Дисменорея

дисменорея фотоДисменорея – это патологически протекающая менструация, ведущим признаком которой является выраженный болевой синдром в сопровождении широкого спектра нейрообменных, вегетативных и эндокринных расстройств. Согласно многочисленным исследованиям, частота дисменореи варьирует в пределах 30%-90%. Подобный статистический разброс, очевидно, обусловлен тем, что для исследования выбирались неоднозначные по возрасту, уровню здоровья и социальному статусу группы женщин. Максимальная распространенность дисменореи наблюдается среди 20 – 24-летних женщин. Немаловажную роль в исследованиях дисменореи играет также и индивидуальный болевой порог. Пациентки с разным восприятием боли интерпретируют свои ощущения по-разному, поэтому руководствоваться только жалобами без учета высоты болевого порога нецелесообразно.

Болезненные менструации присутствуют как в жалобах большинства пациенток с гинекологической патологией, так и у молодых, здоровых женщин. Пожалуй, менструальную боль можно назвать самым распространенным симптомом, однако она не всегда связана с серьезными патологическими причинами.

Следует отличать дисменорею от обычных умеренно болезненных менструаций, которые эпизодически случаются практически у каждой (90%) женщины. Так как во время менструального кровотечения мускулатура матки усиленно сокращается, у женщин возникают неприятные субъективные ощущения, которые они определяют как «тянет», «ноет», «побаливает» и так далее. Подобные ощущения не отличаются постоянством и не имеют тенденции к усугублению, при физиологической менструации такие симптомы не мешают женщине вести обычную жизнь, не усугубляют ее самочувствие и не сопровождаются другими тревожными симптомами.

Диагноз дисменорея подразумевает наличие не только сильных тазовых болей. Чаще им сопутствует головная боль и/или головокружение, тошнота, диспепсические расстройства и/или диарея, нарушение сна, эмоциональные расстройства. Следует отметить, что эпизод патологически протекающей менструации по типу дисменореи не рассматривается как заболевание, если последующие месячные вновь становятся «нормальными».

Согласно периоду возникновения, дисменорею классифицируют на первичную и вторичную. Дисменорея у девушек, как правило, первична и манифестирует с первыми менструациями. Вторичная дисменорея появляется после периода нормальной менструальной функции и практически всегда связана с гинекологической патологией (воспаление, миома, эндометриоз, полипы и прочие). Дисменорея у девушек встречается особенно часто, нередко (45%) она имеет тяжелые формы, средняя степень тяжести наблюдается у 35% , и только 20% молодых пациенток указывают на легкую степень недуга.

Выяснить причину дисменореи не всегда просто. Менструальный цикл формируется при участии нервной, эндокринной и половой систем, и причина его изменения может скрываться в любой из них. Источник менструального расстройства возможно обнаружить только после тщательного обследования. Как правило, обследование начинается с самых простых диагностических мероприятий (опрос, осмотр, лабораторная диагностика), но может потребовать более углубленного обследования (МРТ, КТ, гистероскопия и прочие).

В диагностическом поиске при дисменорее нередко принимают участие смежные специалисты – эндокринологи, невропатологи и терапевты. Их помощь нужна в тех нередких ситуациях, когда наличие дисменореи не сопровождается нарушениями со стороны половой сферы, то есть у заболевания имеются негинекологические причины.

Дисменорея в настоящее время рассматривается не только как болезнь. Она также является социальной проблемой, так как значительно влияет на трудоспособность и качество жизни молодых женщин и может привести к утрате здоровья. Поэтому вопрос о необходимости ее лечения всегда решается положительно.

Чтобы избавить пациентку от мучительных ежемесячных симптомов дисменореи, необходимо установить ее точную причину. Лечение первичной дисменореи направлено на устранение болевого синдрома и воссоздание правильной гормональной регуляции менструального цикла. Дисменорея у подростков требует также коррекции нейровегетативных и эндокринных расстройств. Лечение вторичной дисменореи совпадает с терапией заболевания, которое ее спровоцировало.

Если тактика лечения дисменореи выбрана верно, а терапия начата своевременно, прогноз заболевания остается благоприятным.

Причины дисменореи

Менструальный цикл представляет собой цепь последовательных физиологических изменений в организме, которые контролируются органами центральной нервной системы (головным мозгом) – гипофизом и гипоталамусом. Гипоталамус синтезирует биологические активные вещества, под их воздействием в гипофизе согласно фазам цикла происходит ритмичная секреция фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Они «управляют» всеми последующими процессами, происходящими в яичниках.

