Фибромиома матки

фибромиома матки фотоФибромиома матки – это гормонозависимая доброкачественная опухоль (узел) в мышечном слое матки. Термин «фибромиома» означает то, что опухоль представлена преимущественно соединительнотканными элементами. Как любое гормонозависимое заболевание, фибромиома матки имеет тенденцию к обратному развитию в период угасания гормональной функции и склонна усугубляться во время беременности. Небольшие фибромиомы могут замедлять свой рост или регрессировать в менопаузе.

Стенка матки образована тремя слоями:

1. Наружный слой, периметрий, представляет собой серозную оболочку;

2. Средний слой, миометрий, образуют три пласта гладких мышечных волокон: наружный продольный (подсерозный), средний круговой и внутренний продольный (подслизистый). Неодинаковое послойное расположение мышечных волокон обеспечивает матке хорошую сократимость и прочность. Помимо мышечных элементов, в миометрии присутствуют эластические волокна и элементы соединительной ткани;

3. Внутренний слой, слизистая оболочка.

Фибромиома матки формируется в мышечном слое (миометрии) стенки матки.

Наличие фибромиомы ассоциировано с изменением уровня эстрогенов в крови, что доказывает гормональную природу болезни.

Заболевание протекает в виде образования единичных или множественных узлов разного размера. Сначала эти узлы располагаются в толще маточной стенки, затем могут либо продолжить развиваться внутри мышечного слоя, либо начать расти в направлении других слоев стенки матки. В подавляющем числе случаев фибромиома матки представлена множественными узлами, имеющими разную величину и даже локализацию. В этом случае говорят об узловой фибромиоме матки.

Фибромиома матки лидирует среди всех патологий матки у молодых женщин (30%). Наибольшее число заболевших приходится на возраст 20 – 40 лет. Увеличение числа выявленных фибромиом матки объясняется не только ростом самой патологии, но и тем, что современные методы диагностики, особенно ранней, стали намного совершеннее. Они позволяют выявить наличие узлов небольшого размера в мышечной стенке матки, которые совершенно не беспокоят женщину.

В очень редких случаях фибромиома может иметь атипичное расположение узлов, когда в процесс вовлекаются близлежащие анатомические структуры. Из атипичных форм встречается фибромиома шейки матки, межсвязочная (опухоль растет между листками широкой связки матки) и забрюшинная фибромиомы.

Фибромиома матки относится к заболеваниям с очень широким спектром признаков: локализация и величина узлов, их клеточный состав и скорость роста, клинические проявления.

Фибромиома матки сочетает в себе признаки опухоли, одновременно отличаясь от нее. Одной из самых важных характеристик является ее доброкачественность, т.е. фибромиома не перерождается в злокачественную опухоль.

Клинические проявления фибромиомы матки находятся в очень широком диапазоне – от бессимптомных форм заболевания до экстренных состояний, требующих немедленного оперативного вмешательства. Среди всех случаев заболевания наибольшая доля приходится на бессимптомные, малосимптомные и неосложненные формы.

Неблагоприятным фактом является наличие фибромиомы матки у беременных женщин. Наличие узлов в маточной стенке нарушает сократительную функцию миометрия, осложняет процесс вынашивания беременности и может привести к осложнениям во время родов.

Диагностика фибромиомы матки не представляет затруднений и начинается с гинекологического осмотра. Данная патология не угрожает жизни и здоровью пациенток. Современные методы диагностики и терапии обеспечивают благоприятный прогноз заболевания.

Причины фибромиомы матки

Единственной достоверно установленной причиной развития фибромиомы матки является нарушение баланса половых гормонов. Ведущая роль принадлежит повышению концентрации эстрогенов при уменьшении содержания прогестерона.

Согласно гормональной теории происхождения фибромиомы матки, любая ситуация, приводящая к гормональному дисбалансу, может являться провоцирующим фактором.

Выделяют три возможных варианта развития патологического процесса при фибромиоме матки:

1. Маточный вариант. У женщин с нормальным соотношением половых гормонов причиной развития заболевания может быть нарушение правильной работы рецепторов матки, ответственных за восприятие прогестерона. Количественное соотношение гормонов меняется в сторону эстрогенов. Подобные нарушения могут являться следствием абортов, воспалительного процесса в матке (эндометрита) или гипоплазии (недоразвития) матки.

