стадию гестоза.

У любого гестоза имеется классическая триада симптомов:

- отеки любой выраженности (скрытые/явные) – (О);

- выделения белка с мочой (протеинурия) – (П);

- артериальная гипертензия – (Г).

Согласно названию симптомов в этой триаде, патология специалистами иногда называется «ОПГ – гестоз». Симптомы гестоза могут быть выражены неравнозначно и не всегда присутствуют «втроем».

Классификация гестозов подразумевает наличие выраженности одной из его форм. Выделяют:

- Водянку с разной степенью выраженности отеков. Отеки могут появиться еще в первом триместре по вполне безобидным причинам, поэтому когда они продолжаются в более поздние сроки, беременная может не придать должного значения этому симптому, тем более что водянка практически не ухудшает самочувствия. Как правило, беременная начинает думать о неблагополучии в случае очень выраженных отеков, а на ранних стадиях водянку должен заподозрить наблюдающий врач.

Когда отеки хорошо выражены, диагностировать их нетрудно. Иногда при так называемых «скрытых» отеках об их наличии свидетельствует необъяснимая весовая прибавка. Если пищевой рацион беременной не изменился, но прибавка веса выше принятой нормы, констатируют наличие скрытых отеков, когда скопившаяся межклеточная жидкость увеличивает вес.

- Почечную дисфункцию (нефропатию). На протяжении всего периода вынашивания почки работают в усиленном режиме, используя все резервные возможности. На фоне отеков, скрытых или явных, на почки ложится дополнительная нагрузка, поэтому при отсутствии должного лечения на начальных этапах гестоза появляются признаки дисфункции почек: усиливающиеся отеки, лабильность артериального давления (то высокое, то нормальное) и протеинурия. Появление белка в моче является своеобразным маркером стадии гестоза, а его концентрация указывает на глубину поражения.

Еще одним важным признаком нефропатии служит изменение артериального давления, а именно – его повышение, причем, наибольшую опасность представляет не простое увеличение цифр АД, а его значительные колебания.

- Преэклампсию. Самый непродолжительный период гестоза, который появляется на фоне выраженной нефропатии в качестве промежуточного состояния между ней и собственно эклампсией. О преэклампсии говорят, если к признакам тяжелой нефропатии присоединяются неврологические расстройства: головные боли, вялость и сонливость, изменения зрения и подобные.

- Эклампсию. Терминальная, самая тяжелая стадия гестоза. На фоне продолжающихся полиорганных нарушений развивается судорожный синдром и коматозное состояние.

В отличие от токсикоза ранних сроков, поздний токсикоз, особенно вначале, не всегда провоцирует негативную симптоматику, поэтому чаще начало гестоза беременная самостоятельно никак не идентифицирует. Именно в этом и заключается коварство гестоза: пациентка чувствует себя вполне благополучно, а гестоз маскируется под вполне «безобидными» проявлениями, которые принимаются за обычное недомогание беременных. Вначале гестоз у беременных идентифицируется по изменению состава крови, мочи, а также по необычному «поведению» артериального давления.

В такой ситуации первостепенную важность приобретает наличие доверительных отношений беременной и наблюдающего ее врача. К сожалению, нередко беременные в оценке серьезности своего состояния опираются исключительно на свое самочувствие и не соглашаются с рекомендациями специалиста на профилактическую госпитализацию.

Следует отметить, что деление токсикозов согласно срокам появления весьма условно и опирается на статистику, которая всего лишь указывает на наиболее часто встречающиеся сроки появления признаков осложнения беременности. Возможны ситуации, когда затянувшийся ранний токсикоз продолжается и во второй половине беременности, или когда гестоз стартует уже в первой ее половине.

Степени гестоза

Классификация гестозов весьма условна. Она выделяет несколько форм гестоза, о которых было рассказано выше, однако каждая из них является и формой, и степенью одновременно. Чем ярче клиника гестоза, тем выше степень его тяжести. По сути, гестоз – это единый патогенетический процесс, который состоит из последовательно развивающихся состояний – водянки, нефропатии и преэклампсии/эклампсии.