В первую (фолликулярную) фазу цикла фолликулостимулирующий гормон гипофиза активно взаимодействует с тканями яичников и совместно с эстрогенами стимулирует рост и развитие фолликулов – «пузырьков» с капсулой, наполненных прозрачной жидкостью. Фолликул служит местом созревания яйцеклетки, он защищает ее от нежелательных внешних воздействий до момента полного созревания, а затем разрушается (период овуляции), чтобы взрослая половая клетка могла покинуть яичник и оплодотвориться.

Период овуляции завершает первую и начинает лютеиновую (вторую) фазу цикла. Когда яйцеклетка покидает пределы яичника, на месте разрушенного фолликула при участии лютеинизирующего гормона гипофиза формируется желтое тело. Оно выполняет функцию временной гормональной железы, синтезируя прогестерон. Если оплодотворения не случается, яйцеклетка погибает, а желтое тело разрушается незадолго до начала очередной менструации.

«Точкой приложения» всех изменений в яичниках служит матка. Согласно фазовым колебаниям уровня гормонов, выстилающий маточную полость эпителий (эндометрий) сначала разрастается и увеличивается в объеме (первая фаза), а затем начинает отделяться от маточной стенки (фаза вторая) и эвакуируется из матки во время менструации.

Чтобы освободиться от отторгнувшегося эндометрия и крови, маточная стенка совершает ритмичные сокращения, сила которых определяется количеством скопившегося в ней содержимого. То есть, чем больше крови и тканей в матке, тем сильнее она сокращается. Этим объясняются неприятные ощущения в проекции матки в первые дни менструального кровотечения.

Как же матка узнает, что ей необходимо сокращаться? Когда размеры матки увеличиваются из-за скопившейся менструальной крови, нервные окончания раздражаются и «сообщают» маточной мускулатуре о необходимости эвакуировать ненужное маточное содержимое.

В механизме маточных сокращений большую роль играют простагландины. Эти биологические активные вещества синтезируются клетками организма и стимулируют мускулатуру матки. Если по какой-либо причине концентрация простагландинов в крови возрастает, сила сокращения маточной стенки увеличивается.

При дисменорее деформируется механизм физиологических маточных сокращений. Четкого представления о механизме такого нарушения пока не существует. Самой достоверной гипотезой появления дисменореи считается чрезмерная секреция простагландинов в связи с нарушениями в регулирующей цепи «гипоталамус – гипофиз – яичники».

Первичная дисменорея у подростков может быть связана с врожденными пороками развития гениталий: частичной или полной атрезией (заращением) цервикального канала, неправильным положением матки и аномалиями ее развития. Во всех остальных случаях причина дисменореи находится вне половых органов. Так как чаще первичная дисменорея не имеет органических причин, ее иногда называют функциональной или спастической.

Помимо механических, у первичной дисменореи могут быть и другие причины, а именно:

- Эндокринные, связанные с гормональной дисфункцией и нарушением синтеза простагаландинов;

- Конституциональные. К ним относится выраженный половой инфантилизм, когда на фоне недоразвития маточной мускулатуры нормальная эвакуация менструальной крови невозможна.

- Психоэмоциональные. Известно, что сильные эмоциональные переживания или депрессии способны повлиять на работу важных центров головного мозга (гипофиз, гипоталамус) и даже изменить болевой порог.

Первичная дисменорея классифицируется на:

- Эссенциальную. Данная разновидность дисменореи не имеет очевидных причин, поэтому иногда считается вариантом индивидуальной нормы. Ее также нередко объясняют повышенной болевой чувствительностью.

- Психогенную. Менструальные боли связаны с чрезмерной психоэмоциональной лабильностью или астено-вегетативным синдромом. Ощущение тревоги и страха перед болью накануне менструации больше характерны для вступивших в пубертат девочек или женщин с выраженными психопатиями.

- Спазмогенную, развивающуюся вследствие нарушения процессов сокращения маточной стенки.

Вторичная дисменорея всегда связана с гинекологической патологией. Ее появлению предшествует период нормальной менструальной функции. Чаще ее провоцируют:

- генитальный эндометриоз (наружный либо внутренний);

- инфекционно-воспалительные половые недуги (метроэндометриты, сальпингоофориты);

- миома матки (особенно субмукозная) и полипы матки;

- спаечный процесс в матке или окружающей тазовой полости и другие.

