Эктопическая беременность

Эктопическая беременность – это имплантация и развитие плодного яйца за пределами маточной полости. Несмотря на относительно небольшую (1-4%) частоту встречаемости, эктопическая беременность занимает 6-ое место среди причин материнской смертности.

За последнее прошедшее десятилетие эктопическая беременность стала встречаться в 2-3 раза чаще, что заставляет специалистов искать более эффективные пути предупреждения данной патологии.

Классифицируется данная внематочная беременность согласно местоположению плодного яйца, которое может имплантироваться в зоне фаллопиевой трубы, яичника, брюшины и даже шейки матки. По сути, плодное яйцо может оказаться прикрепленным к любой расположенной возле матки анатомической структуре, однако чаще (99%) таким местом служит маточная труба.

Эктопическая беременность формируется из-за нарушения процессов транспортировки оплодотворенной яйцеклетки (зиготы) в маточную полость для последующего развития. Местом «рождения» яйцеклетки является яичник. Под плотной серозной оболочкой яичника располагается множество фолликулов, в которых и происходит развитие яйцеклетки. Завершившая развитие «взрослая» яйцеклетка освобождается из фолликула (период овуляции) и покидает яичник. Встреча яйцеклетки со сперматозоидом происходит у основания ампулы фаллопиевой трубы, где располагаются своеобразные остроконечные нитевидные выросты – фимбрии. Они способны двигаться в определенном (в сторону трубной полости) направлении и увлекать за собой оплодотворенную яйцеклетку.

Стенку маточной трубы образуют расположенные послойно мышечные и эластичные волокна, обеспечивающие ей прочность и эластичность, а также позволяющие совершать волнообразные движения по направлению к маточной полости. Эпителий, выстилающий трубу изнутри, имеет множество мелких складок, а снаружи покрыт особыми клетками: они имеют на поверхности мельчайшие, похожие на реснички, образования. Реснички способны ритмично двигаться (мерцать), чтобы перемещать оплодотворенную яйцеклетку в нужном направлении.

Таким образом, после оплодотворения яйцеклетка попадает в маточную полость благодаря сократительной активности мышечной стенки фаллопиевой трубы и волнообразным движениям ее мерцательного эпителия.

Если, в силу каких-либо причин, процессы нормального перемещения зиготы по маточной трубе нарушаются, беременность может начать развиваться вне маточной полости. Нарушение транспортной функции фаллопиевых труб является самой популярной причиной эктопической беременности. Также внематочная локализация беременности может быть связана и функциональными изменениями самой яйцеклетки.

Клиника эктопической беременности не всегда имеет четкую картину и зависит от того, продолжает ли беременность прогрессировать или прерывается. Если беременность вне матки продолжает развиваться, самочувствие пациентки страдает мало. Как правило, симптоматика ограничивается задержкой менструации и незначительными кровянистыми выделениями мажущего характера, у некоторых имеются боли различной интенсивности и характера. Прогрессирующую эктопическую беременность нередко принимают за обычную, маточную, поэтому диагностировать ее вовремя иногда непросто.

Нефизиологическое расположение беременности не подразумевает ее окончательного развития, ведь окружающие плодное яйцо ткани не обладают необходимыми для этого свойствами. Доношенная эктопическая беременность рассматривается в качестве казуистических случаев и диагностируется нечасто.

Когда эктопическая беременность прерывается, появляются клинические признаки острой хирургической патологии, требующие экстренного оперативного вмешательства.

Достоверно развивающуюся эктопическую беременность диагностируют с помощью мониторинга концентрации «гормона беременности» (ХГЧ) и ультразвукового сканирования.

В случае своевременной диагностики прогрессирующую внематочную беременность ликвидируют хирургически, стараясь максимально сохранить репродуктивную способность придатков.

Причины эктопической беременности

Все увеличивающие риск развития эктопической беременности причины условно можно выделить в три большие группы.

