Гемоторакс

гемоторакс фотоГемоторакс – это накопление крови между плевральными листками, возникающее в результате кровотечения из крупных легочных и внутригрудных сосудов при травмах грудной стенки, диафрагмы и органов средостения.

В отличие от пневмоторакса, механизм возникновения которого схож с гемотораксом, при скоплении крови в плевральной полости на первый план выходят симптомы не дыхательной недостаточности, а гиповолемический симптомокомплекс, который часто осложняется развитием признаков геморрагического шока и летальным исходом. Но в большинстве ситуаций при открытом повреждении грудной полости развиваются признаки гемопневмоторакса.

Частота встречаемости данной патологии составляет не менее 25% среди всех случаев торакальной травмы. Гемоторакс относится к разряду неотложных нозологических болезней, требующих ранней диагностики и экстренного медицинского вмешательства.

Причины гемоторакса

Наиболее распространенным этиопатогенетическим фактором возникновения гемоторакса является травматическое закрытое повреждение грудной полости с повреждением костного каркаса. При таком воздействии возникает так называемый «травматический гемоторакс».

Самостоятельной формой гемоторакса считается послеоперационный тип, который не следует расценивать как ятрогенное воздействие. В послеоперационном периоде у больных с торакотомией чаще всего возникает свернувшийся гемоторакс, который не представляет угрозу для жизни пациента. Крайне редко гемоторакс выступает в роли осложнения плевральной пункции или катетеризации подключичной вены, когда имеет место небольшое повреждение сосуда.

Некоторые имеющиеся у больного патологии органов грудной полости могут осложняться развитием гемоторакса. К таким заболеваниям следует отнести деструктивные формы туберкулеза, злокачественные новообразования органов средостения и легких, канцероматоз плевры, аневризматическое расширение внутригрудных артериальных сосудов. Кроме того, хронические заболевания крови с нарушением коагулятивных свойств могут провоцировать развитие гемоторакса на фоне полного благополучия.

Патогенетические механизмы скопления крови в плевральных полостях одинаковы при всех типах гемоторакса и основаны либо на травматическом дефекте, либо на повышенной проницаемости сосудистой стенки. Объем скопившейся крови зависит не только от степени нарушения целостности легкого, но и от локализации повреждения. При повреждениях сосудов среднего и мелкого калибра, расположенных в периферических отделах легкого, развивается малый гемоторакс. В ситуации, когда имеет место повреждение стенок крупных магистральных сосудов, развивается тотальный гемоторакс, сопровождающийся тяжелыми гемодинамическими расстройствами и летальным исходом.

Развитие признаков свернувшегося гемоторакса обусловлено массивным внутриплевральным кровотечением, при котором процесс свертывания крови наиболее активен в первые 4-5 часов от начала кровотечения. Риск возникновения свернувшегося гемоторакса увеличивается у пациентов, страдающих нарушением коагуляционных свойств крови.

Симптомы и признаки гемоторакса

Клиническая картина при гемотораксе зависит от объема излившейся в плевральную полость крови, наличия или отсутствия нарушения целостности легочной ткани, а также от состояния структур средостения.

В ситуации, когда имеет место малый гемоторакс, пациент не предъявляет активных жалоб, а физикальные данные минимальны или отсутствуют. В некоторых случаях больные жалуются на наличие тупой боли в пораженной половине грудной клетки без иррадиации, а также затрудненное дыхание.

При повреждениях сосудов крупного калибра у больного развивается типичный симптомокомплекс, характерными проявлениями которого являются выраженные гемодинамические и дыхательные расстройства. В превалирующем большинстве, пациенты с гемотораксом жалуются на острую кинжальную боль в половине грудной полости с типичной иррадиацией в верхний плечевой пояс и спину, усиливающуюся при малейших движениях грудной клетки и при дыхании. Гемодинамические нарушения проявляются в виде гипотензии и учащения сердцебиения.

Признаками тяжелой степени гемоторакса является развитие симптомов гиповолемического шока в виде возникновения выраженной слабости, головокружения, различных степеней нарушения сознания (обморок, сопор, кома).