2. Яичниковый вариант. При воспалительных заболеваниях яичников, кистозном изменении, нарушаются процессы нормальной продукции гормонов. Дисфункция яичников может послужить причиной возникновения фибромиомы матки.

3. Центральный вариант. При поражении центральной нервной системы могут произойти дисфункциональные расстройства в системе гипофиз – гипоталамус, отвечающей за регуляцию гормональных процессов в организме женщины. Стрессовые ситуации, вегето-сосудистые нарушения, неврологические расстройства и другие подобные причины могут привести к образованию фибромиомы матки.

Гормональный дисбаланс может быть обусловлен заболеваниями печени, которая отвечает за утилизацию гормонов или изменениями гормональной функции яичников.

Любая экстрагенитальная патология, приводящая к нарушению нормальной продукции гормонов в организме женщины, может стать пусковым моментом образования фибромиомы матки. Определенную роль в возникновении новообразования играет наследственный фактор и иммунные нарушения.

Фибромиома матки может появиться после абортов, гистероскопии, диагностического выскабливания полости матки, травматичного удаления внутриматочной спирали, биопсии и других мероприятий подобного рода. Агрессивные гинекологические манипуляции могут нарушать не только структуру маточной стенки. При внутриматочном вмешательстве происходят обменные нарушения, искажается местный иммунитет, развиваются воспалительные процессы. Все перечисленные факторы могут спровоцировать появление фибромиомы матки.

Во время развития фибромиома матки проходит несколько стадий, представляющих собой последовательные структурные изменения:

- Формирование зачатков фибромиомы: процессы активной пролиферации (разрастания) клеточных элементов, на этой стадии опухоль не превышает в размерах 3 см;

- Стадия созревания: увеличение и разрастание мышечных элементов, приводящие к увеличению узлов и окончанию их развития;

- Стадия «старения»: в узлах происходят дистрофические процессы, активного роста нет.

Фибромиома матки не имеет однозначного роста и развития. Все процессы на этапе созревания имеют разную степень активности, которая определяет клинику заболевания. По характеру пролиферации (роста) выделяют два варианта новообразования:

1. Простая фибромиома – медленно растущая, малосимптомная опухоль;

2. Пролиферирующая фибромиома – быстро растущая, множественная, симптомная опухоль.

Таким образом, гормональный дисбаланс является главной причиной возникновения фибромиомы матки, а особенности процесса ее формирования и развития определяют клиническую картину и исход заболевания.

Симптомы фибромиомы матки

Клиническая картина фибромиомы матки зависит от целого ряда факторов и условий. Наиболее значимыми из них являются: возраст больной, наличие экстрагенитальных заболеваний, фоновые процессы, состояние иммунной и гормональной систем, особенности развития узлов и их расположение.

По характеру роста узлов различают диффузную и узловую фибромиому матки.

Важным критерием является локализация процесса:

- Интерстициальное расположение узлов: процесс протекает в пределах мышечной стенки матки. Встречается чаще других форм и считается наиболее благоприятным.

- Субсерозное (подбрюшинное) расположение узлов: патологический процесс развивается под серозной оболочкой и направляется в брюшную полость;

- Подслизистое (субмукозное) расположение узлов является самым неблагоприятным. Полость матки деформируется за счет развивающегося внутри нее узла.

- Межсвязочное (между листками широкой связки матки) расположение опухоли;

- Атипичные фибромиомы: шеечная, межсвязочная, забрюшинная.

Узловая фибромиома матки формируется постепенно и имеет вид множественных узлов, отличающихся друг от друга степенью зрелости и локализацией. Клиническая картина всегда определяется суммарной совокупностью клинических признаков отдельных узлов. Так, например, при интерстициальном расположении узлов в матке может появиться узел в подслизистом слое и изменить всю картину заболевания.

Фибромиома матки проявляется болями различной локализации и выраженности, нарушением привычного ритма менструаций, кровотечениями и отклонениями в работе смежных органов.

Болевой синдром при фибромиоме матки имеет разную степень выраженности и зависит от локализации узлов и протекающих в них процессах. Самые интенсивные боли схваткообразного характера (особенно во время менструации) вызывают субмукозные узлы. Если узел локализуется подбрюшинно, женщина может испытывать постоянные ноющие боли из-за раздражения нервных окончаний брюшины, покрывающих фибромиому. Большие опухоли, как правило, дают более выраженную клинику, в них происходят дегенеративные изменения, провоцирующие появление болей. Иррадиация болей зависит от расположения и размеров узлов. Если узел расположен в передней стенке матки, боль может появиться в проекции мочевого пузыря, в область прямой кишки проецируются боли при расположении узлов в задней стенке матки.

