Газовая гангрена

фото газовой гангреныГазовая гангрена – это патология инфекционного профиля, развитие клинических проявлений которой возникает при активном росте и размножении клостридиальной флоры в мышечных волокнах человека, локализующаяся преимущественно в проекции конечностей. Попадание патогенного микроорганизма при газовой гангрене происходит только при условии нарушения целостности поверхностных слоев кожи с дальнейшим распространением на более глубокие слои.

Анаэробная газовая гангрена может развиваться в результате попадания в организм человека различных типов патогенных клостридий, среди которых основную роль имеет специфический возбудитель Clostridium perfringens.

Особенностью возбудителя газовой гангрены является его способность к выработке экзотоксинов, разрушающих мягкие ткани, а также к газообразованию, что способствует молниеносному распространению патоморфологических процессов на глубокие слои мягких тканей. Патогенез газовой гангрены заканчивается развитием необратимых изменений в виде некротизации обширного участка кожи и мышц, которое нуждается в незамедлительной хирургической коррекции с целью исключения дальнейшего распространения патологического процесса. Крайне редко анаэробная газовая гангрена локализуется не в скелетной мускулатуре, а мышечной ткани органов малого таза и брюшной полости.

Патогенез газовой гангрены чаще всего начинается на фоне какого-либо обширного размозжения мягких тканей огнестрельного, рваного, рвано-ушибленного происхождения, при которых раневой канал нередко загрязнен землей или обрывками одежды. Существует четкая корреляционная зависимость между риском развития газовой гангрены и глубиной поражения мягких тканей. Пути передачи газовой гангрены ограничены и заключаются в попадании возбудителя в виде патогенных клостридий в организм человека через поврежденную поверхность кожных покровов.

Среди патогномоничных локальных симптомов газовой гангрены следует выделить: регионарную отечность мягких тканей, их расплавление, сопровождающееся продукцией газа. Вместе с вышеперечисленными симптомами, специфическим признаком газовой гангрены, позволяющим провести дифференциацию с другими заболеваниями мягких тканей, является полное отсутствие признаков воспаления.

Помимо появления специфических местных клинических маркеров заболевания, для газовой гангрены характерно развитие общеинтоксикационного симптомокомплекса в виде нарушения деятельности сердца, психомоторного возбуждения, фебрильной лихорадки, учащения дыхания. При развитии гемолитической формы заболевания у пациента быстро прогрессируют клинические признаки анемизации. При условии отсутствия своевременной хирургической и медикаментозной коррекции, газовая гангрена в 90% случаев имеет летальный исход, который наступает в течении максимум трех суток.

Причины и возбудитель газовой гангрены

Источник газовой гангрены представляет собой представителей анаэробной инфекции, способных образовывать споры, а также отличающихся выраженной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Для возбудителей газовой гангрены наиболее благоприятными условиями является загрязненная гнилостными органическими веществами земля. При попадании микроба в мягкие ткани восприимчивого макроорганизма происходит развитие тяжелых некротических патоморфологических изменений, а такие возбудители как Cl. perfringens и Cl. Oedematiens провоцируют развитие отечности мягких тканей и газа в межмышечных пространствах.

Клиника газовой гангрены, как правило, развивается при попадании в организм не одного, а нескольких представителей анаэробной флоры. Возникновение той или иной клинической формы газовой гангрены напрямую зависит от специфичности возбудителя.

Источник газовой гангрены в виде анаэробного микроба постоянно обитает в просвете кишечника какого-либо домашнего травоядного животного. Кроме того, возбудителей анаэробной инфекции можно высеять с кожных покровов и испражнений здорового человека. В качестве питательной среды для представителей анаэробной инфекции выступает некротизированная мышечная ткань. Для активного размножения возбудителей газовой гангрены обязательным условием является отсутствие кислорода, так как процессы жизнедеятельности микроорганизмов сопровождаются выделением газа.