Когда говорят о степени гестоза, чаще подразумевают только одну его форму – водянку беременных. Согласно визуальной выраженности отечного синдрома водянка классифицируется по степеням (или стадиям):

- 1 степень – невыраженные отеки исключительно на стопах и голенях, имеющие непостоянный характер;

- 2 степень – отеки ног становятся более очевидными, долго не проходят, к ним присоединяется отек брюшной стенки;

- 3 степень – к отекам 1-ой и 2-ой степени присоединяются отеки рук (чаще кистей) и лица;

- 4 степень (самая тяжелая) – отеки становятся повсеместными (генерализованными).

Степень водянки оценивается визуально, то есть, как только отеки становятся видимыми, поэтому данная классификация не является абсолютно достоверным критерием оценки. Для более подробной диагностики степени патологии требуются лабораторные и инструментальные методы.

Ранний гестоз

Как уже было сказано, раннего гестоза не существует по определению. Произносящий такую фразу, вероятно, путает гестоз с ранним токсикозом либо имеет в виду ранние проявления гестоза, о которых в этой главе и будет рассказано.

Самым ранним свидетельством гестоза считается появление водянки любой стадии. Самочувствие беременной отеки не ухудшают, а появляющаяся усталость, жажда и тяжесть в ногах к окончанию дня расцениваются как последствия беременности. Поэтому изначально диагноз водянки и начала гестоза, соответственно, впервые констатирует специалист.

Отеки при водянке имеют несколько отличий от таковых при физиологической беременности. Как правило, обычные отеки появляются в связи с каким-либо конкретным обстоятельством и проходят после его устранения. К таковым часто относятся:

- большое количество выпитой жидкости;

- длительное пребывание в положении «стоя» (поэтому отеки усиливаются ближе к окончанию дня);

- слишком жаркая погода, увеличивающая нагрузку на сосуды;

- соленая пища;

- прием медикаментов, провоцирующих задержку воды в тканях.

Очень важно не только констатировать отеки, но и установить их связь с диурезом – количеством выделяемой жидкости. Водянку отличает значительная задержка жидкости в тканях, поэтому количество выделяемой с мочой жидкости всегда меньше того, что выпито беременной. В такой ситуации говорят об отрицательном диурезе. Самостоятельно оценить диурез достаточно просто, поэтому беременные после предварительных рекомендаций врача хорошо справляются с такой задачей.

Если отеки перестают самостоятельно пропадать после длительного отдыха, функция почек находится под угрозой, так как они работают на пределе возможностей. При отсутствии необходимого лечения водянка неизбежно провоцирует почечную дисфункцию и следующую стадию гестоза – нефропатию.

Патологическое состояние предшествующее ранним проявлениям гестоза, классифицируется как претоксикоз (прегестоз). Он отличается непостоянность симптомов, а также тем, что вовсе не обязательно трансформируется в полноценный гестоз. Претоксикоз имеет следующие признаки:

- Необъяснимая прибавка в весе, когда употребляемое беременной количество пищи и жидкости прежнее, и не визуализируются отеки.

- Лабильность артериального давления: снижение пульсового до 30-ти и меньше, повышение диастолического свыше 90 мм. рт. ст;

- Уменьшение измеряемого за сутки диуреза до 900 и менее мл;

- Могут появиться «следы белка» в моче;

- Изменение лабораторных показателей (гемоглобин, гематокрит и подобные).

Поздний гестоз

Использование термина «поздний гестоз» некорректно, так как гестоз уже означает появление патологии в поздние сроки. По этой же причине неграмотно говорить «гестоз второй половины беременности». Термин «поздний токсикоз» все еще иногда употребляется, но считается устаревшим, а потому неверным с точки зрения формулировки диагноза.

Каким бы ни был термин, обозначающий патологию, гораздо важнее своевременно определить начало серьезного состояния и как можно быстрее начать адекватную терапию.

Итак, в предыдущих главах уже было сказано о первой, начальной, стадии гестоза – водянке. На ее фоне нередко появляются более тяжелые формы гестоза – нефропатия и преэклампсия.

