Фолликулярная киста яичника

фолликулярная киста яичника фотоФолликулярная киста яичника – это сформированная в яичнике на месте первичного фолликула отграниченная полость, заполненная жидким содержимым. Формирование фолликулярной кисты тесно связано с менструальной функцией и является следствием несовершившейся овуляции, поэтому она диагностируется у менструирующих женщин, то есть в репродуктивном (преимущественно в 20-35 лет) периоде.

Термин «киста» заимствован из греческой терминологии: греческое «kystis» означает пузырь – мешочек с жидкостью. Фолликулярная киста яичника – наиболее распространенный (83%) и чаще самый безобидный вид кист яичников.

Чтобы понять, откуда появляются фолликулярные кисты, необходимо ознакомиться с особенностями строения и функционирования яичников.

Яичники выполняют функцию гормональной железы и отвечают за воспроизводство яйцеклеток. В организме они не функционируют изолированно, их деятельность интегрирована в эндокринную систему и связана с гормональной деятельностью щитовидной железы и надпочечников, а «руководит» яичниками центральная нервная система (гипофиз и гипоталамус).

Наружная (белочная) оболочка, покрывающая яичник, очень плотная и надежно защищает его от внешних негативных воздействий. Под белочной оболочкой располагается корковая зона с множественными полостными включениями – промордиальными (первичными) фолликулами на разной стадии созревания. Каждый такой фолликул имеет тонкую, образованную уплощенными эпителиальными клетками, стенку (гранулезную оболочку) и заполненную жидким содержимым (фолликулярная жидкость) полость. В полости каждого фолликула присутствует яйцеклетка.

По мере созревания доминантного фолликула «взрослеет» и находящаяся внутри него яйцеклетка. В яичнике может одновременно присутствовать множество первичных фолликулов с созревающими яйцеклетками, но только один из них полностью зрелый. Зрелый фолликул достигает в диаметре 6 – 20 мм, содержит «взрослую» яйцеклетку и именуется граафовым пузырьком. Ежемесячно в яичнике окончательно созревает чаще только один фолликул, и, соответственно, одна яйцеклетка.

Для оплодотворения яйцеклетке необходимо покинуть яичник, поэтому по окончании процесса ее созревания граафов пузырек перемещается в сторону белочной оболочки и там разрывается (овуляция), выпуская половую клетку.

После овуляции на месте разрушенного граафова пузырька остаются фрагменты гранулезной оболочки, из них формируется желтое тело. Оно функционирует недолго, разрушаясь незадолго до начала месячных.

Так как оба яичника обладают аналогичным строением и одинаково функционируют, фолликулярная киста левого яичника не отличается от таковой справа.

Все происходящие в тканях яичника структурные и функциональные события неразрывно связаны с гормональной функцией. Гормоны синтезируются яичниками, точнее – фолликулом и желтым телом, в строгой последовательности согласно фазам цикла при участии передней доли гипофиза.

В первую (фолликулярную) фазу гипофиз вырабатывает фолликулостимулирующий (ФСГ) гормон. Он «заставляет» яичник (фолликул) синтезировать эстрогены. Во вторую (лютеиновую) фазу ситуация меняется: гипофиз синтезирует лютеинизирующий (ЛГ) гормон, а яичники (желтое тело) отвечают секрецией прогестерона. Такая циклическая продукция гормонов повторяется ежемесячно и обеспечивает созревание яйцеклетки и последующую овуляцию.

Если по какой-либо причине фолликул не разрушается, то есть не происходит овуляция, он начинает накапливать фолликулярную жидкость и увеличиваться – таким образом и формируется фолликулярная киста яичника.

Трансформироваться в кисту может и желтое тело. Механизм формирования кисты желтого тела похож на таковой при фолликулярной кисте, когда желтое тело не разрушается перед менструацией, а начинает накапливать жидкость (реже кровь), постепенно увеличиваясь и превращаясь в кисту.

Кисты, образованные фолликулом и желтым телом яичника классифицируются как так называемые ретенционные, или функциональные кисты. Этот вид кист имеет единый механизм формирования: они образуются благодаря накоплению жидкого содержимого в уже имеющейся полости за счет расширения ее стенки. К ретенционным относится еще один вид кисты яичника – параовариальная киста, формирующаяся из рудиментарного протока придатка яичника после его закупорки.

