Диамниотическая двойня

Диамниотическая двойня – это одновременное присутствие в матке двух плодов, каждый из которых имеет свой амниотический мешок. Несмотря на увеличение количества многоплодных беременностей, диамниотические двойни по-прежнему являются редким явлением: в среднем только одна из восьмидесяти беременностей является многоплодной.

Как известно, основой будущей жизни является яйцеклетка. Она созревает в яичнике, а затем покидает его и устремляется к маточной трубе. Если на своем пути по трубной полости она встречается со сперматозоидом, происходит слияние двух клеток – оплодотворение. В итоге формируется многоклеточная структура – зигота. Усиленно дробясь, зигота спускается по трубе в маточную полость и внедряется в эндометрий для дальнейшего развития. Чаще оплодотворение происходит при участии единственной яйцеклетки и одного сперматозоида, поэтому в итоге появляется единственный эмбрион, а беременность завершается рождением одного ребенка.

Два эмбриона в матке могут появиться, если:

- В оплодотворении участвуют две яйцеклетки. Как правило, овуляция случается попеременно то в одном, то в другом яичнике, поэтому обычно один яичник за один менструальный цикл успевает «вырастить» единственную полноценную яйцеклетку. Возможна и иная ситуация, когда в одном яичнике образуются сразу два зрелых фолликула, которые становятся источником двух полноценных яйцеклеток. Попадая в фаллопиеву трубу, они могут оплодотвориться одномоментно.

Иногда за период, равный одному менструальному циклу, овуляция происходит симметрично в обоих яичниках, то есть когда один из яичников «не отдыхает». При таком сценарии две яйцеклетки оказываются каждая в своей фаллопиевой трубе, и оплодотворение происходит симметрично с двух сторон.

Одновременное присутствие двух зрелых яйцеклеток не является патологией, но наблюдается редко.

Итогом симметричного оплодотворения сразу двух яйцеклеток является появление двух самостоятельных зигот/эмбрионов, поэтому двойню называют дизиготной, или разнояйцевой. Рожденные дети имеют разный генный набор и разный фенотип, то есть могут быть разнополыми и непохожими друг на друга, поэтому именуются двойняшками.

- Оплодотворяется единственная яйцеклетка, но затем на стадии зиготы она делится надвое таким образом, что из каждой половинки формируется полноценный эмбрион. Поскольку обе половинки зиготы совершенно идентичны по набору генов, рожденные дети (монозиготные, однояйцевые) всегда одного пола и похожи внешне, то есть являются близнецами.

Статистически чаще на свет появляются разнояйцевые (дизиготные) дети.

Как в дальнейшем развиваются два эмбриона в матке? Сценарий развития беременности изначально определяется количеством оплодотворенных яйцеклеток. Если у каждого эмбриона была «своя» яйцеклетка, то плод впоследствии будет иметь индивидуальную плаценту с плодными оболочками и отдельный плодный пузырь (амнион). Чаще (70%) именно так и развивается двуплодная беременность.

Иная ситуация наблюдается в случаях, когда источником развития двух эмбрионов служит единственная яйцеклетка, которая дробится надвое. Оба эмбриона начинают развиваться благодаря общей плаценте, а вот плодный пузырь у них может быть как общим, так и отдельным для каждого.

Если яйцеклетка разделилась рано (на 3 – 8 сутки), каждый эмбрион получает индивидуальную амниотическую оболочку и, соответственно, свой плодный пузырь. Позднее деление всегда приводит к наличию двух эмбрионов в одном амниотическом мешке.

Течение и исход двуплодной беременности определяется ее типом. Самым благоприятным вариантом считается наличие у каждого из плодов своей плаценты и собственного плодного пузыря.

Что такое диамниотическая двойня ?

Известны наиболее вероятные обстоятельства, провоцирующие двуплодную беременность. Таковыми являются:

- Генетически обусловленная предрасположенность к одномоментному рождению двоих детей. Наличие двоен в семье вовсе не означает обязательное рождение таковых у всех родственниц, но значительно увеличивает такую вероятность.