Изменение менструальной функции вследствие развития узлов в матке проявляется в виде маточных кровотечений. В связи с разрастанием узлов в миометрии матка утрачивает способность к полноценному сокращению, менструации становятся продолжительными и обильными. В этот период женщины чаще не обращаются к врачу, так как процесс компенсируется, и кровотечения заканчиваются самостоятельно. Если узлы продолжают расти, кровопотеря увеличивается, присоединяются признаки анемии – общая слабость, головокружение, снижение работоспособности, заставляющие женщину беспокоиться и обратиться к гинекологу. Местоположение узлов определяет характер кровотечения. Самым благоприятным является подбрюшинное расположение фибромиомы, не вызывающее обильных кровотечений.

При расположении узлов в подслизистом слое, уже в начальной стадии их развития кровотечения становятся обильными, длительными и болезненными. Увеличиваясь в размерах, субмукозный узел деформирует полость матки, появляются ациклические кровотечения.

В полость матки подслизистая фибромиома растет в виде узла «на ножке», этот процесс называется «рождение». Во время рождения узел может достигать цервикального канала и раскрывать его, процесс сопровождается резкими болями, обильным кровотечением, инфицированием полости матки. Если ножка узла перекручивается, происходит нарушение питания опухоли, возникает клиника «острого живота», требующая экстренного хирургического вмешательства.

Фибромиома шейки матки имеет надвлагалищное расположение и вызывает отклонения в нормальной работе мочевого пузыря (частое мочеиспускание, дискомфорт) и прямой кишки (затруднения дефекации). Менструации при фибромиоме шейки матки удлиняются, могут быть болезненными.

В климактерическом периоде фибромиомы возникают редко. Чаще в этот период фибромиома уменьшается в размерах или переживает полный регресс. В случае наличия в матке гиперпластических процессов, особенно при их сочетании с опухолями яичников, узлы продолжают свое развитие, что является крайне неблагоприятной ситуацией в плане развития онкологического процесса в матке.

В нынешней статистике различных клинических форм фибромиомы лидируют малосимптомные, неосложненные опухоли. Если больные обращаются к врачу вовремя, это позволяет предотвратить нежелательные последствия.

Фибромиома матки при беременности

Сочетание фибромиомы матки с беременностью является неблагоприятным. У большинства женщин фибромиома не оказывает серьезного влияния на беременность. Это можно объяснить тем, что молодой возраст будущих мам подразумевает наличие небольших, «молодых», фибромиом, не способных вызвать серьезные осложнения. Наибольшее количество беременных женщин с фибромиомой матки находятся в возрасте от 30 лет, и у половины этих женщин беременность первая.

Самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш) происходит у 5 – 6% беременных. Основными препятствиями для вынашивания беременности при фибромиоме являются:

- Отсутствие способности матки удерживать плод. Расположенные в мышечном слое узлы приводят к тому, что матка теряет способность «правильно» сокращаться и пытается избавиться от беременности досрочно.

- Нарушение питания и некротические процессы в узлах.

- Плацентация (прикрепление плодного яйца) в области расположения крупного узла. Кровоснабжение плода не может осуществляться правильно.

Фибромиома матки является причиной неправильного положения плаценты и плода в полости матки.

Беременность в организме женщины провоцирует ряд перемен (в том числе гормональных), способных изменить состояние фибромиомы. Адекватная оценка этих изменений помогает оценить шансы женщины сохранить беременность.

Беременность у женщин с фибромиомой может быть сохранена, если узел не превышает 10 см, расположен в стенке матки, не деформирует ее полость и не мешает развитию беременности на сроках более 22 недель. Важным критерием является отсутствие нарушения питания узла.

На сроке до 12 недель показанием к прерыванию беременности служит начавшийся аборт или нежелание женщины вынашивать ребенка в условиях такой патологии. Если фибромиома матки растет быстро и начинает мешать развитию беременности, на этом сроке целесообразно прервать беременность и провести миомэктомию (удаление фибромиомы матки) вне беременности.

Важным моментом является согласие женщины на прерывание или сохранение беременности. Если женщина категорически отказывается прервать беременность, даже при больших размерах опухоли беременность пытаются сохранить.