Стойкие, имеющие тенденцию к нарастанию, отеки сигнализируют о предельной нагрузке на почки. Отеки считаются самым первым тревожным предвестником гестоза, они могут появиться уже к 13-ой- 14-ой неделе и классифицироваться как прегестоз. В отсутствие необходимого медикаментозного вмешательства спустя небольшой промежуток времени почки утрачивают возможность компенсировать нагрузку, поэтому на фоне почечной декомпенсации развивается полноценная клиника гестоза, отличающаяся классической триадой (отеки, гипертензия и протеинурия), которая присутствует при тяжелых формах гестоза практически всегда (95%).

Артериальная гипертензия считается важным маркером гестоза, поскольку отражает тяжесть сосудистого спазма, а количество протеинов в моче указывает на степень почечной декомпенсации.

И снова немного терминологии. «Артериальная гипертензия» – термин, используемый для обозначения временно обусловленного повышения артериального давления, если вне беременности давление пациентки не было повышено. Как правило, после родов показатели давление вновь возвращаются к исходным цифрам. Артериальную гипертензию не следует путать с гипертонией, или гипертонической болезнью, которая не зависит от наличия беременности и является хронической внегенитальной патологией. Как правило, имеющие в анамнезе гипертонию беременные включаются в группу высокого риска по гестозу, так как их сосудистая система уже работает некорректно и чаще не справляется с нагрузкой во время вынашивания.

Об артериальной гипертензии свидетельствуют:

- подъем систолического давления на 30 и выше мм рт. ст. (по отношению к исходному), а диастолического – на 15 и выше мм рт.ст;

- нарастание диастолического и снижение пульсового артериального давления (в норме оно в среднем равно 40 мм рт.ст).

На нефропатию указывает артериальное давление 135/85 и выше мм рт.ст. За условную «норму» всегда принимается исходное, «рабочее», давление пациентки, ведь, как известно, его цифры у здоровых людей имеют широкий диапазон.

На почечную недостаточность указывает также необоснованная прибавка массы тела на фоне уменьшения диуреза, а также протеинурия. У здоровых беременных белок в моче не определяется. Он появляется, если функция почек снижается, и они перестают правильно фильтровать жидкость, пропуская в нее белки. Чем выше степень протеинурии, тем тяжелее гестоз.

Иногда лаборант может написать в заключении – «следы белка», что не означает начало гестоза в отсутствии других симптомов, но требует внимания специалиста и повторного исследования.

Нефропатия у соматически здоровых беременных считается первичной. В отличие от нее, вторичная (сочетанная) нефропатия всегда появляется на фоне имеющейся патологии (пиелонефрит, гломерулонефрит, сердечные недуги, гипертония и подобные).

Нефропатия диагностируется у 2 – 15% беременных. Подобный широкий диапазон объясняется различной степенью выраженности патологии, от которой зависит исход гестоза.

Нефропатию беременных классифицируют по степени тяжести недуга:

- I степень нефропатии. Отличается небольшими отеками с преимущественной локализацией на ногах, появлением в моче не более 1 г/л белка, возрастанием давления до 150/90 мм рт. ст и начальными признаками изменения сосудов сетчатки (неравномерный калибр).

- II степень нефропатии. Артериальное давление возрастает до 170/110 мм рт. ст. (при обязательной пульсовой разнице не менее 40-ка), протеинурия до 3 г/л, отекают не только нижние конечности, но и стенка живота спереди, вследствие выраженного отечного синдрома количество выделяемой мочи заметно сокращается, нередко диагностируется отек сетчатки глаз.

- III степень нефропатии. Является конечной стадией этой формы гестоза на фоне выраженной недостаточности почечной функции. Отеки приобретают распространенный характер, гипертензия нарастает (свыше 170/100), протеинурия выражена (более 3 г/г), появляются дистрофические изменения и мелкие кровоизлияния в зоне глазного дна.

Самочувствие беременной ухудшается по мере прогрессирования недуга. Появляются жажда, расстройство сна, головокружение, слабость, одышка, диспепсия, зрительные нарушения.

При тяжелой степени нефропатии наблюдаются дистрофические изменения в печени и ишемия сердечной мышцы.

О тяжести нефропатии беременных свидетельствует не только выраженность перечисленных симптомов, но и их длительность. Даже при условии умеренно выраженных признаков нефропатия классифицируется как тяжелая, если симптомы не проходят на фоне терапии на протяжении двух недель.