Нечасто источником менструальных болей может являться внутриматочная спираль.

Любая дисменорея требует обследования и адекватной терапии, если таковая необходима.

Симптомы и признаки дисменореи

Клиника дисменореи всегда согласуется с причинами ее появления, но при любой этиологии заболевания ведущим остается выраженный болевой синдром. Менструальные боли могут быть умеренными и вполне терпимыми или настолько сильными, что женщина не может вести привычный образ жизни, проводит несколько дней в постели, принимая большие дозы анальгетиков. Боли при дисменорее всегда имеют постоянный характер, они сопровождают каждую менструацию, и их интенсивность иногда нарастает от цикла к циклу. Данный признак помогает отличить дисменорею от единичных эпизодов болезненных месячных.

Помимо болей различной интенсивности дисменорею нередко сопровождают и другие патологические симптомы. Поскольку они не связаны с гениталиями, их называют системными. Обычно таковыми являются головная боль (чаще мигрени), головокружение, тошнота, рвота, нарушение сна, повышение температуры. Эмоциональные расстройства проявляются в виде тревожности, плаксивости и различных фобий.

Вторичная дисменорея всегда сопровождается симптомами заболевания, которое ее спровоцировало. Дисменорея способна прогрессировать. Если клиника заболевания долгое время остается неизменной, дисменорею считают компенсированной, а когда интенсивность болей нарастает с каждым прошедшим годом, говорят о декомпенсированной дисменорее.

Интенсивность и продолжительность болевого синдрома служит еще одним важным критерием для диагностики и терапии дисменореи, поэтому принято выделять несколько степеней выраженности боли:

• Легкая, первая, степень дисменореи характеризуется слабовыраженными тазовыми болями без серьезных сопутствующих нарушений. Общее самочувствие практически не страдает, прием обезболивающих средств не требуется. Легкая дисменорея напоминает физиологическую менструацию, но в отличие от нее имеет постоянные симптомы, которые могут нарастать со временем. Нередко такая дисменорея не прогрессирует.

• Вторая степень дисменореи классифицируется как умеренная. Боли сопровождают каждую менструацию и требуют приема анальгетиков, так как не позволяют пациентке вести привычный образ жизни. Умеренная дисменорея, помимо болей, отличается появлением других, системных, симптомов. При вторичной дисменорее присоединяется клиника основного заболевания. Данную степень заболевания отличает хороший эффект от приема обезболивающих лекарств.

• Яркая клиника сопровождает третью, самую тяжелую, степень дисменореи. Тазовые боли выражены настолько сильно, что буквально «укладывают» пациентку в постель, ограничивая ее работоспособность и любую физическую активность. Ярко выражены системные симптомы. Тяжелая дисменорея не откликается на самостоятельное медикаментозное лечение, прием анальгетиков облегчения не приносит.

Диагноз дисменорея является результатом длительного диагностического поиска, в него включены:

- Первичный гинекологический прием. Подробная беседа позволяет выяснить возраст, характер менструальной функции и определить время появления болезненных месячных и наличие системных симптомов. В случае первичной дисменореи гинекологический осмотр не выявляет отклонений. Если менструальные боли имеют вторичное происхождение, пальпация матки и придатков выявляет признаки основного заболевания.

- Лабораторная диагностика. Особенно актуальна в поиске причин вторичной дисменореи. Включает исследование на наличие инфекции (мазки и посевы), а также определение гормонального профиля (ФСГ, ЛГ, эстрогены, прогестерон и прочие).

- Ультразвуковое сканирование. Первичная дисменорея формируется без органических изменений гениталий, поэтому данное обследование наличие патологии не показывает, но в случае вторичной дисменореи оно необходимо для диагностики миомы, полипов и других патологий. Также УЗИ позволяет диагностировать некоторые инфекционно-воспалительные процессы тазовой области.

- МРТ, КТ. Дорогостоящие исследования, нечасто применяющиеся при сомнительных результатах УЗИ.

- Энцефалография. Позволяет исключить патологию центральной нервной системы при наличии у пациентки жалоб на сильные головные боли и мигрени.

- Гистероскопия. Проводится нечасто при подозрении на внутриматочные синехии или аденомиоз.

Иногда к диагностическому поиску привлекают смежных специалистов – терапевтов, хирургов, эндокринологов, невропатологов и прочих.

Если проведенное в полном объеме обследование не смогло выявить причину менструальных болей, прибегают к диагностической лапароскопии.

