Фетоплацентарная недостаточность

Фетоплацентарная недостаточность при беременности – это патологический синдром, включающий множество структурных и функциональных признаков дисфункции плаценты. Фетоплацентраная недостаточность считается потенциально опасным состоянием, так как провоцирует самые серьезные осложнения: нарушение должного развития плода (гипотрофия, гипоксия), несвоевременную отслойку плаценты, невынашивание, гестозы и прочие.

Суть патологии заключается в изменении нормального кровотока в зоне, где плацента прикрепляется к маточной стенке (плацентарной площадки). Поскольку плод развивается должным образом именно благодаря сосудам плаценты, любое расстройство кровотока сказывается, прежде всего, на его состоянии.

Плацента в качестве временного полноценно функционирующего органа формируется у беременной к 16-ой неделе. Именно к этому сроку оболочки и сосуды плаценты образуют так называемый «гематоплацентарный барьер» – особенная структура (мембрана), помогающая «общаться» крови плода с материнской кровью. Плацента функционирует ровно столько, сколько плод находится в матке, и «рождается» вслед за ним.

Назвать детское место плацентой позволил характерный вид органа, напоминающий толстую лепешку (placenta на латыни – это «лепешка»). Свое развитие плацента начинает еще в период имплантации – погружения оплодотворенной яйцеклетки (зародыша) в эндометрий, чаще – в зоне маточного дна. В ее образовании участвуют зародышевые оболочки – ворсинчатая (хорион) и децидуальная. Хорион образует выросты (ворсины) и глубоко погружает их в слизистую. Между ворсинами остается пространство, куда изливается материнская кровь. Следует отметить, что непосредственно кровь плода и беременной не контактируют, так как, благодаря плацентарному барьеру, в зоне плаценты формируется два автономных кровотока – между плодом и межворсинчатым пространством и между этим же пространством и матерью.

Значение плаценты для развивающегося плода переоценить просто невозможно, ведь именно благодаря этой структуре осуществляются самые важные для его жизни и развития функции:

- Питание. Чтобы ткани и органы плода развивались правильно, согласно сроку беременности, им необходим «строительный материал» – витамины, минералы и прочие важные компоненты, их к плоду транспортирует плацента.

- Дыхание. Осуществляя газообмен, подобно легким, плацента «дышит» за плод: отдает ему кислород и забирает углекислоту.

- Выделение. Любой живой организм, а значит, и плод, нуждается в «очистке» от вредных продуктов жизнедеятельности. Плацента участвует в процессах их элиминации.

- Гормональная функция. Плацента, помимо прочих важных задач, выполняет задачи временной гормональной железы. Для предупреждения досрочного прерывания беременности плацента поддерживает постоянную концентрацию прогестерона, а вырабатываемый ею лактоген «готовит» молочные железы к будущей функции лактации.

- Защитная. Плод развивается в стерильной среде, поэтому не имеет собственного иммунитета. Чтобы защитить развивающийся организм от потенциальных угроз, плацента доставляет к плоду антитела матери.

- Барьерная. Плацента обладает способностью «выбирать» поступающие к плоду вещества, поэтому не пропускает «вредные».

Ни одна из функций плаценты не реализуется автономно. Если плацента, в силу патологических причин, не справляется хотя бы с одной из перечисленных задач, все остальные также начинают выполняться некорректно, и возникает состояние, классифицируемое как фетоплацентарная недостаточность при беременности.

Дисфункция плаценты может существовать длительное время и приобретать хронический характер. Хроническая фетоплацентарная недостаточность заставляет плод адаптироваться к не совсем благоприятным условиям, поэтому существует компенсированная форма патологии, которую успешно ликвидируют медикаментозно. Если степень плацентарной дисфункции нарастает, компенсаторные возможности, как плаценты, так и плода истощаются, и появляется стадия декомпенсации.

Наиболее опасным считается острая фетоплацентарная недостаточность, когда плацента прекращает правильно функционировать внезапно и способна погубить плод. Патология может развиться и в период вынашивания, и непосредственно в родах.

У фетоплацентарной недостаточности большое число причин, условно их классифицируют на внутренние, связанные с патологиями матери либо самой плаценты, и внешние, влияющие на беременности «снаружи».

Что такое фетоплацентарная недостаточность?

Как уже было сказано, в основе патологии находится расстройство кровотока в зоне, где кровеносные сосуды матери и плода сообщаются. Трофические расстройства неизбежно провоцируют и структурные нарушения в плаценте – ее ткани подвергаются необратимым изменениям и уже неспособны функционировать должным образом.