Удаление фибромиомы матки у беременной женщины выполнить крайне сложно, поэтому данная манипуляция проводится в редких случаях. Абсолютными показаниями к миомэктомии являются экстренные ситуации (кровотечение, воспаление, «острый живот»), во всех остальных случаях решение принимается индивидуально.

Фибромиома матки может привести к негативным событиям в родах: нарушению сократительной деятельности матки, кровотечению, неполному отторжению плаценты. При высокой вероятности появления осложнений в родах женщине может быть предложено оперативное родоразрешение.

Любая операция при фибромиоме матки во время беременности сопряжена с большим риском. Если женщина с фибромиомой планирует беременность, необходимо заранее провести необходимые обследования и оценить шансы на успех. В некоторых случаях следует пройти лечение, в том числе оперативное, чтобы будущая беременность завершилась успешно.

Диагностика фибромиомы матки

Диагностический поиск начинается с изучения жалоб больной. Следует уделить внимание изменению характера менструаций, уточнить наличие и характер болей. Имеет значение наличие сопутствующих заболеваний.

При гинекологическом бимануальном (двуручном) исследовании врач может определить увеличение размеров матки, выявить наличие узлов. Важным показателем является интенсивность роста опухоли. Для этого проводят ежегодные осмотры в определенный день менструального цикла и сравнивают размеры матки. Размеры матки при фибромиоме оценивают аналогично размерам во время беременности. Например, доктор после осмотра может сделать заключение: Фибромиома матки соответствует 8 – недельной беременности. Если за год матка меняет свои размеры на величину до 4 недель, говорят о медленном росте, увеличение размеров свыше 4 недель указывает на быстрый рост.

Осмотр шейки матки в зеркалах может выявить наличие субмукозного узла в цервикальном канале. Для уточнения диагноза проводится кольпоскопия.

Лабораторная диагностика включает тесты на наличие беременности (в том числе внематочной), исследование мазков на флору и онкоцитологию. Изучаются биохимические показатели крови, состояние свертывающейся системы. Важной составляющей лабораторного обследования является изучение гормонального статуса, определение уровня эстрогенов и прогестерона в крови.

Самыми достоверными являются методы функциональной диагностики. Трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование малого таза (сонография, УЗИ) позволяет обнаружить фибромиому, уточнить локализацию и количество узлов, характер их роста, оценить внутреннее строение опухоли.

Эхография помогает изучить протекающие внутри узлов процессы и определить тип растущей опухоли. Этот метод используют, чтобы уточнить к какому типу и степени активности относится фибромиома: простая фибромиома растет медленно, развивается за счет простого разрастания мышечных элементов, пролиферирующий тип опухоли указывает на ее быстрый рост.

При наличии продолжительных кровотечений врач может принять решение о диагностическом выскабливании полости матки с целью выявления гиперпластических процессов в эндометрии и для исключения злокачественного процесса в матке.

Наличие субмукозного узла может обнаружить метросальпингография (МСГ). Она позволяет изучить состояние эндометрия, оценить размеры полости матки и степень ее деформации.

Во время гистероскопии врач может взять «подозрительный» фрагмент слизистой матки на анализ (биопсию), одновременно изучив состояние полости матки.

Эндоскопические методы (лапароскопия) обследования применяются для дифференциальной диагностики субсерозной фибромиомы и опухолей яичников.

Внутриматочная флебография и цветовое допплеровское картирование позволяют изучить состояние сосудов матки и характер сосудистых нарушений внутри узлов.

Проведение магнитно – резонансной томографии (МРТ) уступает УЗИ по информативности и стоимости. Исключением являются случаи больших опухолей у женщин с выраженным ожирением, когда при помощи УЗИ невозможно визуализировать яичники.

Дифференциальная диагностика фибромиомы матки проводится с маточной беременностью, дисфункциональным маточным кровотечением, опухолями яичников, аденомиозом, хроническим эндометритом и онкологическими заболеваниями матки.

Обладая большим арсеналом диагностических средств, врач может безошибочно поставить правильный диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения.

Лечение фибромиомы матки

Выбор метода лечения осуществляется только после полного обследования. Лечение фибромиомы матки осуществляется двумя путями – консервативным и хирургическим. Каждый из них представлен широким спектром методик и имеет свои показания.