Первая, и самая часто встречающаяся, группа причин связана с анатомо-физиологическими изменениями фаллопиевых труб. Нарушение транспортной функции труб матки приводит к ситуации, когда оплодотворенная яйцеклетка не может продвинуться к эндометрию и буквально «застревает» на пути следования. Поскольку продвижение окончилось, организм ошибочно полагает, что зигота достигла эндометрия, и запускает процессы развития беременности.

Подобный сценарий чаще провоцируют:

- Инфекционно-воспалительные процессы, которые повреждают стенку маточной трубы вследствие образования спаек, перетяжек, карманов. Также воспаление значительно искажает сократительную функцию фаллопиевых труб, так как повреждает клетки мерцательного эпителия.

- Эндокринные нарушения. Если процессы стероидогенеза в яичниках искажаются, физиологические параметры сокращения маточных труб изменяются – волна сокращений становится разнонаправленной. Зигота в таких ситуациях продвигается по трубе слишком медленно, поэтому может имплантироваться в любом из ее отделов и начать развиваться дальше.

- Операции в зоне фаллопиевых труб и искусственная (хирургическая) стерилизация, то есть перевязка маточных труб, создающая анатомическое препятствие на пути следования яйцеклетки.

- Внутриматочная контрацепция. Внутриматочные спирали считаются весьма эффективным и безопасным методом предохранения, однако их использование ограничивается несколькими важными правилами. Если пребывание спирали в маточной полости превышает допустимые сроки, она может стать источником воспаления и повреждения слизистой труб. Если реснитчатый эпителий погибает, зигота остается в полости трубы.

- Опухоли матки и придатков, которые изменяют положение труб: сдавливают, сгибают и так далее.

Вторая группа провоцирующих эктопическую беременность причин ассоциирована с гормональной дисфункцией, которая изменяет регуляцию сократительной деятельности стенок маточной трубы. К таким причинам относятся:

- Изменение физиологического ритма гормональной регуляции менструального цикла. Если в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники» происходят патологические гормональные сдвиги, нарушается нервно-мышечная деятельность фаллопиевых труб.

- Индукция (искусственная стимуляция) овуляции. С целью терапии бесплодия нередко назначаются медикаментозные средства (индукторы), провоцирующие овуляцию, например, Кломифен. Индукторы овуляции иногда стимулируют развитие многоплодной беременности, а также создают предпосылки для эктопической беременности.

- Количественное изменение синтеза простагландинов, которые отвечают за сократительную функцию маточных труб.

- Гормональные контрацептивные средства. Действие определенной группы (мини-пили, «чистые» гестагены) гормональных контрацептивов связано не с подавлением овуляции, а с изменением характера двигательной активности стенок маточных труб.

Третья, последняя, группа причин эктопической беременности, связана с самой яйцеклеткой. Иногда после оплодотворения она усиливает биологическую активность и начинает усиленно синтезировать вещества, способствующие более интенсивному росту зиготы. В итоге «взросление» оплодотворенной яйцеклетки происходит не в эндометрии, а на пути к нему, то есть в просвете трубы. При ускоренном росте зигота способна преждевременно имплантироваться в расположенную ближе всего ткань – в слизистую фаллопиевой трубы.

Симптомы и признаки эктопической беременности

Не попавшая в маточную полость оплодотворенная яйцеклетка может начать дальнейшее развитие в различных органах и тканях, поэтому эктопическая беременность классифицируется согласно локализации. Ее подразделяют на трубную, яичниковую, брюшную и расположенную в рудиментарном (добавочном нефункионирующем) маточном роге.

Трубная беременность подразумевает развитие плодного яйца в полости фаллопиевой трубы. Она может быть ампулярной, истмической и интерстициальной.

Яичниковая беременность способна развиваться на поверхности яичника либо внутри фолликула.

Эктопическая беременность с локализацией в брюшной полости может быть первичной, когда плодное яйцо изначально начало развиваться на структурах брюшины, либо вторичной, если изначально зигота прикрепилась в маточной трубе, но впоследствии ее покинула и попала в брюшную полость.