Сосудистый спазм при гестозе является нелокальным, генерализованным. Поэтому от его последствий страдают ткани головного мозга. В условиях нарастающего гестоза мозговые ткани также начинают отекать, что провоцирует начало следующей фазы – преэклампсии.

Последствия гестоза диагностируются и у плода. Спазм сосудов в зоне плацентарной площадки провоцируют нарушения кровотока между маткой и плацентой. В итоге в тканях плаценты начинаются дистрофические процессы, плод недополучает необходимый для должного развития кислород и питательные вещества. Диагностируются гипотрофия и гипоксия плода, а также преждевременная отслойка детского места.

У соматически здоровых пациенток вероятность тяжелых форм гестоза очень мала – они диагностируются лишь у 10%. Вероятность гестоза возрастает, если у пациентки вне беременности имелись хронические патологии, связанные с работой сердца, сосудов, эндокринных желез и почек. Также отмечено, что тяжело протекающий токсикоз ранних сроков может стать предрасполагающим фактором для последующего гестоза.

В какой бы форме не протекал гестоз при беременности, он всегда имеет тенденцию к нарастанию симптомов и ухудшению клинической ситуации.

Тяжелый гестоз

Достоверно классифицировать гестоз как «легкий» и «тяжелый» невозможно, ведь гестоз уже является тяжелым осложнением беременности. Чаще, когда говорят о тяжести гестоза, имеют в виду последнюю, третью, степень нефропатии либо самую опасную, терминальную, стадию – эклампсию.

Тяжесть гестоза определяется совокупностью симптомов и степенью их выраженности. Для оценки используются общепринятые клинические критерии, однако иногда гестоз не имеет четко выраженной последовательности появления симптомов и сразу становится тяжелым.

Эклампсия считается крайне тяжелой формой гестоза. Ее причины остаются плохо изученными, но при своевременно принятых мерах состояние возможно купировать, поэтому тяжелая форма гестоза диагностируется сейчас нечасто (1%).

Предпосылки эклампсии формируются уже в начальных стадиях гестоза. Это состояние характеризуется судорожным синдромом, потерей сознания с последующей комой. Последствия гестоза в тяжелой форме крайне неблагоприятны, так как могут спровоцировать необратимые нарушения в головном мозге, паренхиматозных органах (почки, печень) беременной, преждевременные роды на фоне отслойки плаценты и, наконец, гибель всех участников патологического сценария.

Название патологии имеет греческое происхождение и обозначает «вспышка, подобная молнии». Действительно, симптомы эклампсии развиваются стремительно, в редких случаях даже на фоне кажущегося благополучия.

Следует отметить, что эклампсия не всегда случается во второй половине беременности. Также ее диагностируют в родах (27 – 30%) или в первые сутки/двое после их завершения (1-2%). Крайне редко патология развивается до 21-ой недели гестации.

Эклампсия развивается на фоне некупированной нефропатии, поэтому среди ее симптомов имеется гипертензия с выраженной водянкой и протеинурией. О том, что нефропатия трансформировалась в более тяжелое состояние, свидетельствует появление судорожного синдрома.

Судорожные припадки могут случиться совершенно внезапно, однако чаще между нефропатией и эклампсией существует непродолжительный период – преэклампсия, она также считается одной из форм гестоза. Предвестники преэклампсии скрываются в тяжелой нефропатии.

Симптомы преэкампсии очень характерны. За несколько часов до приступа судорог у беременной нарушается зрение – перед глазами появляются «мушки» или пелена, реже зрение может быть вовсе потеряно на короткое время. Также возникает головная боль, тяжесть в области затылка, дискомфорт в подложечной зоне, тошнота с рвотой, вялость и расстройства памяти.

Вслед за преэклампсией следует и терминальная фаза гестоза – эклампсия. Спутать это состояние с каким-либо другим невозможно из-за типичной, классической, клиники, а именно внезапной потери сознания и приступа судорог. Судорожный припадок имеет важную особенность – волна судорожных сокращений переходит от лицевых мышц к мускулатуре тела и проходит несколько последовательных фаз:

- Вводная фаза. На фоне потери сознания подергиваются мимические мышцы не дольше 30-ти секунд.