Перед консервативной терапией стоят следующие задачи:

- сохранение органа для последующего деторождения;

- торможение роста опухоли и уменьшение ее размеров;

- коррекция нейроэндокринных нарушений и ликвидация условий для прогрессирования заболевания.

Консервативное лечение фибромиомы матки возможно:

- если женщина планирует стать матерью;

- при малосимптомном течении заболевания;

- если фибромиома матки не превышает размер 12 – недельной беременности;

- внутримышечные или субсерозные узлы на широком основании;

- если хирургическое вмешательство противопоказано врачами других специальностей;

- если нужно уменьшить размеры опухоли и остановить процесс ее роста перед оперативным вмешательством;

- в качестве дополнения к послеоперационному лечению.

Контроль состояния пациентки во время лечения осуществляется не реже 1 раза в три месяца.

Основу консервативного метода составляет гормональная терапия. При выборе лекарственных препаратов и схемы их применения учитывают возраст больной, характер гормональных нарушений и наличие экстрагенитальной патологии. Препараты назначаются на срок не менее 6 месяцев.

Схемы гормональной терапии отличаются своим разнообразием и включают гестагены (при нормальном менструальном цикле), эстроген – гестагенные препараты (при ациклических кровотечениях в репродуктивном возрасте), антигонадотропные препараты и так далее. После 45- летнего возраста женщины могут принимать андрогены.

Гормональная терапия не применяется в случае больших размеров опухоли (более 12 недель), при субмукозном расположении узлов, в случае быстрого роста опухоли, при наличии кровотечений и выраженных болей, если фибромиома сочетается с другой генитальной патологией. Некоторые негинекологические заболевания являются противопоказанием для гормонального лечения. Сахарный диабет, гипертоническая болезнь, варикозная болезнь и другие недуги могут усугубиться на фоне гормонотерапии.

Совместно с гормональной терапией назначается симптоматическое лечение с помощью кровоостанавливающих и противоанемических средств, обезболивающих препаратов, витаминов и прочих. Лечение экстрагенитальной патологии осуществляют смежные специалисты.

Консервативная терапия фибромиомы матки должна выполнить главную задачу – ликвидировать показания к хирургическому лечению.

В лечении фибромиомы матки используются также и физиотерапевтические процедуры.

Оперативное лечение фибромиомы матки проводится по строгим показаниям, по сути они являются противопоказаниями к гормональному лечению.

Объем и способ оперативного вмешательства определяется хирургом. Важным критерием является возраст больной. Радикальная операция при фибромиоме матки у женщин младше 40 лет проводятся очень редко. Предпочтение отдается органосохраняющим методикам оперативного лечения.

Среди самых предпочитаемых методов оперативного вмешательства у молодых пациенток является миомэктомия и ее варианты – удаление узлов с сохранением матки и ее менструальной функции. Однако, удаление фибромиомы матки не гарантирует отсутствие рецидивов заболевания.

Если матку сохранить невозможно, но можно сохранить ее часть и менструальную функцию, выполняют полурадикальные операции, такие как дефундация – удаление только дна матки.

При радикальном оперативном лечении удаляется либо вся матка с подлежащими структурами, либо матка вместе с придатками.

К сравнительно новым методам лечения фибромиомы матки относится эмболизация маточных артерий. Суть метода состоит в нарушении питания фиброматозного узла путем прекращения кровотока в маточной артерии. Результатом метода является обратное развитие узлов.

Мероприятия послеоперационного периода зависят от характера и объема операции.

Фитотерапия в лечении малых и бессимптомных форм фибромиомы матки является достойным дополнением к консервативным методам лечения. Она может применяться в качестве самостоятельной терапии, если фибромиома подлежит динамичному наблюдению без применения гормонального лечения.

Последствия фибромиомы матки

Фибромиома матки возникает на фоне гормональной дисфункции. По мере развития патологического процесса усугубляются нарушения количественного состава гормонов и их соотношение. В результате усиления влияния эстрогенов менструальные циклы становятся ановуляторными, что приводит к бесплодию.

Обильные кровотечения при фибромиоме в некоторых случаях провоцируют развитие анемии.

Если беременность вынашивается на фоне фибромиомы матки, возможны такие нежелательные ситуации, как ранний выкидыш или преждевременные роды. Вследствие изменения сократительной способности стенки матки и потери ее эластичности развиваются нарушения родовой деятельности и послеродовые осложнения.