Экстракорпоральное оплодотворение

Экстракорпоральное оплодотворение – это методика искусственного (in vitro, то есть «в пробирке») оплодотворения яйцеклетки с последующей трансплантацией эмбриона в матку. Метод экстракорпорального оплодотворения имеет ограниченный перечень строгих показаний, каждое из которых связано с неизлечимой формой бесплодия, поэтому данная методика рассматривается в качестве лечебной.

Немного терминологии. Понятие «искусственного оплодотворения» подразумевает несколько методик, объединенных единым принципом – процессом оплодотворения «руководит» не природа, он индуцируется с помощью внешних манипуляций.

Искусственное оплодотворение может осуществляться несколькими способами:

- Половые клетки (яйцеклетка и сперматозоид) доноров помещаются в питательную среду, аналогичную естественной, где и происходит спонтанное оплодотворение. Затем эмбрион переносится в маточную полость для последующего развития. Это и есть технология экстракорпорального оплодотворения.

- Методика ИКСИ (или ИЦИС) – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов. Отличается от экстракорпорального метода тем, что оплодотворение осуществляется искусственно путем непосредственного инструментального введения сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки.

- Внутриматочная инсеминация. В маточную полость помещается не готовый эмбрион, а сперматозоиды, которые впоследствии самостоятельно поднимаются в фаллопиеву полость и «встречаются» там с яйцеклеткой. Процедура производится в период овуляции, к ней прибегают при патологии спермы (например, низкой подвижности мужских половых клеток) или при чрезмерной вязкости шеечной слизи.

Таким образом, искусственное оплодотворение – это несколько методик, объединенных единой целью, а экстракорпоральное является одной из них.

Вокруг экстракорпорального оплодотворения витает множество самых нелепых и недостоверных мифов, поэтому отношение к нему в обществе весьма неоднозначное.
Самыми частыми заблуждениями об этом способе терапии бесплодия являются следующие:

• Эффективность метода очень высока.

Это неверно. Как правило, успех даже самой квалифицированно проведенной процедуры зависит от причин, по которым женщина не имеет возможности самостоятельно зачать. Эффективность экстракорпорального оплодотворения невысока: только каждая третья пациентка после процедуры беременеет, а вынашивает и рожает – только каждая четвертая.

• Дети «из пробирки» отличаются от рожденных после естественного зачатия сверстников.

Экстракорпоральное оплодотворение имитирует физиологический процесс формирования эмбриона, поэтому ни на его физические параметры, ни на умственные способности не влияет. Более того, для успешного искусственного оплодотворения выбираются наиболее жизнеспособные и здоровые эмбрионы.

• Экстракорпоральное оплодотворение подходит только «возрастным» пациенткам.

В действительности, чем ближе приближается к 40-летнему рубежу здоровая женщина, тем меньше у нее остается шансов забеременеть и благополучно выносить ребенка, а у имеющих бесплодие пациенток эти шансы еще меньше. Поэтому экстракорпоральное оплодотворение в большинстве ситуаций имеет возрастное ограничение – 35 лет.

• Метод экстракорпорального оплодотворения можно рекомендовать всем бесплодным парам.

Бесплодие, безусловно, является главным показанием к проведению данной методики, однако это возможно только при наличии определенных условий и отсутствии противопоказаний. Ведь важно не только имплантировать эмбрион для последующего развития, необходимо успешное завершение беременности. Экстракорпоральное оплодотворение подходит тем, кто способен выносить ребенка до положенного срока.

• Технология экстракорпорального оплодотворения всегда требует личного финансового участия пациенток.

Цена экстракорпорального оплодотворения зависит от многих обстоятельств и действительно может быть достаточно высокой. В первую очередь пациенткам следует помнить, что данная процедура включена в систему обязательного медицинского страхования, поэтому может быть произведена бесплатно. Однако конкретного приказа об обязательном бесплатном проведении данного вида лечения пока нет, поэтому желающих пройти ее бесплатно гораздо больше, чем специалистов, готовых ее провести. У пациенток есть выбор – пройти обследование и записаться в очередь на проведение бесплатного лечения либо обратиться в платную клинику. Но даже если процедура сделана бесплатно, придется потратиться на лекарственные препараты для подготовительного этапа, а также на последующее профилактическое лечение.