Степень плацентарной дисфункции не всегда выражена равнозначно, поэтому и последствия у патологии различны. Чем дольше длится дисфункция, тем обширнее площадь поражения, а значит, тем выраженнее признаки фетоплацентарной недостаточности.

Поскольку плацента «отвечает» за все процессы развития плода и его взаимодействие с материнским организмом, фетоплацентарная недостаточность находится в перечне признаков большинства патологий беременности – токсикозов, отслойки (несвоевременной) плаценты, преждевременных или поздних родов и подобных.

Заключение о наличии признаков плацентарной дисфункции встречается нередко и пугает беременных. Чтобы избежать ненужных переживаний, пациенткам вовсе необязательно уметь разбираться в тонкостях заключений ультразвукового сканирования или формулировках диагноза. Достаточно знать несколько важных моментов:

- Незначительные признаки фетоплацентарной недостаточности могут диагностироваться и при физиологически протекающей беременности на фоне временных причин. Как правило, они кратковременны, компенсируются самостоятельно, и повторный скрининг дисфункцию плаценты уже не обнаруживает.

- Гораздо важнее не сама констатация дисфункции плаценты, а степень ее влияния на развивающийся плод. Поэтому в любом заключении всегда содержится информация о состоянии ребенка.

- Самочувствие беременной крайне редко изменяется на фоне фетоплацентарной недостаточности, в чем скрывается коварство патологии. Нередко беременные не верят, что могут себя чувствовать хорошо при наличии страданий плода, поэтому преуменьшают потенциальную опасность и отказываются от профилактической госпитализации и терапии.

- Такие заключения, как «риск фетоплацентарной недостаточности» и «угроза фетоплацентарной недостаточности» не являются диагнозами, а лишь свидетельствуют о высоких рисках развития патологии. Однако наличие риска не подразумевает обязательное развитие дисфункции плаценты, особенно если проводится превентивная терапия.

- Хроническая фетоплацентарная недостаточность при соответствующей медикаментозной поддержке может завершиться своевременным рождением здорового ребенка, а вот острая дисфункция плаценты, особенно задолго до даты родов, требует реанимационных мероприятий.

Причины фетоплацентарной недостаточности

Среди провоцирующих дисфункцию плаценты причин могут быть как внутренние (эндогенные), так и внешние (экзогенные) факторы. Их объединяют в несколько групп:

1. Внешние обстоятельства, влияющие на беременную и плаценту, соответственно. Среди них могут быть и те, которые оказали негативное действие на организм еще до оплодотворения.

Самыми распространенными эндогенными причинами считаются:

- неполноценное питание, не позволяющее равнозначно обеспечить беременную и ее ребенка необходимыми веществами;

- нерациональное питание, подразумевающее употребление «полезных» продуктов вместе с «вредными», либо несоблюдение пищевого режима;

- стрессовые ситуации, когда на фоне вызванного эмоциональным перенапряжением сосудистого спазма изменяется реология сосудов плаценты, повышается давление, а в кровь поступают нежелательные активные повреждающие вещества;

- неблагоприятная окружающая среда (загазованность, радиационный фон и подобные);

- некорректная физическая активность, за исключением рекомендованных специалистом упражнений;

- связанные с профессией вредности, например, пребывание рядом с агрессивными химическими соединениями, постоянный тяжелый физический труд и так далее.

2. Осложненный гестационный период. Прежде всего, речь идет о гестозе – патологическом симптомокомплексе, развивающемся во втором периоде вынашивания. У каждой третей беременной на фоне гестоза регистрируется и фетоплацентарная недостаточность.

Также на функционирование плаценты влияет перенашивание. Плацента имеет ограниченный «срок жизни», поэтому к завершению беременности ее возможности истощаются, в этом случае иногда говорят, что плацента «стареет». Если беременность пролонгируется дольше обычного (свыше 42-х недель), у плаценты не остается возможности поддерживать состояние плода должным образом.

Когда в маточной полости развивается не один плод при наличии единственной плаценты, угроза фетоплацентарной недостаточности становится очевидной, ведь обычно ресурсов плаценты хватает на единственного ребенка.

Нередко дисфункция плаценты связана с ее неправильным расположением в матке. Обычно, плацента расположена в зоне маточного дна, а по мере роста смещается на одну из ее стенок – переднюю либо заднюю. Маточное дно выбирается природой в качестве места развития эмбриона не случайно: оно хорошо васкуляризируется, не содержит мышечных волокон с избыточной сократительной активностью, а также идеально в анатомическом плане. Если детское место расположено в нижнем маточном сегменте, появляется риск фетоплацентарной недостаточности.