- Тонические судороги. Тело беременной изгибается из-за максимального напряжения, голова откидывается назад, дыхание замирает. Спустя примерно 25 секунд наступает следующая фаза.

- Фаза клонических судорог. Беспорядочно сокращается мускулатура тела и конечностей.

После приступа беременная впадает в кому. Если последующие припадки отсутствуют, сознание к ней возвращается.

Припадок эклампсии может быть единственным, а может состоять из нескольких, следующих один за другим, приступов.

Согласно ведущему клиническому признаку выделяют несколько форм эклампсии:

- мозговую, протекающую с тяжелой гипертензией;

- почечную, когда помимо судорог и комы имеется анурия;

- печеночную, в случае дистрофических нарушений в печеночной ткани;

- одной из наиболее коварных форм эклампсии считается безсудорожная, или коматозная, когда патология сразу трансформируется в коматозное состояние, минуя судорожный период, эту форму недуга очень сложно диагностировать вовремя, поэтому нередко она приводит к гибели пациентки.

Диагностика гестоза

Изначально диагностировать гестоз помогает характерная клиника, а степень его тяжести определяется согласно выраженности ведущих симптомов: отеки, протеинурия, параметры гипертензии, степень задержки нормального развития плода, фоновые патологии и срок появления первых признаков гестоза. Каждый из критериев оценивается определенным количеством баллов, которые суммируются. Так, при легкой степени недуга эта сумма не превышает 7-ми, при средней равняется 8-ми – 11-ти, а 12 и более баллов указывают на тяжелую форму патологии.

Большую значимость имеет лабораторная диагностика. Если ее проводят своевременно, когда симптомы гестоза выряжены незначительно, трансформацию гестоза в более тяжелые формы можно остановить.

Доклиническая стадия гестоза диагностируется по наличию скрытых и явных отеков, показателей исследования мочи (диурез, уровень белка) и артериальной гипертензии. Важно не столько однократное измерения артериального давления, а его колебания в течение суток.

При любой степени гестоза необходимо констатировать состояние плаценты и ее кровотока, а также определить, насколько патология «вредит» развивающемуся плоду. Производятся допплерография, кардиотокография, ультразвуковое сканирование. Дополнительно, согласно показаниям, сканируются почки и печень, записывается ЭКГ.

Биохимическое исследование помогает представить патологические процессы в печени и почках, а также оценить степень их тяжести.

Гестоз провоцирует специфические изменения в тканях печени, объединенные понятием «HELLP – синдром», которое объединяет несколько патологических состояний:

H – гемолиз;

EL – высокая ферментативная активность;

LP – низкое число тромбоцитов (тромбоцитопения).

Этот синдром при тяжелой форме гестоза ярко выражен у 4-12%.

Лечение гестоза

Терапия гестозов зависит от выраженности патологии, времени ее появления, состояния плода и самой беременной. Целью всех проводимых мероприятий является своевременное восстановление функций жизненно важных органов и сохранение жизни плоду.

Стационарное лечение допускается лишь при отеках 1-ой степени, при выраженном гестозе госпитализация необходима, так как состояние может ухудшиться в короткие сроки и требует немедленной помощи. Успех всех проводимых мероприятий во многом определяется квалификацией врача, наблюдающего беременность, ведь чем раньше гестоз диагностируется, тем успешнее последующая терапия. Наиболее благоприятна ситуация, когда патология выявлена на доклинической стадии (прегестоз), и необратимые изменения еще не наступили.

Терапевтические мероприятия включают не только медикаментозную коррекцию. Очень важно правильно сориентировать беременную в сложившейся ситуации, чтобы она не только понимала суть происходящего, но и правильно относилась к проводимой терапии. Если беременная не доверяет специалисту и настроена панически в плане исхода беременности и сохранения плода, она только усугубляет течение гестоза. Поэтому, помимо классической седативной терапии, и необходимо восстановить ее душевное равновесие. Рекомендуется постельный или полупостельный режим, исключение физических нагрузок и эмоционального перенапряжения, а также позитивный настрой на успешный исход терапии.