Выбирая платный вариант лечения, пациентки должны понимать, что итоговая сумма оплаты услуг может быть намного выше, чем заявленная, так как не всегда возможно заранее предугадать, какие медикаменты и в каком количестве понадобятся, сколько дней предстоит женщине провести в клинике, а также объем проводимой терапии.

• Процедура введения зародыша в матку после экстракорпорального оплодотворения сопряжена с выраженными болями.

Совершенно неверное утверждение, так как методика подразумевает использование современных обезболивающих средств, которые способны избавить пациентку от ненужных страданий.

Следует отметить, что для проведения оплодотворения «в пробирке» могут быть использованы и половые клетки доноров, если нет возможности получить их от супружеской пары.

Чтобы получить самую достоверную информацию о методике искусственного оплодотворения и ее возможностях, наиболее разумно обратиться к специалисту в Центр экстракорпорального оплодотворения (они уже есть практически во всех мегаполисах) или в кабинет терапии бесплодия женской консультации.

Экстракорпоральное оплодотворение не относится к разряду «простых» манипуляций, требует серьезной медикаментозной и психологической подготовки. Однако для огромного числа имеющих бесплодие пациенток данная процедура является единственной возможностью реализовать право на материнство, поэтому высокая цена экстракорпорального оплодотворения в виде длительного и непростого периода подготовки вполне оправдана.

Что такое экстракорпоральное оплодотворение?

С латинского «экстракорпоральное» переводится как «вне тела». По сути, матке совершенно все равно, каким образом в нее попал эмбрион, если только она готова его «вырастить», поэтому методика максимально приближена к физиологической ситуации, когда после предварительной медикаментозной подготовки, имитирующей готовность к обычной беременности, в маточной полости оказывается плодное яйцо.

Попробуем вспомнить о физиологических процессах, обеспечивающих естественное оплодотворение, и механизмах их регуляции. Как известно, «родиной» яйцеклетки является яичник – парная гормональная железа, отвечающая за невероятно важные функции: формирование женского фенотипа, секрецию половых гормонов и постоянное воспроизводство яйцеклеток.

Под плотной наружной оболочкой яичника расположены скопления незрелых фолликулов. Они напоминают тонкостенные пузырьки, в каждом из которых присутствует совсем незрелая яйцеклетка. Каждый месяц (соответственно, каждый менструальный цикл) в одном из яичников 10 – 15 из таких незрелых «пузырьков» начинают проявлять признаки активного роста (пролиферации). Со временем из всех пролиферирующих фолликулов продолжает созревать только один, он становится доминантным и проходит все оставшиеся фазы созревания вместе с находящейся внутри яйцеклеткой.

К окончанию первой фазы менструального цикла оболочка доминантного фолликула приобретает более сложное строение (гранулезная оболочка), в его полости появляется жидкое содержимое, а яйцеклетка внутри имеет все признаки окончательной зрелости. Такой фолликул называют примордиальным, или граафовым пузырьком. Он является не только вместилищем формирующейся яйцеклетки, но и временной гормональной структурой, так как способен синтезировать гормон эстроген (эстрадиол).

Созревшей яйцеклетке фолликул больше не нужен, поэтому в середине цикла ее временное «убежище» разрушается. На месте разрушенного фолликула из обрывков гранулезной оболочки формируется новая временная структура – желтое тело, способное секретировать гормон прогестерон.

Период гибели фолликула и выхода яйцеклетки за пределы яичника и называется овуляцией. Яйцеклетка, покинувшая в овуляцию яичник, направляется к фаллопиевой трубе, где, в случае наличия там сперматозоида, и происходит оплодотворение.