По сути ретенционные образования яичника истинными кистами не являются, а названы так только благодаря внешнему сходству. Истинная киста всегда имеет толстую капсулу, клетки которой способны делиться и обеспечивают рост кисты. Истинная киста никогда самостоятельно не редуцируется.

Функциональные кисты растут иначе: клетки ее тонкой стенки (псевдокапсулы) разрастаться не способны, поэтому увеличение кисты провоцирует возрастающий объем жидкого содержимого. Ретенционные кисты, в том числе и фолликулярная киста яичника, обладают способностью к инволюции (обратному развитию).

Величина фолликулярной кисты редко превосходит 8ми см. Небольшая фолликулярная киста яичника не имеет клинических симптомов, поэтому диагностируется случайно во время ультразвукового сканирования. При сопутствующей выраженной гиперэстрогении пациентки жалуются на менструальную дисфункцию в виде обильных, иногда продолжительных, месячных.

Осложнения провоцируют только крупные (7 см и больше) фолликулярные кисты яичников. Тонкая стенка кисты не способна растягиваться слишком сильно, поэтому разрывается (апоплексия). Обычно пациентки говорят – «у меня лопнула фолликулярная киста яичника».

Еще одним серьезным осложнением является перекрут ножки у кисты. Фолликулярная киста яичника растет (буквально выпячивается) в сторону тазовой полости и может сформировать более тонкое основание – ножку, когда она перекручивается, в кисте начинаются трофические нарушения и некроз. Апоплексия и разрыв ножки фолликулярной кисты провоцирует симптомы экстренной хирургической патологии – «острый живот».

Диагностика фолликулярной кисты яичника не вызывает затруднений. Она хорошо визуализируется при ультразвуковом сканировании. Пропальпировать во время гинекологического осмотра небольшие кисты не удается, но это возможно, если киста крупная.

Из-за способности к регрессу удаление фолликулярной кисты яичника требуется не всегда. Небольшие бессимптомные кисты, как правило, наблюдают. Если размеры кисты увеличиваются, появляются симптомы выраженной гормональной дисфункции, решается вопрос об операции.

Разрыв фолликулярной кисты яичника, частичный или полный перекрут ее ножки служат абсолютным показанием к хирургическому вмешательству.

Причины фолликулярной кисты яичника

Появление функциональных кист яичника, в том числе фолликулярной, тесно связано с гормональной дисфункцией. Можно сказать, что любое событие, приведшее к отсутствию овуляции, способно спровоцировать трансформацию неовулированного фолликула в кисту.

Самыми популярными причинами формирования фолликулярной кисты в яичнике являются:

- нарушение процесса нормального созревания фолликулов;

- слишком ранний старт менструальной функции (до 11 лет);

- неоднократные прерывания беременности (аборты);

- эндокринная дисфункция (патология щитовидной железы, надпочечников), в том числе ожирение;

- неустойчивый менструальный цикл с резкими гормональными колебаниями;

- длительная гормонотерапия, особенно связанная со стимуляцией яичников при терапии бесплодия или перед процедурой экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Значительная роль в гормональных нарушениях отводится стрессу. Чтобы яичники функционировали правильно, им необходимо получать верные «команды» от головного мозга. При сильном психоэмоциональном напряжении работа регулирующих работу яичников центров нарушается, что может спровоцировать яичниковую дисфункцию и, как следствие, формирование фолликулярной кисты.

Отдельно следует сказать о роли гормональных контрацептивов. Как правило, гормональная контрацепция исключает кистозное перерождение фолликулов, так как механизм их противозачаточного эффекта заключается в подавлении овуляции для исключения возможности оплодотворения. Кроме того, оральные контрацептивы поддерживают постоянное соотношение гормонов. Данная группа препаратов неравнозначна по составу, поэтому крайне важно подобрать необходимое средство, максимально имитирующее нормальный менструальный цикл у конкретной женщины.

Если гормональное средство контрацепции выбирается пациенткой наугад, оно способно спровоцировать дисгормональные расстройства, поэтому после отмены препарата у нее может образоваться фолликулярная киста яичника.

Появление фолликулярной кисты у подростков связано с несовершенной гормональной регуляцией. В период становления гормональная функция может меняться скачкообразно, что провоцирует ановуляторные циклы и избыток эстрогенов.