Клиника газовой гангрены склонна к молниеносному нарастанию интенсивности симптомов, что обусловлено быстрым распространением анаэробной инфекции и развитием общего интоксикационного синдрома. В качестве входных ворот для проникновения возбудителей являются кожные покровы с признаками нарушения целостности, что имеет место при травматическом повреждении конечностей, размозженных ранах, попадании инородных тел и повреждении кишечной стенки. При первичном осмотре пациента следует учитывать, что даже минимальное повреждение целостности кожи может сопровождаться развитием тяжелой клинической формы газовой гангрены. Развитие патогенеза газовой гангрены происходит, как правило, в первые сутки после травматического воздействия, хотя в некоторых ситуациях могут наблюдаться более отдаленные фазы развития клиники заболевания.

Излюбленной локализацией для размножения возбудителей газовой гангрены является обширная раневая поверхность с наличием крупного массива нежизнеспособных тканей, в которых имеются признаки нарушения кровоснабжения, а соответственно, полное отсутствие кислорода. Такие условия являются благоприятными для активного размножения возбудителей газовой гангрены и выделения ими токсинов, что сопровождается развитием тяжелой общей реакцией организма человека.

Максимально интенсивные патологические процессы при газовой гангрене локализуются в мышечных волокнах ягодиц и бедер. Патологический процесс при газовой гангрене склонен к быстрому распространению по ходу сосудов с скелетной мускулатуры конечностей на туловище. Огнестрельные ранения являются самыми благоприятными для дальнейшего развития газовой гангрены, так как при них в раневом канале скапливаются остатки одежды, осколков снаряда. Кроме того, в качестве факторов, способствующих развитию газовой гангрены, следует рассматривать интенсивную кровопотерю, истощение и продолжительную компрессию мягких тканей жгутом. В настоящее время осложнения газовой гангрены развиваются, как правило, после криминального прерывания нежелательной беременности, которое выполняется в ненадлежащих условиях.

Еще одним вариантом развития газовой гангрены является распространение анаэробной инфекции при массивном пролежне, представляющем собой закрытый очаг омертвления мягких тканей. Пути передачи газовой гангрены также реализуются при несоблюдении асептических условий во время осуществления первичной хирургической обработки раневой поверхности или применении послеоперационного лечения не в полном объеме.

Симптомы и признаки газовой гангрены

Развитие той или иной клинической формы газовой гангрены напрямую зависит от специфичности возбудителя. При попадании на раневую поверхность клостридии perfringens развиваются токсико-гемолитические, фибринолитические и некротические изменения. Такой возбудитель газовой гангрены как Cl. septicum провоцирует развитие кровянисто-серозного отека мягких тканей с минимальной продукцией газа в межмышечных пространствах, а продукция экзотоксинов сопровождается гемолизом эритроцитов.

В экспериментальных условиях были определены такие свойства токсинов Cl. septicum как склонность к снижению артериального давления, развитие нарушения ритмичности сердечной деятельности. Особенностью Cl. oedematiens является его способность провоцировать быстрое нарастание отека мягких тканей, что сопровождается выделением газа. Самым агрессивным в отношении деструктивного воздействия на мягкие ткани человеческого организма является Cl. Histolitycum, который в течение 10 – 12 ч. способен полностью расплавлять мышечный массив и связочный аппарат конечностей, вплоть до скелетирования костей.

Классический вариант течения клинической картины газовой гангрены состоит из проявлений местного и общего характера. Учитывая особенности местных симптомов выделяют несколько клинических форм газовой гангрены. Так, классической формой заболевания является эмфизематозная, патоморфологическим субстратом которой является развитие местного отека мягких тканей, их разрушение и выраженное локальное газообразованием. Раневая поверхность при газовой гангрене остается сухой и не имеет признаков грануляции, однако характеризуется образованием обширных некрозов. При осуществлении пальпации пораженной области, отмечается выделение сукровичной жидкости и пузырьков газа, а кожные покровы вокруг имеют белесоватый окрас. Впоследствии мышечная ткань приобретает серо-зеленую окраску, что сопровождается выраженным болевым синдромом и исчезновением пульса на периферических артериях. Прилегающие к раневой поверхности кожные покровы багровеют, чувствительность в пораженной области полностью отсутствует. Для данной формы газовой гангрены не характерно образование гноя.