Первичная дисменорея

Симптомы первичной дисменореи появляются у девушек с первыми менструациями (менархе) либо в течение последующих двух лет и ассоциируются с установлением регулярного овуляторного цикла. Менструальная боль возникает с первого дня месячных либо за 12 часов до их начала.

Дисменорея у подростков практически всегда сопровождается нарушениями менструального цикла. Большинство юных пациенток страдают от симптомов предменструального синдрома. Каждая вторая имеет нейропсихическую, а каждая пятая – цефалгическую или кризовую форму.

Также первичная дисменорея у девушек сочетается с системными недугами: вегето-сосудистой дистонией, дискинезией желчевыводящий путей, пролапсом митрального клапана, миопией, сколиозом, плоскостопием. Ожидание очередной болезненной менструации вызывает эмоциональный дискомфорт, отражается на общем самочувствии и нарушает привычный жизненный ритм.

Все сопровождающие первичную дисменорею системные нарушения можно условно разделить на:

- Вегетативные. Девушек беспокоят головные боли (мигрени), повышение температуры с ознобом, усиленная потливость, слабость, сердцебиения и кардиальные боли, дисфункция кишечника и мочевого пузыря. Может появиться рвота, судороги, изменения артериального давления (повышение или понижение). Некоторые пациентки накануне менструации отмечают прибавку массы тела вследствие задержки жидкости в тканях, заметные отеки на лице и/или конечностях. При тяжелой дисменорее отмечаются обмороки.

- Психоэмоциональные. Присущи девушкам с астеническим телосложением и психопатическим типом личности. Во время менструации у таких пациенток появляется «ком в горле», одышка или приступы удушья. Девушки становятся раздражительными и даже агрессивными, плохо спят, чувствуют немотивированную тревогу, страх, апатию.

При осмотре девушек с первичной дисменореей выявляются изменения кожных покровов: бледность; сосудистые сетки, проступающие через тонкую кожу; внутрикожные разрывы и растяжения (стрии). Могут также отмечаться нарушения осанки (кифоз, лордоз, сколиоз), плоскостопие.

Поскольку причина первичной дисменореи, помимо пороков развития гениталий, находится вне половой сферы, необходимо найти заболевание, которое скрывается за менструальными болями.

Вторичная дисменорея

Менструальные боли вторичной природы всегда связаны с каким-либо гинекологическим недугом, поэтому вторичная дисменорея является не самостоятельным диагнозом, а симптомом того заболевания, которое ее спровоцировало.

Самой распространенной причиной вторичной дисменореи считается эндометриоз – сложная гормональнозависимая патология. Суть заболевания состоит в патологическом развитии тканей эндометрия вне зоны его нормального расположения. Эндометриоз поражает яичники, тазовые органы, брюшину, в редких случаях он диагностируется далеко за пределами тазовых органов, например, в легких или на коже. При эндометриозе матки (аденомиозе) патологические очаги обнаруживаются в толще мышечной стенки. Попадая в «неположенные» места, участки эндометрия функционируют согласно своему назначению, имитируя нормальную менструацию: они разрастаются, а затем отторгаются с выделением небольшого количества крови.

При эндометриозе менструальные боли чаще ноющие, иррадиируют в поясничную зону, крестец и/или прямую кишку, реже они бывают очень сильными, сопровождаются тошнотой, рвотой, головокружением, обмороками и/или имитируют приступ «острого живота». Для эндометриоза характерно начало болей за несколько дней (5-7) до начала очередной менструации, к 2 – 3-му дню месячных они имеют максимальную интенсивность, а затем постепенно стихают и проходят окончательно только к середине цикла.

Помимо болей эндометриоз провоцирует более обильные месячные, причем объем менструальной кровопотери с годами нарастает. Также заболевание характеризуется длительными мажущими коричневыми выделениями до и сразу после окончания месячных.

Вторичная дисменорея также является симптомом миомы матки. Особенно часто болезненные месячные провоцирует субмукозный (подслизистый) миоматозный узел. Присутствие миомы в маточной стенке не позволяет ей правильно сокращаться во время менструации. Помимо этого, когда в матке присутствует большой по размерам миоматозный узел, она воспринимает его в качестве инородного тела и пытается отторгнуть с помощью более сильных сокращений.