Имеется связь между частотой дисфункции плаценты и возрастом беременной. Как правило, оно чаще диагностируется у юных (до 18-ти лет) беременных, а также у преодолевших 35-летний барьер.

3. Патология репродуктивной системы, как правило, существующая задолго до настоящей беременности. Нередко фетоплацентарная недостаточность провоцируется гинекологической патологией: гормональной дисфункцией, инфекционными процессами, бесплодием. Если предшествующие роды уже осложнялись патологией плаценты, риск повторения негативного сценария увеличивается.

4. Хронические внегенитальные недуги. Почти у половины имеющих фетоплацентарную дисфункцию беременных имеются эндокринные болезни, нарушения работы сердца и/или сосудов, болезни почек, крови и так далее.

5. Врожденные или наследственные болезни плода или самой беременной: пороки развития, хромосомные отклонения.

6. Вирусные и бактериальные инфекции, особенно в ранние периоды гестации, когда формирование плаценты еще не окончено.

Чаще среди причин фетоплацентарной недостаточности находится несколько факторов, а не единственный.

Симптомы фетоплацентарной недостаточности

Фетоплацентарная недостаточность при беременности считается самым распространенным ее осложнением. Ее диагностируют при гестозе (32%), при осложненной экстрагенитальной патологией беременности (45%), при невынашивании (до 77%).

Проявления плацентарной дисфункции зависят от степени ее выраженности. Компенсированная хроническая фетоплацентарная недостаточность чаще не имеет специфических субъективных проявлений, поэтому диагностируется только инструментально. Любая другая форма плацентарной дисфункции имеет клинические проявления.

В первую очередь на нарушения функционирования плаценты откликается плод, так как его жизненные функции напрямую зависят от того, насколько правильно плацента выполняет свои задачи. Поведение плода сигнализирует о гипоксии (кислородном голодании), прежде всего это проявляется в изменении его двигательной активности. Сначала беременная самостоятельно отмечает, что шевеления плода стали активнее и беспорядочнее, а затем врач выслушивает учащенное сердцебиение (тахикардия) ребенка.

Следует отметить, что характер двигательной активности плода в материнской утробе является информативным индикатором его благополучия. Однако самостоятельно определить, насколько «правильно» ребенок шевелится, беременная может далеко не всегда, ведь плод чутко реагирует на множество внешних и внутренних воздействий даже будучи абсолютно здоровым. Как правило, наблюдающий беременность врач обучает будущую маму правильно оценивать поведение плода на основании специальных методик.

При первых признаках кислородного дефицита у плода начинается медикаментозная коррекция. Если лечение не начато, степень гипоксии нарастает. Шевеления становятся реже, а сердечный ритм плода замедляется (брадикардия).

Изолированно симптомы фетоплацентарной недостаточности проявляются только на ранних стадиях, а затем ей всегда сопутствуют гестоз и угроза преждевременного завершения беременности.

Достоверно определить характер функционирования плаценты и влияния имеющихся нарушений на плод возможно только при инструментальном и лабораторном обследовании. Диагностический поиск, помимо изучения анамнестических данных и осмотра, включат:

- Лабораторную диагностику.

При нарушении микроциркуляции в зоне плацентарной площадки изменяются показатели системы свертывания, биохимические показатели.

Гормональная функция плаценты при ее дисфункции также искажается, поэтому в диагностике фетоплацентарной недостаточности присутствуют гормональные исследования.

- Инструментальные исследования.

Ультразвуковое сканирование позволяет определить характер структурных нарушений в плаценте. Измеряется ее толщина, выявляются патологические включения, определяется степень зрелости. УЗИ-критериями зрелости плаценты служат следующие:

- нулевая степень (до 30-ой недели): плацента однородная, хориальная (прилегающая к плоду) поверхность ровная;

- степень первая (27-36 недель): плацента по-прежнему выглядит однородной, но содержит незначительное количество уплотнений, визуализируется волнистая хориальная часть и микроскопические отложения кальция;

- степень вторая (34-39 недель): хориальная поверхность выглядит более извилистой из-за углублений, структура плаценты уплотняется, хорошо видны кальцинаты;

- степень третья (после 36-ой недели): углубления хориальной части достигают базальной мембраны, поэтому плацента выглядит разделенной на доли, в ее структуре визуализируют кисты и многочисленные кальцинаты.