Начальными проявлениями отечно-токсической формы газовой гангрены является формирование обширной зоны отека мягких тканей при полном отсутствии газо- и гноеобразования. В результате нарастающего отека происходит увеличение в объемах мышечного массива, который имеет бледную окраску и выбухает из раневой поверхности. Характерным проявлением отечно-токсической формы газовой гангрены является изменение окраски и структуры подкожно-жировой клетчатки, которая имеет студенисто-желеобразный вид. При нарастании отека происходит развитие нарушений кровоснабжения и развивается массивное омертвение мягких тканей.

Флегмонозная газовая гангрена является самой благоприятной клинической формой, так как при ней патологические изменения мягких тканей носят ограниченный характер. Отличительной особенностью данного варианта течения газовой гангрены является образование гнойного отделяемого в ране. Распространение воспалительного процесса происходит по межмышечным пространствам, причем практически никогда не наблюдается нарушения кровоснабжения пораженной области.

Для путридной или гнилостной газовой гангрены характерно бурное нарастание клинической симптоматики, что обусловлено массивным некротиизированием мягких тканей. Распространение патологического процесса происходит не только по клетчатке, но и по межмышечным пространствам. Некротические мягкие ткани имеют грязно-серый цвет и покрываются гнилостным отделяемым, который имеет выраженный неприятный запах. Осложнения газовой гангрены в этой ситуации обусловлены присоединением гнилостного бактериального компонента. Для данной формы газовой гангрены характерно развитие вторичных эрозивных кровотечений, которые обусловлены массивным распадом белков, которые содержатся в стенках сосудов. Локализуются патологические изменения при гнилостной форме преимущественно вблизи прямой кишки, а также парамедиастинально.

Диагностика газовой гангрены

Для осуществления микробиологической диагностики газовой гангрены основополагающим звеном является выделение возбудителя методом исследования забранного у пациента биологического материала с последующей его идентификацией на основании морфологического, культурального, биохимического, токсигенного изучения возбудителя.

В качестве биологического материала для дальнейшего микробиологического анализа следует использовать биоптат пораженной ткани, аспирированную из раневой поверхности жидкость, а также гемокультуру. В ситуации, когда необходимо осуществить посмертную микробиологическую диагностику биологический материал необходимо изъять не позднее пяти часов после смерти с целью исключения возможного посмертного обсеменения тканей.

После тщательного отбора биоматериала для исследования следует приготовить мазки-отпечатки с дальнейшим их окрашиванием по Граму. Лабораторным подтверждением газовой гангрены в этой ситуации является обнаружение в мазке грамположительных палочек крупного размера и округлой формы.

Бактериологический метод исследования подразумевает предварительное растирание мягких тканей, разведение их физиологическим раствором и разделение на две равные порции. Первую порцию следует в течение 15 минут прогреть под t° 80°С. В дальнейшем порции подготовленного биоматериала сеют на казеиновую питательную среду, содержащую вазелиновое масло и 1% раствор глюкозы в течение четырех суток при условии соблюдения температурного режима 37°С. При таком посеве для газовой гангрены характерно максимальное прорастание клостридий в течение 36 часов. В дальнейшем полученная культура возбудителя подвергается микроскопическому исследованию и проведению реакции нейтрализации, подтверждающей токсинообразование.

К сожалению, все виды лабораторной диагностики газовой гангрены очень трудоемки в проведении и требуют затрат большого количества времени, в то время как имеющиеся у пациента клинические проявления нуждаются в незамедлительной хирургической коррекции. В связи с этим, лабораторное подтверждение диагноза имеет ретроспективное значение.