Фолликулярная киста яичника крайне редко диагностируется у плода после 26-ой недели развития, также ее обнаруживают у новорожденных. Такой феномен объясняется влиянием материнского эстрогена и хорионического гонадотропина (ХГЧ) плаценты в период беременности и гормональным всплеском в процессе родов. После рождения, спустя полтора месяца, такая киста у новорожденных почти всегда спонтанно регрессирует.

Иногда причину появления фолликулярной кисты определить не удается. Скорее всего, такие беспричинные кисты являются результатом непродолжительного гормонального всплеска.

Симптомы и признаки фолликулярной кисты яичника

Фолликулярная киста яичника не всегда ассоциируется с патологией. Даже у здоровой женщины далеко не все циклы сопровождаются овуляцией. Ановуляцию могут спровоцировать временные непатологические механизмы: стрессы, простудные заболевания, смена климатической зоны и подобные. Частота ановуляторных циклов зависит от возраста. Так, до 17-летнего возраста 45% циклов проходят без овуляции, а к 35-ти годам таких циклов остается всего 5%.

Таким образом, у здоровых женщин в период ановуляторного цикла может появиться небольшая (4 – 6 см) фолликулярная киста яичника. Как правило, она не имеет тенденции к росту и с течением времени регрессирует. Поэтому, если у здоровой пациентки случайно находят бессимптомную небольшую фолликулярную кисту, которая с течением времени самостоятельно регрессирует, данная находка указывает на ановуляторный менструальный цикл и не рассматривается как патология.

Если фолликулярная киста яичника ассоциирована с гинекологической патологией, ей могут сопутствовать выраженные клинические признаки:

- Боли. Иногда они похожи на чувство распирания или тяжести. Также могут появиться неинтенсивные боли, усиливающиеся при физических нагрузках, ходьбе, наклонах и резких поворотах тела. Фолликулярная киста левого яичника провоцирует подобные ощущения слева, а правого – справа.

- Межменструальное кровотечение (чаще кровомазание). Иногда межменструальные кровянистые выделения имитируют преждевременную очередную менструацию, которая длится непривычно долго.

- Задержка очередной менструации, связанная с повышенным содержанием эстрогенов. Длительность такой задержки может значительно варьировать и зависит от степени гормональной дисфункции.

Так как яйцеклетка поочередно созревает в каждом из яичников, при выраженных гормональных отклонениях возможна ситуация, когда сначала диагностируется фолликулярная киста правого яичника, а в последующие циклы аналогичная киста появляется слева.

К сожалению, фолликулярные кисты могут иногда спровоцировать серьезные осложнения, требующие немедленного хирургического вмешательства. К таковым относятся:

- Разрыв фолликулярной кисты яичника (разрыв капсулы яичника). Наблюдается нечасто (1 – 2,5%). Может произойти в любое время, но чаще случается в середине или во второй половине цикла. Клиника разрыва кисты очень похожа на острую хирургическую патологию («острый живот»), например, лопнувшая фолликулярная киста правого яичника имитирует клинику острого аппендицита.

Клиника разрыва кисты имеет внезапное острое начало и всегда сопровождается двумя ведущими симптомами – болью и внутренним кровотечением. Достоверный диагноз при первичном осмотре ставится редко (5%), чаще «неотложка» не может точно определить, что у пациентки лопнула фолликулярная киста яичника, и госпитализирует пациентку в хирургическое отделение.

- Перекрут основания (ножки) кисты. Провоцирует нарушение кровоснабжения в зоне кисты. Может быть полным или частичным. Когда сосуды перестают питать стенку кисты, в ней начинается процесс некроза (отмирания тканей). Клиническая картина перекрута также соответствует неотложному состоянию.

Как правило, все небольшие неосложненные фолликулярные кисты редуцируются самостоятельно в течение двух последующих менструальных циклов. Если фолликулярная киста продолжает находиться в яичнике дольше, ее считают персистирующей. Наличие в яичнике персистирующей фолликулярной кисты может вызвать временные затруднения с наступлением беременности, так как этот яичник «выключается» из процесса зачатия до тех пор, пока киста не исчезнет, и вся репродуктивная нагрузка перекладывается на второй яичник.