- Возраст. Наибольшее число двуплодных беременностей регистрируется у преодолевших 30-летний рубеж женщин. Предполагается, что такую статистику можно объяснить естественным угасанием гормональной яичниковой функции. Снижение числа овуляций провоцирует депонирование гормонов, которые в период овуляторного цикла выступают в качестве гиперстимуляторов.

- Длительное использование гормональных препаратов с целью контрацепции. Противозачаточный эффект этих средств базируется на подавлении овуляции. Согласно симптому отмены, после прекращения приема оральных контрацептивов яичники начинают усиленно стимулировать овуляцию.

- Искусственное, экстракорпоральное, зачатие. После ЭКО двуплодная беременность не редкость, так как сама процедура подразумевает введение в маточную полость нескольких оплодотворенных яйцеклеток, чтобы в итоге выжил наиболее жизнеспособный из них. Иногда в итоге начинают развиваться два (реже больше) эмбриона.

Развитие диамниотической двойни подразумевает наличие у каждого из плодов собственного плодного пузыря. Плацента (хорион) у такой двойни может быть одна, тогда двойня считается монохориальной, а если каждому из детей принадлежит собственное детское место, двойня считается дихориальной.

Любое развитие диамниотической двойни характеризуют два изолированных плодных пузыря. Соприкасаясь, они образуют межплодовую перегородку.

Вариант с единственной плацентой и единственным амниотическим мешком (монохориальная моноамниотическая двойня) встречается редко. При таком варианте беременности оба плода развиваются в едином плодном пузыре в отсутствии межплодовой перегородки, поэтому нередко в итоге оба плода оказываются сросшимися.

Развитие дихориальной диамниотической двойни можно наблюдать в неправильно сформированной матке. При некоторых пороках развития матка оказывается удвоенной, причем, вместе с ней могут удваиваться влагалище и шейка. Если удвоенной является только тело матки, орган приобретает двурогую форму. Когда обе маточные половины функционируют полноценно, они могут вынашивать беременность симметрично, и каждый из развивающихся эмбрионов в итоге получит свою плаценту и изолированный плодный пузырь.

Монохориальная диамниотическая двойня

Если деление яйцеклетки стартует спустя 3 – 8 сутки после ее оплодотворения, то у каждого их двух сформированных эмбрионов в итоге имеется изолированный амнион, но плацента остается единственной на двоих.

В случае обычной, одноплодной, беременности плод окружают две плодные оболочки – хориальная и амниотическая. Хориальная оболочка в виде плотной мембраны снаружи окружает плодовместилище и плотно прикрепляется к плодовой части плаценты. Амниотическая, внутренняя оболочка, по сути, является стенкой плодного пузыря. Плаценту и плодные оболочки именуют последом, так как они покидают матку вслед за плодом.

В случае монохориальной диамниотической двойни, каждый из эмбрионов окружен собственной амниотической оболочкой, но имеет общую на двоих плаценту, поэтому межплодовая перегородка сформирована двумя слоями, а единственная хориальная оболочка покрывает их только снаружи.

Плацента является уникальной структурой, временно созданной природой для обеспечения всех жизненных функций развивающегося плода. Благодаря плаценте, а именно – ее способности секретировать прогестерон, беременность не прерывается досрочно. Также она доставляет плоду кислород, элементы иммунной защиты, витамины, минералы. Все вредные продукты жизнедеятельности внутриутробной жизни плода также элиминируются плацентой. Источником всего необходимого для плода служит материнский организм, а посредником – плацента. В зоне прикрепления детского места к маточной стенке (плацентарная площадка) плацента глубоко внедряется в эндометрий с помощью своеобразных ворсин (ворсины хориона), формируя углубления для обмена материнской и плацентарной крови. В этом месте плацента получает необходимые вещества и транспортирует их к ребенку посредством пуповины – длинного, напоминающего канат образования, соединяющего плаценту и плод. Пуповина включает сосуды и выделительные каналы, она прикреплена к центральной части плаценты, а ее другой конец врастает в переднюю брюшную стенку (зона пупка) ребенка. Вне зависимости от варианта двуплодной беременности, каждый из присутствующих в маточной полости плодов всегда имеет индивидуальную пуповину.