Все описанные структурные и функциональные перемены контролируются центральным звеном нервной системы – гипоталамусом и гипофизом. Гормоны гипофиза непосредственно влияют на происходящие в яичниках события: фолликулостимулирующий (ФСГ) гормон участвует в процессах фолликулогенеза, а лютеинизирующий (ЛГ) гормон стимулирует разрушение фолликула и помогает желтому телу сформироваться.

Таким образом, для полноценной реализации репродуктивной функции необходимы:

- полноценный овуляторный менструальный цикл;

- должные концентрации эстрогенов и прогестерона, а также ФСГ и ЛГ;

- правильное взаимодействие яичников с гипофизом и гипоталамусом.

Самое большое количество случаев бесплодия связаны именно с отсутствием или искажением механизма овуляции и, соответственно, оплодотворения. Если все имеющиеся способы терапии не могут восстановить способность к репродукции, рассматривается вариант оплодотворения искусственного. При экстракорпоральном оплодотворении зрелую яйцеклетку извлекают из яичника и оплодотворяют вне женского организма, а затем помещают туда, где развивается беременность у всех женщин вне зависимости от способа зачатия – в маточную полость. Дальнейшая беременность протекает совершенно аналогично естественной.

Показания к проведению экстракорпорального оплодотворения

Метод искусственного оплодотворения в качестве терапии бесплодия выбирается только после подробного обследования бесплодной пары и безуспешных попыток вылечить патологию иными доступными способами. Не следует забывать, что причиной бесплодных отношений может быть не только женщина, проведенные исследования доказывают, что мужское бесплодие по частоте встречаемости в последние годы «догоняет» женское, поэтому обследование в паре должно быть симметричным.

Экстракорпоральное оплодотворение в качестве единственной подходящей методики терапии бесплодия требует четкого обоснования. Показаниями к процедуре являются:

- Абсолютное трубное бесплодие, которое невозможно вылечить. Самым ярким примером такового является двухсторонняя тубэктомия – удаление обеих фаллопиевых труб. В такой ситуации у яйцеклетки и сперматозоида нет шансов встретиться и соединиться.

Абсолютное трубное бесплодие не следует путать с относительным, когда при наличии маточных труб (одной или обеих) в них имеются патологические изменения, провоцирующие их непроходимость. При этой форме бесплодие сначала лечат медикаментозно или хирургически. Как правило, проходимость фаллопиевых труб чаще восстанавливается, и беременность наступает. Если же такого не случается, возникает следующее показание для искусственного оплодотворения.

- Отсутствие спонтанной беременности у преодолевших 30-летний рубеж пациенток, прошедших лечение трубного бесплодия. Экстракорпоральное оплодотворение рекомендуется, если беременность не наступила по истечении пятилетнего срока консервативной терапии или через год после операции.

- Бесплодие с неустановленной причиной (идиопатическое) после подробного обследования.

- Иммунологическое бесплодие. Встречаются ситуации, когда у вполне здоровой пары беременность не наступает по причине иммунных нарушений, в частности – выработке антиспермальных антител. Антитела к сперматозоидам партнера вырабатываются эпителием цервикального канала у женщин. Также возможен вариант, когда и у мужчины вырабатываются аутоантитела к собственным сперматозоидам.

- Патология спермы партнера – небольшое количество сперматозоидов, их недостаточная подвижность и подобные.

- Наследственные патологии родителей, которые непременно передадутся эмбриону (гемофилия, муковисцидоз и прочие).

Противопоказания к экстракорпоральному оплодотворению

Экстракорпоральное оплодотворение нельзя назвать совершенно безопасной и простой по технике исполнения манипуляцией. В некоторых ситуациях риск осложнений настолько велик, что процедуру проводить запрещено.

Имеющиеся противопоказания условно классифицируются как абсолютные, при которых процедура экстракорпорального оплодотворения опасна, и относительные. К относительным противопоказаниям относятся состояния с высоким риском или патологии, которые возможно устранить.

Чаще отказ в искусственном оплодотворении получают пациентки и тяжелыми соматическими патологиями, которые не позволят благополучно выносить беременность: декомпенсированные сердечные недуги, почечная и печеночная недостаточность, заболевания системы крови, психические расстройства и подобные.