Чаще прочих (93%-98%) диагностируется трубный вариант эктопической беременности, а именно ее ампулярная и истмическая формы. При трубной беременности зигота формирует своеобразное плодовместилище за счет трубной стенки, когда слизистая трубы становится его внутренней капсулой, а наружную стенку формируют мышечная и серозная оболочки.

Клиническая картина прогрессирующей эктопической беременности не всегда выражена четко. Как правило, она соответствует признакам маточной ранней беременности, так как с момента оплодотворения в организме начинает вырабатываться «гормон беременности» – хорионический гонадотропин (ХГЧ). Он появляется в крови беременной вне зависимости от локализации оплодотворенной яйцеклетки, поэтому обнаруживается как при маточной, так и при эктопической форме. Именно поэтому экспресс тест на определение эктопической беременности аналогичен по результатам таковому при маточной.

Первый и самый частый (75%) признак эктопической беременности – задержка ожидаемой менструации. Также нередко отмечается нагрубание молочных желез, изменение вкусовых предпочтений, тошнота. Подобная клиника воспринимается женщиной в качестве начала обычной беременности.

Нередко (70%) эктопическая беременность провоцирует незначительные (скудные мажущие) кровянистые выделения, а также различные по интенсивности и характеру боли в тазовой области.

Расположенное в трубе плодное яйцо по мере увеличения растягивает стенку трубы, а затем происходит ее разрыв. Как правило, прерывается трубная беременность не позднее 8-недельного срока. Внезапно появляется яркая клиника «острого живота», обусловленная болевым синдромом и внутренним кровотечением. Определить причину подобного острого состояния крайне сложно, так как прервавшаяся трубная беременность не имеет характерной лишь для нее клиники.

При трубной беременности возможен и другой сценарий, когда разрушается не стенка маточной трубы, а только само плодовместилище. Подобное событие именуется трубным абортом. Данный вариант прерывания эктопической беременности отличается длительным (до нескольких недель) течением. Части разрушенной беременности эвакуируются из трубной полости фрагментарно. Периодически возобновляющаяся отслойка плодного яйца чаще не провоцирует ярких симптомов, так как происходит фрагментарно в сопровождении небольшой кровопотери, как правило, вначале возникают различного вида боли. Однако в любой момент отторжения плода кровотечение может стать более значительным а труба – разорваться.

Доношенная эктопическая беременность встречается редко. По сути, для развития плоду необходима любая область с хорошим кровоснабжением, поэтому, в случае «удачной» имплантации беременность может развиваться достаточно долго. Подобная ситуация весьма неблагоприятна для органа, который выполняет роль матки, так как он не предназначен для вынашивания беременности. Иногда импровизированное плодовместилище разрывается с последующим угрожающим кровотечением, однако иногда беременность благополучно донашивается до положенного срока. Доношенная эктопическая беременность не угрожает ребенку, но для матери опасна.

Самостоятельно диагностировать эктопическую беременность женщина не может. Однако внимательное отношение к своему состоянию может заставить ее своевременно обратиться к специалисту.

Диагностика эктопической беременности

Основной задачей специалистов при эктопической беременности всегда является ее своевременная диагностика, то есть на стадии прогрессирования.

К сожалению, четкой клинической картины эктопической беременности не существует, поэтому ранняя диагностика всегда затруднительна, и правильный диагноз ставится нечасто.

Как правило, на первом этапе устанавливается сам факт наличия беременности. При задержке очередной менструации большинство женщин проводят экспресс-диагностику самостоятельно. Она основана на непосредственном определении наличия хорионического гонадотропина в утренней моче. Положительный результат указывает на беременность, однако не способен идентифицировать ее локализацию.

Обычный гинекологический осмотр чаще выявляет визуальные признаки беременности. Иногда при пальпации определяется отставание размеров матки от срока предполагаемой беременности.

Ультразвуковое сканирования с вагинальным датчиком позволяет оценить состояние тазовой полости. УЗИ-критериями эктопической беременности считаются:

- увеличение размеров матки при отсутствии должных органических изменений миометрия, присущих маточной беременности;

- отсутствие плодного яйца в маточной полости, возможна его визуализация за пределами матки;

- утолщение эндометрия (срединного М-эха), не соответствующее ни фазе цикла, ни предполагаемой ранней беременности;

- выявление нетипичного одностороннего образования в проекции придатков;

- свободная жидкость (кровь) в тазовой полости.