Данные о степени зрелости плаценты не могут служить основанием в оценке состояния плода. Чтобы определить, как изменения плаценты отражается на ребенке, необходима допплерография – методика изучения особенностей кровотока в зоне плацентарной площадки.

Следует отметить, что по итогам обследования состояние плаценты и плода не всегда коррелируются: преждевременно «стареющая» плацента может не отражаться на здоровье малыша, равно как и плацента «нормальной» зрелости иногда не всегда справляется со своими задачами.

Ультразвуковое сканирование также оценивает степень соответствия развития плода сроку гестации, то есть определяет, есть ли задержка его развития.

Еще один метод, позволяющий изучить здоровье плода – кардиотокография (КТГ). Она регистрирует сердцебиение и движения плода за определенный временной промежуток.

Заключение о «старении» плаценты нередко необоснованно пугает беременную. Между тем, пациенткам необязательно вникать во все тонкости заключений специалистов, чтобы адекватно относиться к происходящему. Достаточно знать самое главное:

- Самостоятельного значения «старение» плаценты не имеет и не несет никакой угрозы, особенно если допплерография и КТГ не обнаружили угрозы.

- В определении зрелости плаценты нередки диагностические ошибки, связанные с погрешностями измерения.

- Если кровоток в плаценте не изменен, а сердцебиение плода отвечает норме, о «старении» детского места можно благополучно не вспоминать.

- «Вылечить» преждевременно созревшую плаценту невозможно. Если она не мешает плоду развиваться должным образом, терапия не требуется.

- Гипоксия плода по причине плацентарной дисфункции не всегда требует серьезной терапии. К ней прибегают только при наличии выраженного кислородного дефицита.

- «Старение» плаценты не требует досрочного родоразрешения. Оно проводится только в случае острой фетоплацентарной недостаточности, когда плод может погибнуть. При хронической форме плацентарной дисфункции кесарево сечение проводится редко, его основанием служит тяжелая степень гипоксии плода.

Степени фетоплацентарной недостаточности

Фетоплацентарная недостаточность классифицируется согласно нескольким признакам:

1. В зависимости от момента появления признаков плацентарной дисфункции.

Первичной фетоплацентарную недостаточность считают в ситуациях, когда она появляется на ранних (до 16-ти недель) сроках и связана с нарушением процесса имплантации эмбриона или формирования плаценты.

Вторичная фетоплацентарная недостаточность появляется значительно позднее, когда плацента уже функционирует с имеющимися нарушениями. Ее причинами могут быть любые внешние негативные факторы, способные спровоцировать дисфункцию.

2. По типу течения патологии.

Острая фетоплацентарная недостаточность возникает на фоне клинического благополучия после негативного события, такого как внезапная отслойка плаценты, когда ее участок отделяется от маточной стенки и перестает функционировать. Чаще это происходит непосредственно в родах или незадолго до их наступления, но может случиться и в любое другое время.

Хроническая фетоплацентарная недостаточность диагностируется на любом сроке вынашивания. Отличается длительным течением и подразделяется, в свою очередь, на:

- компенсированную форму, когда на фоне нарушения обменных процессов в плаценте изменений параметров кровотока не регистрируется;

- декомпенсированную форму, отличающуюся более глубокими расстройствами, в том числе и сосудистыми.

При декомпенсированной форме патологии плацента неспособна поддерживать жизненные функции плода на должном уровне.

Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность имеет несколько степеней. Каждая степень отображает уровень нарушений кровообращения в двух важных системах – мать/плацента и плацента/плод.

Степень 1а – кровоток нарушен только в системе «матка/плацента».

Степень 1б – некорректное кровообращение в зоне между плодом и детским местом.

Степень 2 – тотальное изменение кровотока в обоих кругах («мать/плацента» и «плод/плацента»), однако оно не является критическим.

Степень 3 – отличается от предыдущей наличием реальной угрозы для жизни плода вследствие критического нарушения кровообращения между плодом и плацентой.

Степени фетоплацентарной недостаточности не следует путать со степенью зрелости плаценты, так как эти понятия не тождественны.

Что такое «зрелость» плаценты? Как уже было сказано, плацента растет вместе с плодом, чтобы обеспечивать его возрастающие потребности. Принято говорить, что плацента «созревает» или «стареет», так как по мере взросления плода ее функциональный запас истощается. При физиологической беременности плацента старится после того, как полностью обеспечила должное развитие плода, то есть накануне родов. Разработан ряд диагностических параметров, по которым можно определить «возраст» плаценты и сопоставить его со сроком гестации.