Травматический гемоторакс практически в 70-80% случаев обусловлен переломами ребер различной локализации со смещением костных отломков. В этой ситуации основным признаком нарушения целостности легочной паренхимы является появление кровохарканья у больного. Пальпация грудной клетки вызывает резкую болезненность и определяется патологическая подвижность реберного каркаса. При выраженном смещении костных отломков наблюдаются признаки межмышечной и подкожной эмфиземы (наличие гематом мягких тканей, а также крепитации при пальпации мягких тканей).

Свернувшийся гемоторакс не имеет специфических клинических проявлений и характеризуется лишь дискомфортом в грудной полости при дыхательных движениях, а также умеренно-выраженными дыхательными расстройствами.

При длительном гемотораксе создаются условия для инфицирования плевральных листков и развития клиники эмпиемы плевры (фебрильный тип лихорадки, интоксикационный синдром, кашель с выделением обильного количества гнойной мокроты).

Правильно произведенный первичный осмотр пациента с применением всех возможных физикальных методов обследования (пальпация, перкуссия и аускультация легких и сердца) практически в 70% случаев позволяют достоверно установить диагноз «гемоторакс» при условии известной причины его возникновения (наличие травмы грудной полости в анамнезе). При визуальном контакте с пациентом обращает на себя внимание выраженная бледность, повышенная влажность и снижение температуры кожных покровов. Поврежденная половина грудной клетки менее активно участвует в акте дыхания, возможно возникновение локального выбухания межреберных промежутков на стороне поражения. При произведении перкуссии грудной клетки над местом предполагаемого скопления крови (чаще всего в нижних отделах легочных полей) определяется тупой звук, а аускультативными признаками гемоторакса является полное отсутствие везикулярного дыхания над пораженным участком.

Левосторонний гемоторакс с большим объемом крови в плевральной полости характеризуется симптомами смещения тех или иных структур средостения, проявляющегося в виде смещения границ абсолютной сердечной тупости.

Как правило, гемоторакс имеет благоприятный исход, который заключается в рассасывании остаточных сгустков крови, находящихся в плевральной полости, и образовании небольших линейных плевральных шварт. Данный исход заболевания возможен только при условии адекватно проведенного лечения в полном объеме. В некоторых случаях гемоторакс сопровождается инфицированием плевральной полости и появлением признаков эмпиемы плевры, которая при отсутствии массивной антибактериальной терапии, может стать причиной развития инфекционно-токсического шока и даже летального исхода.

Диагностика гемоторакса

Среди всех известных лабораторных и инструментальных методик диагностики гемоторакса наиболее целесообразными являются: лучевые методы визуализации (рентгеноскопия, ультразвуковое сканирование плевральных полостей, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография), бронхоскопия с сопутствующей биопсией, цитологический анализ мокроты с целью определения наличия атипичных клеток, диагностический торакоцентез с проведением проб Ривилуа-Грегуара и Петрова.

Самым простым в исполнении и в большинстве случаев информативным в плане подтверждения гемоторакса лучевым методом диагностики является обзорная рентгеноскопия органов грудной полости. С целью диагностики небольшого количества крови в той или иной плевральной полости рекомендовано выполнение рентгенографии в положении стоя или в латеропозиции.

В зависимости от объема внутриплеврального кровотечения возникают те или иные скиалогические признаки:

- наличие затемнения с косовосходящей четкой верхней границей, однородной структуры и повышенной интенсивности или тотального затемнения на протяжении всех легочных полей;

- отсутствие четкой структуры косто-диафрагмального или кардио-диафрагмального плевральных синусов;

- отсутствие визуализации купола диафрагмы на стороне поражения;

- смещение структур средостения и различная степень коллабирования легкого.

При рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены признаки ограниченного гемоторакса, которые возникают у пациентов, страдающих спаечными изменениями плевральных полостях. Ограниченный гемоторакс визуализируется, как затемнение с четкими контурами, однородной структурой и, как правило, локализуются данные изменения в средних и нижних легочных полях.