Наиболее достоверный тест на определение эктопической беременности проводится исключительно в лаборатории, так как важно диагностировать не только наличие гормона беременности, но и определить, как изменяется его концентрация с течением времени. Существует зависимость срока беременности и уровня ХГЧ в крови. Если концентрация гормона меняется нетипично, следует думать о возможной внематочной локализации беременности. Информативность методики исследования ХГЧ высока (96,7%), однако при осложненной маточной беременности на фоне гормональной дисфункции его результаты могут искажаться.

В спорных ситуациях, когда все проводимые исследования указывают высокую долю вероятности внематочной локализации беременности, особенно – при обнаружении в процессе ультразвукового сканирования свободной жидкости, проводится пункция (прокол для получения содержимого) брюшной полости через задний влагалищный свод. Полученное при пункции содержимое исследуется микроскопически. О внутреннем кровотечении говорит полученная темная кровь со сгустками.

Даже если наличие эктопической беременности подвергается сомнению, при наличии даже самых незначительных косвенных признаков, необходимо продолжать диагностические мероприятия в динамичном режиме. Ведь чем раньше эктопическая беременность диагностирована, тем выше шанс ее своевременного устранения и сохранения репродуктивной функции.

К сожалению, большинство эктопических беременностей диагностируется на этапе прерывания, то есть в экстренной ситуации, когда необходимо начать лечение как можно раньше. Перечень диагностических мероприятий сокращается до гинекологического осмотра, экспресс – анализа крови и ультразвукового сканирования.

Лечение эктопической беременности

Эктопическую беременность необходимо ликвидировать, поэтому лечение всегда хирургическое.

Методика лечения выбирается согласно клинической ситуации и подразумевает один из видов операции – микрохирургический либо лапаротомический.

Микрохирургическое лечение эктопической беременности является наиболее щадящим, так как производится лапароскопически, то есть без полноценного вскрытия брюшной полости, а доступ к придаткам осуществляется через небольшие отверстия на передней брюшной стенке. Все события, происходящие в тазовой полости, проецируются на экран, чтобы хирург мог визуально оценить состояние придатков, матки, обнаружить другие патологические процессы, например, спайки или воспаление.

Определить заранее объем необходимого хирургического вмешательства при внематочном расположении беременности достаточно сложно, поэтому чаще окончательное решение принимается после непосредственной визуальной оценки состояния придатков, а именно – маточной трубы, размеров и локализации плодного яйца.

Фаллопиева труба может быть сохранена, если обнаруженные в ней структурные изменения незначительны и позволят женщине в дальнейшем реализовать репродуктивную функцию. Технически операция выглядит как рассечение (туботомия, сальпинготомия) участка трубы, извлечение плодного яйца и последующее восстановление (ушивание либо коагуляция) целостности рассеченного участка.

Если при осмотре диагностируются необратимые изменения маточной трубы, то есть при нарушенной эктопической беременности, ее приходится удалять целиком (туботомия).

К сожалению, с абсолютной достоверностью диагностировать все изменения маточной трубы невозможно, и вероятность рецидива эктопической беременности после туботомии сохраняется. Если после туботомии трубная беременность образовалась вновь, труба полностью удаляется.

В тяжелых ситуациях, когда эктопическая беременность спровоцировала массивную кровопотерю, клинически обосновано проведение полноценной полостной операции – лапаротомии. Также ее проводят при размере плодного яйца свыше 3-х см.

Хирургическое лечение позволяет ликвидировать эктопическую беременность, но не устраняет ее причины, поэтому в последующем сохраняется вероятность рецидива. Адекватная профилактика повторной беременности внематочной локализации начинается уже на этапе оперативного лечения и продолжается в последующие 12 месяцев.

Редкие формы эктопической беременности требуют индивидуального лечебного плана.