Как правило, при относительных противопоказаниях экстракорпоральное оплодотворение нередко не рекомендуется только в конкретный момент. Так, например, при обострении некоторых хронических патологий процедура откладывается до момента ремиссии.

Подготовка к экстракорпоральному оплодотворению

Подготовительный период занимает большую часть времени всей процедуры экстракорпорального оплодотворения. Он начинается за 2-3 месяца до проведения оплодотворения и состоит из нескольких этапов:

Этап I

После переноса «из пробирки» эмбрион должен попасть в благоприятную для имплантации и дальнейшего развития среду. Поэтому проводится серия обследований обоих партнеров на наличие инфекционно-воспалительных процессов половой сферы. При необходимости проводится терапия.

Этап II

Для его проведения выбирается менструальный цикл, предшествующий процедуре извлечения яйцеклетки. Его цель – установить характер и продолжительность фолликулярной и лютеиновой фаз цикла, определить уровень основных гормонов и провести медикаментозную стимуляцию «суперовуляции».

Для экстракорпорального оплодотворения используется несколько яйцеклеток, так как увеличивается вероятность успеха процедуры – из нескольких подсаженных эмбрионов наверняка выживет хотя бы один. Но за один менструальный цикл яичник успевает «вырастить» только единственную яйцеклетку, а чтобы их было больше, необходима дополнительная искусственная медикаментозная стимуляция. Используются гормональные средства, стимулирующие рост фолликулов. Весь процесс созревания фолликулов контролируется ультразвуковым сканированием.

Этап III

Когда доминантные фолликулы увеличиваются до 16-ти – 20-ти мм, из каждого уже можно извлечь «взрослые» яйцеклетки. Процедура контролируется ультразвуковой аппаратурой. Специальной иглой фолликулы пунктируются, затем из них забирается фолликулярная жидкость. После этого следует убедиться, что в забранном материале имеется яйцеклетка, поэтому его изучают под микроскопом.

Этап IV

Каждую обнаруженную яйцеклетку отмывают от фолликулярной жидкости и помещают в искусственную среду, аналогичную физиологичной. В ожидании оплодотворения яйцеклетки хранятся в инкубаторе, где поддерживаются необходимая температура и влажность.

Этап V

Получение и подготовка спермы. Проводится в тот же день, когда пунктируются фолликулы пациентки.

Сперму партнера отмывают от семенной жидкости и исследуют с целью отбора наиболее жизнеспособных сперматозоидов.

Таким образом, по завершении подготовительного периода в распоряжении специалистов оказываются предварительно подготовленные половые клетки.

Процедура экстракорпорального оплодотворения

Происходит in vitro (с латинского – вне живого организма). К находящимся в питательной среде яйцеклеткам (каждая находится отдельно) добавляют суспензию, содержащую сперматозоиды. Спустя 2/3 часа при помощи микроскопа можно увидеть, что один из сперматозоидов проник (буквально, оплодотворил) в яйцеклетку, то есть появился долгожданный эмбрион.

Эмбрионы продолжают находиться в инкубаторе не дольше 6-ти дней, а затем их необходимо ввести в маточную полость.

Процедура транспортировки эмбриона занимает несколько минут и не сопряжена с большими неудобствами для пациентки. Также она не является болезненной. Некоторые пациентки отмечают выраженную болезненность при этой манипуляции, однако такие жалобы связаны не с самой процедурой, а с негативным психологическим настроем женщины, испытывающей страх и тревогу. Также подобная ситуация происходит у пациенток с низким болевым порогом, плохо реагирующих даже на самые «простые» манипуляции. Если пациентку не удается правильно сориентировать и успокоить заранее, используется анестезия.

Эмбрионы переносятся в маточную полость посредством специального эластичного катетера маленького диаметра. Выполняющий процедуру специалист следит за продвижением катетера с посредством УЗИ-монитора.