Важным этапом на любой стадии гестоза считается составление правильного пищевого рациона на основе легкоусвояемых продуктов. Вопреки распространенной (в том числе и в интернете) неверной информации, количество жидкости ограничивать нельзя. Отеки при гестозах не связаны с избыточным потреблением жидкости, а имеют другую причину, поэтому из-за нарушений в системе кровообращения при гестозах необходимо восполнять жидкостный объем, а не ограничивать его.

План медикаментозной коррекции гестоза составляется индивидуально согласно конкретной ситуации. Он подразумевает восстановление должного функционирования всех органов, участвующих в патологическом процессе, лечение или профилактику гипоксии плода.

Вопрос пролонгирования беременности на фоне гестоза зависит от того, насколько эффективно проводимое лечение. Если терапия не в состоянии остановить опасные патологические изменения организма, беременность, как главную причину гестоза, приходится прерывать. Также к оперативному досрочному родоразрешению приходиться прибегать, если гестоз угрожает жизни плода.

Безусловно, гестозы являются крайне серьезным состоянием, однако их наличие не должно провоцировать панические настроения у беременных. Каждой из них следует знать:

- Тяжелые формы гестоза диагностируются нечасто.

- Большинство гестозов относится к прогнозируемым состояниям, поэтому их развитие можно не только предвидеть, но и предотвратить.

- Чаще патология обнаруживается на доклинической стадии, а прегестоз хорошо купируется.

- Даже выраженная нефропатия поддается излечению при соблюдении режима и должной терапии.

- Своевременно диагностируемый гестоз на фоне терапии не угрожает жизни развивающегося плода, а все негативные последствия можно скорректировать медикаментозно.

- Иногда гестоз требует досрочного родоразрешения. Однако чаще он развивается незадолго до естественного завершения беременности, когда плод уже «взрослый», и способен нормально функционировать вне матки. Если диагноз поставлен вовремя, родившиеся таким образом дети, безусловно, нуждаются в особом отношении, но впоследствии имеют все шансы быть здоровыми.

Полноценное развитие легких плода завершается к 34-ой неделе. Если состояние беременной требует родоразрешения до этого срока, когда легкие плода еще «не раскрыты» и не готовы к существованию в кислородной среде, используется методика предварительной медикаментозной стимуляции «созревания» легких.

Отдельно стоит остановиться на самой тяжелой форме гестоза – эклампсии. Ее развитие возможно предугадать по появлению симптомов – предвестников – признаков нефропатии и/или преэклампсии. Очень важно, насколько быстро после появления угрожающих симптомов беременная госпитализируется. К сожалению, припадок у беременной может случиться на догоспитальном этапе, и его исход определяется качеством доврачебной помощи. Пока «неотложка» едет на помощь, необходимы несложные действия:

- Уложить беременную на левый бок и по возможности успокоить ее, чтобы она не травмировала саму себя.

- Судорожный приступ нередко сопровождается рвотой, поэтому чтобы беременная не захлебнулась, необходимо обеспечить эвакуацию содержимого ротовой полости.

- Если имеется возможность, необходимо оградить пациентку от резких звуковых и световых раздражителей, так как они способны спровоцировать следующий приступ.

- Недопустимо «помогать» беременной преодолеть припадок – пытаться удержать ее и так далее. Судороги проходят самостоятельно, а при внешнем воздействии их интенсивность может только возрасти.

В стационаре беременную помещают в изолированную реанимационную палату, где создается необходимая световая и звуковая изоляция, а также необходимый мониторинг состояния основных жизненных функций. Целью дальнейших мероприятий является предотвращение очередного припадка и профилактика серьезного повреждения важных органов и систем. Проводятся:

- Введение успокаивающих средств.

- Устранение генерализованного спазма сосудов, который является источником гипертензии. «Золотым стандартом» для реализации этой цели считается сернокислая магнезия, вводимая посредством капельницы.

- Восполнения объема циркулирующего кровяного русла (препараты крови, изотонические растворы и прочие жидкости).

- Медикаментозный контроль уровня артериального давления (Клофелин, Допегит и аналоги).

- Стимуляция диуреза (Лазикс, Фуросемид и прочие) с целью ликвидировать нарастающий отек мозга.