Плацента имеет особенность «стареть». Так как срок жизни плаценты ограничен сроком вынашивания, к моменту родов ее ресурсы полностью истощаются. Логично предположить, что при необходимости обеспечивать внутриутробное развитие сразу двух плодов одновременно, единственной плаценте крайне сложно, и ее ресурсы истощаются преждевременно. Поэтому на фоне монохориальной диамниотческой беременности у плодов нередко диагностируется гипоксия (кислородное голодание) и задержка развития.

Высокая нагрузка на хорион при монохориальной беременности может способствовать преждевременной отслойке плаценты.

Двуплодная беременность служит серьезным испытанием и для самой женщины, вне зависимости от варианта расположения плодов.

Дихориальная диамниотическая двойня

Развитие дихориальной диамниотической двойни стартует в первые трое суток после оплодотворения единственной яйцеклетки. Формируется два эмбриона, два амиона и два хориона/плаценты, а перегородка между плодами имеет четыре слоя. Данный вариант двойни наиболее благоприятен для детей, так как каждый из них имеет изолированную зону развития и собственную плаценту. Тем не менее, нагрузка на материнский организм остается очень высокой.

Течение двуплодной беременности отличается от таковой при одном плоде в матке. Так как два плода требуют от материнского организма вдвое больше всех необходимых для развития веществ и кислорода, объем циркулирующей крови (ОЦК) должен увеличиваться настолько, чтобы обеспечить такую потребность. Если при одноплодной беременности ОЦК возрастает на 40%, то при двойне эта цифра приближается к 60%, а это сопровождается повышенной нагрузкой на сосудистую систему. Вынашивание двоен нередко сопровождается выраженным отечным синдромом и артериальной гипертензией.

ОЦК при любой беременности восполняется исключительно за счет увеличения объема плазмы, которая не содержит запасов железа и, соответственно, гемоглобина. Можно сказать, что кровь беременной «разбавляется» за счет жидкой части, в итоге уровень гемоглобина падает, поэтому возникает анемия. Как правило, при одноплодной беременности, если она развивается должным образом, незначительная анемия считается физиологичной, потому что организм беременной с ней справляется. Наличие двух плодов увеличивает количество циркулирующей крови еще больше, поэтому выраженная анемия диагностируется практически у всех беременных двойней.

Наличие двух плацент (гиперплацентоз) при дихориальной беременности практически у половины пациенток с двойней провоцирует ранние и поздние токсикозы. Токсикозы формируются очень рано и протекают более выражено.

Слишком большая матка с двойней внутри повышает нагрузку на смежные органы, которые находятся под давлением.

При одноплодной беременности сигналом к началу родовой деятельности служит увеличение матки до определенных размеров и смещение плода вниз. При двойне матка становится большой раньше «положенного» срока, поэтому роды чаще стартуют уже на 37-ой неделе.

При вынашивании двоен возможно их несимметричное развитие, когда один из эмбрионов развивается с отставанием. Развитие дихориальной диамниотической двойни в этом плане наиболее благоприятно, так как у каждого их эмбрионов имеется свой плодный пузырь и свой хорион.

Роды монохориальной диамниотической двойни

Даже в случае самого благополучного течения двуплодной беременности, вне зависимости от характера расположения плодов, она требует особенного отношения со стороны специалиста, как в процессе развития, так и в родах.

Естественно, что каждую беременную двойней пациентку интересует вопрос о методике родов. Мнение о том, что диамниотическая беременность является показанием к оперативным родам, абсолютно неверно. Более того, нередко окончательное решение принимается уже после предварительной госпитализации пациентки, которая при двойне показана всем.

Заблаговременная госпитализация необходима, в первую очередь, самой будущей маме. Вынашивание двоен сопровождается значительной нагрузкой на женщину, накануне родов адаптационные ресурсы ее организма истощаются, в то время как ей предстоит пройти еще один важный и непростой этап – роды. Предродовая терапия помогает материнскому организму скомпенсироваться и отдохнуть.

Также предварительная госпитализация пациентки с диамниотической беременностью необходима и акушерам. Чтобы иметь достоверную картину развития беременности и оценить все предстоящие риски, проводятся диагностические мероприятия, позволяющие оценить возможность и безопасность самостоятельных родов, а в случае их невозможности, спланировать дату и методику операции. В процессе обследования оцениваются:

- К какому типу относится данная двуплодная беременность. Ультразвуковое сканирование позволяет увидеть количество плацент и амнионов.