Существуют три степени зрелости плаценты (по сути, они же являются и ее стадиями развития):

- Нулевая степень – диагностируется до 30-недельного срока;

- Степень I – относится к 27-ой – 36-ой неделе;

- Степень II – появляется на 34-ой – 39-ой неделе;

- Степень III – регистрируется после 36-ой недели.

Степень старения плаценты определяется во время ультразвукового сканирования. Определяется ее толщина, наличие или отсутствие кист и отложений кальция.

Следует отметить, что преждевременно состарившая плацента (степень III до 35-ой недели) не провоцирует гибель плода или выкидыш, а лишь требует повышенного внимания и медикаментозной поддержки. Угрожающим считается не само старение плаценты, а его сочетание с выраженной фетоплацентарной недостаточностью и, соответственно, страданием плода.

Имеется еще одна классификация фетоплацентарной недостаточности, которая учитывает ее влияние на плод, так как у 60% имеющих эту патологию беременности пациенток плод имеет признаки задержки развития. Выделяют:

- фетоплацентарную недостаточность без признаков задержки развития плода;

- фетоплацентарную недостаточность с симптомами недоразвития плода.

Лечение фетоплацентарной недостаточности

Вылечить фетоплацентарную недостаточность нельзя, так как резервы плаценты искусственно восполнить невозможно. Смысл всех проводимых мероприятий заключается в медикаментозной компенсации, чтобы беременность пролонгировалась, а плод развивался должным образом.

Конкретных, подходящих всем беременным, схем терапии не существует. Для каждого случая подбираются свои медикаменты, сроки терапии, а также решается вопрос о месте ее проведения (стационар или женская консультация).

Перечень лечебных мероприятий зависит от конкретной ситуации, степени плацентарной дисфункции, данных о состоянии плода.

В первую очередь, терапия должна компенсировать нарушение кровообращения в плаценте. Используются препараты, улучшающие трофику тканей, восстанавливающие сосудистый тонус и реологию.

Нередко фетоплацентарная недостаточность провоцирует повышение тонуса маточной мускулатуры, что может спровоцировать начало слишком ранних родов. В составе комплексной терапии присутствуют средства, снимающие маточный тонус, улучшающие обменные процессы в маточной стенке, успокаивающие препараты.

Выраженная плацентарная дисфункция неизбежно провоцирует гормональный дисбаланс, поэтому плацента уже не может поддерживать сохранение беременности без внешней поддержки. Если лабораторная диагностика выявляет гормональный дефицит, назначаются препараты прогестерона.

Повлиять на структурные нарушения в тканях плаценты невозможно, однако можно ликвидировать причины, которые усугубляют плацентарную дисфункцию, чаще к таковым относятся патологии матери (диабет, гипертензия, патологии сосудов и сердца, дисгормональные расстройства и подобные).

По прежнему остаются актуальными несложные правила относительно пищевого рациона, правильной физической нагрузки, психологического комфорта, которые необходимы и для здоровой беременной, и для имеющей какую-либо патологию.

Эффективность проводимого комплексного лечения оценивают специалисты функциональной диагностики.

Вопреки распространенному среди пациенток неверному мнению, фетоплацентарная недостаточность не всегда служит основанием к преждевременному (до 37-ми недель) родоразрешению. Его проводят в случае неэффективной терапии и/или угрожающих состояниях плода, а также в случае острой плацентарной дисфункции.

Профилактика фетоплацентарной недостаточности

В большинстве ситуаций появление фетоплацентарной недостаточности прогнозируемо, поэтому профилактические мероприятия весьма актуальны.

Идеальной в этом плане является ситуация, когда желающая забеременеть пациентка заблаговременно проходит обследование и лечение имеющихся патологий. Однако своевременно оценить риски развития патологии возможно и во время вынашивания, особенно на ранних сроках.

Возможность профилактики плацентарной дисфункции и ее эффективность напрямую зависят от причины патологии. Если причины патологии скрываются в периоде имплантации эмбриона, когда плацента изначально формируется некорректно, предотвратить ее появление сложно.

Профилактическая программа включает:

- Немедикаментозные способы: диета, прием витаминов, полноценный отдых и адекватная физическая активность.

- Медикаментозные мероприятия: улучшение тканевого обмена, нормализация функционирования центральной нервной системы, улучшающие реологию препараты, седативная терапия.