Если проводимые мероприятия неэффективны, и состояние беременной усугубляется, она переводится на искусственную вентиляцию легких.

Осложнения после гестоза

Негативные последствия и степень их выраженности при гестозе определяются, прежде всего, формой гестоза, эффективностью проводимого лечения, а также его своевременностью.

Последствия гестоза:

- при неправильно проведенной терапии или ее отсутствии формируется отек легких (результат шокового легкого);

- многочисленные кровоизлияния в ткань почек и локальный некроз провоцируют клинику острой почечной недостаточности;

- мозговая кома на фоне отека структур мозга;

- множественные жизненно опасные кровоизлияния в надпочечники и любые другие значимые органы;

- несвоевременная отслойка плаценты, провоцирующая у плода острую нехватку кислорода (гипоксию), способную спровоцировать его гибель, а также массивное маточное кровотечение;

- нарушение кровообращения в зоне плацентарной площадки и, как следствие, плохое функционирование плаценты;

- обусловленная плацентарной дисфункцией хроническая нарастающая гипоксия плода и даже его внутриутробная гибель.

После перенесенного гестоза необходима адекватная реабилитация, так как осложнения могут появиться и в более отдаленные от прошедшей беременности сроки. Поэтому родившей предписан ежемесячный осмотр на протяжении года. Контролируется артериальное давление, состояние центральной нервной системы. Также необходим лабораторный контроль функционирования почек (анализы мочи). Если в течение полугода после родов все еще сохраняется гипертензия и изменения в моче, пациентку более подробно обследует нефролог.

Профилактика гестоза

Профилактика гестоза начинается с первого посещения беременной кабинета специалиста. У наблюдающих беременность специалистов существует понятие «группы риска». Они формируются согласно вероятности тех или иных осложнений у беременных. Как правило, в такие группы попадают беременные с неблагополучными первыми родами, с хроническими заболеваниями и осложненным течением настоящей беременности.

Определенный риск гестоза имеют соматически здоровые беременные с тяжелыми формами раннего токсикоза, особенно если он продолжается всю первую половину беременности. Одна из объясняющих причины гестоза теорий утверждает, что ранний токсикоз создает предпосылки для формирования гестоза, когда его еще невозможно диагностировать.

Если беременная оказалась в группе риска по гестозу, составляется персональный план профилактических мероприятий. Его содержание зависит от степени риска гестоза, которая может быть низкой, средней и высокой. Высоким считается риск гестоза, если беременная преодолела 35-летний возрастной барьер, имеет хроническую соматическую патологию, многоплодную беременность и наличие гестоза в предыдущие беременности. Как правило, риск гестоза возрастает при неоднократных вынашиваниях, так как компенсаторные механизмы с каждыми последующими родами истощаются.

Чем выше степень риска гестоза, тем длительнее и объемнее профилактические мероприятия. Стандартных схем медикаментозной профилактики гестоза не существует, так как перечень лекарств определяется индивидуально. Обо всех рисках осложнений беременности и объеме профилактического лечения беременная может узнать у своего гинеколога.

Самой благоприятной считается ситуация, когда желающая стать мамой женщина приходит к специалисту с целью оценить готовность своего организма к предстоящему событию. Если обследование выявляет какие-либо отклонения, своевременное лечение позволяет в дальнейшем избежать как раннего, так и позднего токсикоза. Особенно важно поступить подобным образом пациенткам, имеющим хронические заболевания.

Даже на фоне нормально протекающей беременности не стоит забывать о том, что функционирующий не пределе возможностей организм следует оберегать. Самыми простыми профилактическими мероприятиями являются:

- Соответствующий беременности жизненный ритм. Даже при условии нормального самочувствия необходимо помнить об увеличении времени сна, полноценном отдыхе, изменении плана физической активности и правильном эмоциональном настрое.

- Питание. Безусловно, от некоторых пищевых пристрастий необходимо отказаться, заменив любимые продукты на полезные.

- Психологический покой. Стрессовые ситуации необходимо нивелировать.

Мнение о том, что гестозы неизбежно повторяются в последующих беременностях, неверно. Несмотря на принадлежность к группе риска, пережившие гестоз могут не иметь его в будущем.