Стандартная рентгенография позволяет лишь оценить факт наличия уровня жидкости в плевральной полости и предположительно выявить объем скопившейся крови. Так, имеющееся тотальное затемнение всей половины грудной клетки свидетельствует о том, что в плевральной полости находится не менее двух литров крови, а если верхняя граница затемнения находится на уровне заднего отрезка второго ребра, то объем крови составляет от одного до двух литров. Уделом специалиста ультразвуковой диагностики является оценка даже скудного количества крови.

После определения предположительного наличия крови в плевральной полости целесообразно произведение диагностического плевроцентеза с аспирацией содержимого плевральной полости. Данная манипуляция проводится с целью установления продолжающегося кровотечения и признаков инфицирования плевральных листков. Критерием инфицированного гемоторакса является положительная проба Петрова, при которой обнаруживается снижение прозрачности и наличие осадка аспирированной крови. При подозрении на инфицированность плевральной полости необходимо выполнить не только цитологическое, но и бактериальное исследование аспирата. Предопределяющим признаком продолжающегося внутриплеврального кровотечения является положительная проба Ривилуа-Грегуара, которая подразумевает наличие признаков свертывания аспирируемой крови.

Наиболее информативным методом диагностики, позволяющим диагностировать малое количество крови в плевральной полости, а также свернувшийся тип гемоторакса, является диагностическая торакоскопия. Следует учитывать, что для проведения торакоскопии, должны быть строгие показания: проникающее ножевое ранение грудной клетки с локализацией ниже седьмого межреберья (с целью исключения торакоабдоминального повреждения), ранение органов средостения (сердце и крупные сосуды), наличие большого объема крови при плевроцентезе (более 1 литра), пневмогемоторакс.

Как любая инвазивная манипуляция, торакоскопия имеет противопоказания к применению, среди которых следует отметить такие как: геморрагический шок, тампонада сердца и облитерация плевральной полости.

Лечение гемоторакса

Лечением пациента с гемотораксом должны заниматься врачи различного профиля: хирург, пульмонолог, ангиолог и реабилитолог.

Успех от применения тех или иных лечебных манипуляций при гемотораксе зависят, прежде всего, от ранней диагностики этого грозного для жизни пациента состояния, а также своевременно оказанной первой квалифицированной помощи.

Лечение любой формы гемоторакса должно проводиться как можно раньше, так как кровь представляет собой одну из наиболее благоприятных питательных сред для размножения болезнетворных микроорганизмов. Наиболее часто встречающимся возбудителями инфицированного гемоторакса являются облигатная анаэробная флора.

Консервативные методы лечения с применением антибактериальных и противовоспалительных лекарственных средств применяются только в случае малого гемоторакса, не имеющего выраженных расстройств здоровья пациента. Консервативное лечение должно проводиться под обязательным рентгенологическим контролем. Оптимальными сроками рассасывания малого гемоторакса считается от двух недель до 1 месяца. С целью ускорения процесса рассасывания кровяных сгустков больным с признаками свернувшегося гемоторакса целесообразно назначать протеолитические ферменты парентерально (Химотрипсин 2,5 мг внутримышечно 1 раз в сутки курсом не менее 15 инъекций), а также посредством непосредственного орошения плевральных полостей растворами Урокиназы, Стрептокиназы.

Первая помощь при гемотораксе на догоспитальном этапе заключается в произведении адекватного обезболивания с применением 2 мл 50% раствора Анальгина методом внутримышечной инфузии, кислородотерапии. В ситуации, когда имеют место признаки гиповолемического шока целесообразно незамедлительное введение Реополиглюкина 400 мл внутривенно-капельно.

Больной с признаками гемоторакса в обязательном порядке подлежит госпитализации в стационар хирургического профиля для проведения инструментальных методов диагностики и определения адекватной тактики лечения. Следует учитывать, что предпочтительным способом транспортировки пациента является эвакуация на носилках в положении «полусидя».