Несмотря на кажущуюся «простоту» выполнения процедуры введения эмбрионов, методика требует высокой точности. Ведь эмбрион должен «попасть» именно в ту область матки, где развитие последующей беременности наиболее комфортно – в зону маточного дна.

При внесении в матку нескольких эмбрионов имеется высокая вероятность, что все они приживутся. Между тем, наиболее благополучной считается только беременность двумя плодами, а вынашивание трех и более детей всегда сопряжено с осложнениями. Поэтому согласно Приказу Минздрава, пересадка более 4-х эмбрионов не рекомендуется, поэтому обычно специалисты предпочитают переносить только два.

После благополучного завершения процедуры переноса эмбрионов необходимо «помочь» им остаться в матке первые несколько недель после имплантации. Чаще профилактика выкидыша проводится до 20-ой недели гестации. Используются препараты прогестерона, способные предотвратить выкидыш. В последующем беременность после экстракорпорального оплодотворения не требует особенных мероприятий, так как протекает аналогично физиологической, поэтому наблюдение осуществляет участковый специалист.

Если для проведения процедуры пациентка изначально обратилась в Центр экстракорпорального оплодотворения, ей предлагают и в дальнейшем там же наблюдать беременность, но выбор всегда делают только супруги.

Результаты экстракорпорального оплодотворения

Самым главным итогом экстракорпорального оплодотворения, безусловно, является долгожданная беременность. Однако данная методика, подобно любой иной медицинской манипуляции, не лишена возможности негативных последствий.

Как уже было сказано, не каждая процедура экстракорпорального оплодотворения завершается удачно, у 2/3 пациенток все подсаженные эмбрионы не приживаются. Даже в случае успешной имплантации нередко происходят выкидыши.

Многоплодная беременность после экстракорпорального оплодотворения считается относительно негативным последствием. Безусловно, для имеющей бесплодие пациентки появление сразу двух (а иногда и более) детей является радостью, однако такие беременности нередко протекают тяжело, ведь одной из самых популярных причин бесплодия считается гормональная дисфункция, а на ее фоне вынашивание даже единственного плода часто сопряжено с проблемами.

К осложнениям экстракорпорального оплодотворения относятся:

- Внематочная беременность. К сожалению, иногда при внесении в матку эмбрион попадает в зону, близкую ко входу в фаллопиеву трубу (маточный угол), а затем «поднимается» наверх. В итоге в трубе начинает развиваться беременность. Возможны ситуации, когда в матке симметрично развиваются два эмбриона – один в ее полости, а другой – в трубе.

- Синдром гиперстимуляции яичников. Тяжелое и опасное осложнение на фоне гормональной стимуляции яичников с целью индукции овуляции. На фоне приема значительных доз гормональных препаратов яичники увеличиваются в размерах, их строма отекает. На фоне увеличения сосудистой проницаемости жидкая часть крови может выйти за пределы яичников и начать скапливаться в отделах тазовой полости, провоцируя гиповолемию, тромбоэмболические состояния, нарушение почечной функции и даже шок. Тяжелые формы синдрома встречаются редко, чаще он протекает в легкой форме и хорошо своевременно купируется.

Однако даже в случае своевременно проведенной терапии остается вероятность отдаленных последствий в виде яичниковой дисфункции, раннего климактерия и изменения работы почек.

- Разрыв яичника. Диагностируется крайне редко. Случается как следствие чрезмерного увеличения яичника на фоне гормональной гиперстимуляции.

- Перекрут яичников. После гиперстимуляции яичники остаются большими в размерах и очень подвижными, поэтому имеется вероятность их перекрута вокруг связок.

- Кровотечение и инфицирование. Являются следствием пункции яичников для извлечения яйцеклеток. Иногда источником кровотечения являются многочисленные крупные кисты яичников.

Экстракорпоральное оплодотворение для многих женщин является единственной возможностью реализовать возможность иметь ребенка. Однако не следует относиться к данной методике слишком легкомысленно. Избирая данный способ терапии, каждой супружеской паре следует сначала убедиться, что весь арсенал имеющихся терапевтических средств исчерпан.