- Расположение плодов. Чтобы плод, как и в случае одноплодных родов, благополучно миновал родовые пути, он должен располагаться вертикально, желательно – головой вниз (предлежание головное), косое и поперечное расположение не подразумевает естественных родов. При двойне также оба плода должны покидать матку, находясь в вертикальном расположении. Желательно, чтобы оба двигались головой вниз, однако, если у второго плода предлежат ягодицы, роды также проходят нормально: после рождения первого второй плод «разворачивают» под контролем УЗИ в необходимое положение.

- Размеры плодов. Маточная мускулатура не способна вытолкнуть сразу два крупных плода, особенно у хрупких беременных.

- Степень развития и готовность к «внематочной» жизни обоих плодов. Встречаются ситуации, когда двойня развивается несимметрично, и один из детей недоразвит (гипотрофия) или даже нежизнеспособен.

Как уже было сказано, нередко при двуплодной беременности диагностируется гипоксия плодов. Если она выражена значительно, естественные роды могут усугубить кислородное голодание и привести к серьезным последствиям.

Роды при монохориальной диамниотической двойне имеют главную особенность – оба плода сообщаются с единственной плацентой, которая нередко не справляется с задачей. Чаще при таком варианте развития плоды имеют признаки гипоксии и гипотрофии, поэтому естественные роды для них являются слишком суровым испытанием. Также монохориальная двойня может сопровождаться:

- Синдромом обратной артериальной перфузии, когда у двойни имеется только одно сердце. В итоге у плода с единственным на двоих сердцем имеется сосудистая и сердечная недостаточность.

- Фетофетальным трансфузионным синдромом. При условии физиологического развития каждый из плодов связан с плацентой индивидуальными сосудами. Если происходит нарушение развития сосудов одного из плодов, он «присоединяется» к сосудам другого плода посредством анастомозов. В итоге кровь одного плода сбрасывается другому, поэтому у «донора» имеются отклонения в развитии.

Таким образом, дети с единственной плацентой чаще менее выносливы, а риски самостоятельных родов при монохориальной беременности почти всегда высоки. Поэтому нередко такая беременность завершается кесаревым сечением.

Насколько пугающими не выглядели бы перечисленные осложнения, следует уточнить, что они встречаются нечасто.

Роды дихориальной диамниотической двойни

Дихориальная диамниотическая двойня, по сути, является удвоенной «нормальной» беременностью, когда у каждого ребенка есть своя водная среда (околоплодные воды) и плацента. Именно такой тип беременности нередко завершают естественные роды, особенно если беременность протекала с минимальными осложнениями.

Если оба плода развиты симметрично и здоровы, роды при дихориальной диамниотической двойне проходят аналогично таковым при одноплодной беременности, только в итоге рождаются двое детей и два последа. Тем не менее, даже самая успешная двуплодная беременность нередко завершается раньше, поэтому при дихориальной двойне также рекомендована предварительная госпитализация.

В каких ситуациях роды дихориальной диамниотической двойней рекомендовано провести оперативно?

- Неправильное положение одного/обоих плодов. Тазовое расположение первого из детей и поперечное – следующего не позволит им родиться.

- Наличие крупных плодов. Как правило, вынашиваемым двойню рекомендуется специальная диета, чтобы при наличии всех необходимых питательных веществ дети не набирали избыточный вес.

- Многоводие.

- Нескомпенсированный сложный гестоз: стабильная артериальная гипертензия, выраженная протеинурия.

- Признаки нарастающей гипоксии одного или обоих плодов.

- Признаки отслойки плаценты у любого из детей.

- Отсутствие должной психологической готовности самой беременной к предстоящим непростым родам.

Позитивный психологический настрой роженицы пред родами при любом количестве плодов в матке чрезвычайно важен, так как вся родовая деятельность контролируется центральной нервной системой. Страх перед болью и возможными осложнениями могут спровоцировать нарушение нормального родового процесса. К сожалению, нередко беременные двойней сами настаивают на оперативных родах, и если врачу не удается их переубедить, такое пожелание удовлетворяется.