Наличие у пациента большого объема крови в плевральной полости, сопровождающегося нарушением центральной гемодинамики, нуждается в проведении адекватной сердечно-сосудистой медикаментозной терапии (Мезатон 1% раствор в дозе 2 мл методом подкожного введения, 0,06% раствор Коргликона 1 мл растворить в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида методом внутривенной инфузии).

В ситуации, когда имеет место массивное внутриплевральное кровотечение, сопровождающееся постгеморрагической анемией, больному рекомендовано проведение заменного переливания эритроцитарной массы или цельной крови во избежание развития гиповолемического шока.

Алгоритм противошоковых мероприятий при гемотораксе заключается в проведении следующих медицинских манипуляций:

- наложение тугой повязки, смоченной в антисептике;

- обеспечение доступа кислорода;

- проведение вагосимпатической новокаиновой блокады;

- инфузионная терапия (40% раствор Глюкозы внутривенно-капельно, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты внутривенно, Гидрокортизон 25-50 мг внутримышечно, 10% раствор Хлорида кальция 10 мл внутривенно).

В условиях стационара первичная медицинская помощь заключается в проведении первичной хирургической обработки имеющихся ранений грудной полости и в ситуации, когда не имеется признаков повреждения жизненно важных органов и структур грудной полости, производится гемостаз и наложение швов. Если же имеет место повреждение органов грудной клетки, необходимо в экстренном порядке подготовить пациента к расширенной торакотомии с сопутствующим ушиванием повреждения.

Абсолютным показанием к проведению расширенной торакотомии с целью установления локализации и ушивания имеющегося повреждения является положительная проба Ривилуа-Грегуара, свидетельствующая о продолжающемся кровотечении в плевральную полость.

После произведения торакотомии обязательно в плевральную полость на стороне поражения устанавливаются дренажи диаметром 2-2,5 см для дальнейшего выделения скапливающейся крови. Наиболее целесообразной локализацией для установки дренажа является шестое межреберье по средней подмышечной линии. Выделение кровянистой жидкости происходит активным или пассивным методом. Показанием для удаления дренажной трубки является полное прекращение выделения жидкости из плевральной полости, и эта манипуляция производится в условиях соблюдения правил антисептики.

Если показаний к торакотомии не выявлено, с целью удаления крови из плевральной полости производится плевроцентез. Наиболее физиологичным в этой ситуации местом для пункции является седьмое межреберье по заднеподмышечной линии, однако предпочтительно проводить плевроцентез под контролем ультразвукового датчика. Плевральная пункция выполняется с целью устранения нарастающих дыхательных и гемодинамических расстройств.

В лечении свернувшегося гемоторакса и фиброторакса, который развивается после неэффективного дренирования плевральной полости с последующим возникновением массивных плевральных шварт, применение промывания плевральных полостей протеолитическими ферментами неэффективно. Единственным целесообразным методом хирургического лечения свернувшегося гемоторакса является торакотомия с сопутствующей антисептической обработкой плевральных полостей с применением растворов, содержащих свободный йод в концентрации не менее 10 г/л («Бетадин», «Йокс»).

Торакоскопия проводится не только с целью визуализации плевральных полостей, но и для разделения сращенных плевральных листков методом мануального приема. После удаления сгустков свернувшейся крови необходимо коагулировать все имеющиеся повреждения сосудистой стенки с помощью электрокоагулятора. Таким образом, видеоторакоскопия считается наиболее предпочтительным диагностическим и лечебным методом при свернувшемся гемотораксе.

Реабилитационный период после оперативного или консервативного лечения должен быть направлен на ликвидацию возможных осложнений и профилактику спаечного процесса в плевральных полостях. Больному рекомендовано выполнение специальной дыхательной гимнастики, а также ранняя двигательная активность в послеоперационном периоде. Для ускорения расправления легочной ткани и профилактики возникновения сращений плевральных листков, больным, перенесшим гемоторакс, рекомендовано заниматься плаванием и спортивной ходьбой.