Диагностировать фолликулярную кисту достаточно несложно. Гинекологический осмотр не всегда позволяет ее обнаружить из-за небольшого размера. Иногда у худощавых пациенток удается пропальпировать округлое подвижное, безболезненное образование спереди и сбоку от матки, однако обычная пальпация не позволяет дифференцировать его в качестве фолликулярной кисты яичника.

Уточнить диагноз помогает ультразвуковое сканирование тазовой полости. Не сканограмме фолликулярная киста яичника представлена гладким, округлым тонкостенным однополостным образованием, заполненным жидким прозрачным содержимым. Чаще диаметр фолликулярной кисты не превышает 8-ми см, а растет она в сторону брюшной полости. Если сделать серию ультразвуковых исследований, можно обнаружить, что характерный быстрый рост фолликулярной кисты: как правило, она увеличивается на 2 мм в день.

Нечасто фолликулярная киста яичника диагностируется и у беременных. Такая ситуация может случиться, когда в одном яичнике в отсутствие овуляции фолликул трансформировался в кисту, а во время следующего цикла в другом яичнике произошли овуляция и последующее оплодотворение. Фолликулярная киста не препятствует нормальному развитию беременности и не осложняет роды.

Лечение фолликулярной кисты яичника

Небольшие (5-6 см) размеры фолликулярной кисты и отсутствие негативных клинических проявлений позволяют придерживаться выжидательной тактики. В подавляющем большинстве случаев в итоге фолликулярная киста яичника самостоятельно регрессирует, что обязательно подтверждается ультразвуковым исследованием. Чаще при сканировании ее можно не увидеть уже накануне или в период менструации, но иногда фолликулярная киста способна просуществовать в яичнике немного дольше и исчезнуть только спустя два менструальных цикла.

Фолликулярная киста небольшого размера на фоне выраженной гормональной дисфункции имеет небольшие шансы на самостоятельный регресс. Повышенный уровень эстрогенов провоцирует дальнейшее увеличение размеров кисты, а значит – увеличивает риск развития нежелательных осложнений. Поэтому небольшие симптомные фолликулярные кисты начинают лечить сразу после обнаружения.

К консервативному лечению прибегают и в тех ситуациях, когда фолликулярная киста яичника при динамическом наблюдении в течение трех последующих циклов не редуцируется, демонстрирует тенденцию к увеличению размера либо начинает проявляться клинически. Также терапии непременно подвергаются рецидивирующие и персистирующие фолликулярные кисты яичника.

Так как формируются фолликулярные кисты при участии временной или хронической гормональной дисфункции, суть консервативной терапии сводится к восстановлению нормального гормонального фона, коррекции обменных нарушений. Назначаются гормональные моно- и двухфазные препараты (из группы оральных контрацептивов) согласно установленной схеме и витамины. Хорошим дополнением к гормонотерапии служат физиопроцедуры, оксигенотерапия. Особенное внимание следует уделять пациенткам с выраженным неблагополучным психоэмоциональным фоном, их лечение необходимо проводить совместно с психотерапевтами.

Успех проводимой терапии коррелируется с размерами фолликулярной кисты: если проводимое с целью контроля ультразвуковое исследование констатирует уменьшение размеров кисты, терапия считается успешной и может быть продлена до ее полного исчезновения.

Хирургическое удаление фолликулярной кисты яичника требуется, если:

- размеры кисты превышают 8 см;

- имеется тенденция к быстрому росту;

- эффект от проведенного гормонального лечения отсутствует;

- фолликулярная киста демонстрирует признаки перекрута или разрыва (экстренные состояния);

- на фоне гормонального дисбаланса фолликулярная киста яичника после успешного лечения появляется вновь.

Благодаря внедрению метода лапароскопии в хирургическую практику, удаление фолликулярной кисты превратилось в малотравматичную и несложную процедуру с минимальным риском осложнений.

Согласно клинической ситуации, фолликулярная киста яичника может быть ликвидирована несколькими способами. Самым распространенным является вылущивание кисты (кистэктомия). При этом удаляется только капсула и содержимое кисты, а все окружающие кисту здоровые ткани сохраняются.

Осложненные кисты требуют не только удаления кисты, но и поврежденной окружающей ткани, поэтому удаляется «кусочек» яичника в виде клина (клиновидная резекция).

Если вследствие осложнений фолликулярной кисты в яичнике произошли необратимые изменения, проводится аднексэктомия (удаление всего яичника).