Воспалительные процессы в малом тазу также нередко провоцируют вторичную дисменорею. На фоне выраженного воспаления в тазовой полости появляется воспалительный экссудат. Его первоначально жидкая консистенция со временем изменяется – он становится более вязким, плотным, образует тяжи (спайки) и «склеивает» рядом расположенные ткани и тазовые органы, подтягивая их друг к другу. Спайки ограничивают нормальную подвижность половых органов и мешают им правильно функционировать, провоцируя тазовые боли. Отличительной особенностью болевого синдрома при спаечном процессе в тазовой области являются постоянные ноющие боли, которые усиливаются во время менструации, но не проходят после ее окончания.

Причин у вторичной дисменореи может быть очень много, однако она всегда сочетается с клиникой другого заболевания, из-за которого появилась.

Лечение дисменореи

Поскольку вторичная дисменорея является всего лишь одним из симптомов какого – либо гинекологического заболевания, говорить о ее изолированном лечении нецелесообразно. Лечение вторичной дисменореи осуществляется параллельно терапии основного заболевания. Обычные обезболивающие препараты при дисменорее вторичного генеза хорошо справляются с менструальными болями, а все прочие средства направлены на терапию их причины.

Так как в структуре гинекологической заболеваемости девушек подросткового периода первичная дисменорея занимает прочное лидирующее положение, переоценить значимость лечения этой патологии невозможно. Согласно данным разных мировых источников частота подростковой дисменореи варьирует от 5 до 90%. Следует отметить, что первичная дисменорея в большинстве случаев указывает на серьезные нарушения в функционировании нервной, обменной, эндокринной и психологической сферах. Так, почти у 80% девушек болевой приступ сочетается с рвотой, у 70% – с диареей. Каждая пятая указывает на наличие выраженных головных болей и головокружения, которые иногда (15%) провоцируют обмороки.

Лечение первичной дисменореи зависит от тяжести выраженности болевого синдрома. Медикаментозные препараты при дисменорее первой, легкой, степени нередко не используются, так как менструальные боли незначительны по силе. Обычно при легкой дисменорее без сопутствующего нарушения менструального цикла обращают внимание на образ жизни девушки и ее психоэмоциональный статус. Избавить пациентку от дисменореи первой степени возможно с помощью несложных изменений образа жизни и питания. Также возможно длительное и непрерывное использование антиоксидантов (чаще витамин Е) для профилактики вегетативных и обменных нарушений.

Среди самых популярных причин первичной дисменореи лидирует нарушение синтеза простагландинов. Поэтому самые часто применяемые лечебные препараты при первичной дисменорее – нестероидные противовоспалительные средства. Они способны подавлять чрезмерную секрецию простагландинов и снимать менструальную боль. Чаще используются Аспирин, Ибупрофен, Нимесулид, Напроксен и подобные. Данные лекарства назначают на период активных менструальных болей согласно обозначенной врачом дозировке. При выраженных болях их можно использовать и профилактически за три дня до начала очередных месячных.

Доказано, что у многих имеющих симптомы первичной дисменореи девушек имеется дефицит магния, в организме он участвует в передаче нервных импульсов и в сокращении гладкой мускулатуры (в частности, маточной). Поэтому к терапии присоединяют лекарства на основе солей магния: Магне- В6 и его аналоги.

Перед началом терапии первичной дисменореи всегда исследуется состояние гормональной функции пациентки. Нередко первичная дисменорея у девушек сочетается с гормональной дисфункцией в сочетании с недостаточностью лютеиновой фазы. Чтобы скорректировать менструальный цикл, определяют уровень базовых гормонов.

Если дисменорея легкой и средней степени сопровождается признаками недостаточности лютеиновой фазы при нормальном уровне эстрогенов (эстрадиола), вторую фазу цикла «усиливают» гестагенами (препараты прогестерона).

Тяжелая форма первичной дисменореи на фоне избыточной секреции эстрадиола лечится монофазными гормональными препаратами (Логест, Линдинет и подобные).

В терапии первичной дисменореи должны присутствовать и немедикаментозные методы лечения: полноценное питание, правильное распределение физической и умственной нагрузки, устранение стрессовых ситуаций и прочие.

Возможно использование физиотерапии: электрофорез, иглорефлексотерапия, тепло на живот.

К сожалению, даже самая квалифицированная терапия не всегда справляется с симптомами дисменореи. Стойкая, не поддающаяся консервативному лечению тяжелая дисменорея, а также дисменорея на фоне пороков развития гениталий требуют проведения лапароскопии.