Лечение газовой гангрены

Общими для всех вариантов течения газовой гангрены принципами лечения пациентов является комплексный подход, подразумевающий использование не только хирургических методов лечения, но и консервативных.

Первая помощь при газовой гангрене заключается в применении незамедлительного оперативного вмешательства в виде широкого рассечения раневого канала, который представляет собой входные ворота для проникновения возбудителя. Оперативное пособие при газовой гангрене заключается в осуществлении глубоких кожных разрезов по типу лампасов вплоть до сухожильного апоневроза, который необходимо вскрыть. Затем необходимо иссечь некротические ткани вплоть до здоровых тканей и обработать разрезы раствором перманганата калия или перекисью водорода. Асептическую повязку необходимо тщательно пропитывать гипертоническим раствором хлорида натрия. При тяжелом течении газовой гангрены с развитием массового обширного расплавления мягких тканей вплоть до скелетирования костей, объем оперативного вмешательства заключается в осуществлении ампутации или экзартикуляции. Ампутацию следует проводить гильотинным методом, после чего необходимо оставить открытую ампутационную поверхность с осуществлением дополнительных лампасных разрезов, дренированием раны.

В качестве лечебных мероприятий неспецифического значения следует использовать дезинтоксикационную терапию методом введения большого количества кристаллоидных растворов внутривенно-капельно и расширением питьевого режима. В течение всего периода лечения пациенту, страдающему газовой гангреной необходимо соблюдать постельный режим и высококалорийную диету.

Специфическая медикаментозная терапия газовой гангрены заключается в применении противогангренозной сыворотки в раннем послеоперационном периоде методом внутривенного введения 50 000 АЕ. В качестве профилактического мероприятия, предупреждающего развитие анафилактического шока при газовой гангрене следует использовать внутривенное введение 10 мл 10% раствора хлорида кальция и антигистаминных препаратов (Пипольфен в суточной дозе до 500 мг). Кроме того, специфическое медикаментозное лечение газовой гангрены должно включать анаэробный бактериофаг в дозе 50 мл, разведенной в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно – капельно продолжительностью трое суток. Также допускается аппликации раневой поверхности анаэробным бактериофагом.

С целью предотвращения возможного присоединения бактериального компонента и развития осложненного течения газовой гангрены следует в общую схему медикаментозной терапии включать антибактериальные препараты с предпочтительным парентеральным способом введения. Основополагающим звеном послеоперационного лечения пациентов является использование гипербарической оксигенации.

Профилактика газовой гангрены

Профилактические мероприятия при газовой гангрене заключаются в незамедлительной госпитализации пациента в хирургический стационар гнойно-септического профиля, где он должен быть изолирован от окружающих на весь период лечения.

Первая помощь при газовой гангрене должна оказываться еще на догоспитальном этапе, что позволяет предупредить развитие тяжелых осложненных форм заболевания.

С целью предупреждения возможного внутрибольничного распространения возбудителя необходимо соблюдать все санитарно-гигиенические нормативы, подразумевающие тщательную стерилизацию и обеззараживание инструментария, использование одноразового перевязочного материала. Предпочтительным методом стерилизации инструментария является воздушная, при которой в сухожаровом шкафу развивается критически максимальная температура до 1500°С, которая позволяет полностью убить не только вегетативные формы возбудителя, но и споры.

Специалисты хирургического профиля, а также младший медицинский персонал должны особое внимание уделять вопросам соблюдения правил индивидуальной гигиены, а также ношению специальной медицинской одежды, предотвращающей распространению спор возбудителя. Обязательным является использование барьерных защитных методов в виде ношения одноразовых латексных перчаток при каждом контакте с больным человеком.

Газовая гангрена – какой врач поможет? При наличии или подозрении на развитие газовой гангрены следует незамедлительно обратиться за консультацией к такому врачу как хирург.