Чума

чума фотоЧума – это патология, относящаяся к разряду острых, особо опасных трансмиссивных инфекций зоонозного характера, протекающих с выраженными интоксикационными проявлениями, в основе которых положено серозно-геморрагическое воспаление лимфатических узлов, легочной паренхимы, исходом которых является развитие сепсиса.

Инфекционистами было зарегистрировано множество природных эпидемиологических очагов чумы, которые по площади занимают до 7% суши во всем мире, за исключением Австралии и Антарктиды. По сей день, всемирная ассоциация здравоохранения регистрирует несколько сотен эпизодов чумы среди людей. Природные очаги чумы располагаются преимущественно в равнинных регионах и реже в горах.

Инфекционистами принято разделять природные очаги данной инфекционной патологии на «очаги крысиной чумы» и «очаги дикой чумы». Чума в природных условиях проявляется как эпизоотия среди разнообразных грызунов. Среди людей основную группу риска по развитию чумы составляют мужчины молодого и среднего возраста, занимающиеся отгонным животноводством и охотой.

Резервуаром инфекции при чуме в антропургических очагах являются чёрные и серые крысы. Эпидемиологические особенности лёгочной и бубонной форм чумы значительно разнятся. Бубонная чума характеризуется сравнительно медленным нарастанием клинических проявлений, в то время как для лёгочной чумы характерно быстрое распространение инфекции в короткие сроки, обусловленное лёгкой передачей возбудителя.

Так, пациенты, страдающие бубонной формой чумы являются малоконтагиозными и относительно незаразными, ввиду того, что их биологические выделения не содержат бактерии и только в содержимом бубон отмечается наличие небольшого количества возбудителей. Другая ситуация наблюдается при осложненном течении бубонной формы чумы, когда у пациента развивается септическая вторичная пневмония, передающаяся воздушно-капельным путём. В этом случае развиваются массовые эпидемии лёгочной чумы, отличающиеся очень высоким уровнем контагиозности.

Развитие чумы происходит, как правило, последовательно: сначала развивается бубонная форма, после чего отмечается развитие лёгочной чумы, которая впоследствии становится лидирующей и эпидемиологически опасной. Последние научные исследования, посвященные изучению особенностей патогенеза чумы, пришли к выводу, что бактерия, являющаяся возбудителем чумы, может длительный период времени сохранять жизнедеятельность в почве. Грызуны, роющие норы в загрязненной возбудителями чумы почве, инфицируются первично.

История болезни чума

В настоящее время присутствуют неопровержимые доказательства того, что эпидемии чумы, как высококонтагиозного инфекционного заболевания, встречались еще в древние времена. Название «чума» происходит от арабского термина «джумба», в переводе означающего «боб», так как визуальные клинические проявления в виде увеличения лимфатических узлов ассоциативно схожи с бобами по форме и размерам.

За всю историю существования медицины во всем мире были зарегистрированы три пандемии данной инфекции. В VI веке в европейских странах, а также регионах Ближнего Востока развилась первая пандемия, которую именовали «юстиниановой чумой», ставшей причиной гибели 100 миллионов человек. Менее интенсивной и в то же время крупномасштабной пандемией являлась вторая пандемия чумы, которую инфекционисты назвали «черной смертью», которая первично развилась в Азии и позже распространилась на страны Европы в 1348 г. Уровень летальности при второй пандемии чумы составил 50 миллионов случаев, что соответствует более 25% населения всей Европы.

Наибольшие потери от чумы отмечались в Венеции, 75% жителей которой были заражены этим опасным для жизни человека заболеванием. Во время пандемии в Венеции были разработаны первичные меры предупреждения «болезни чума» в виде карантинных мер сроком сорок суток. В 1352 г. первые эпизоды заболевания начали регистрировать инфекционисты в России, где значительно превалировала заболеваемость легочной формой чумы. В дальнейшем начали превалировать случаи заболеваемости бубонной чумой, что стало причиной резкого снижения и полного исчезновения до 1894 года данной патологии.

Третья и последняя пандемия чумы датируется 1894 годом, когда заболевание охватило до 87 городов в Гонконге и Кантоне с последующим распространением инфекции на отдаленные территории. Последняя пандемия унесла жизни 87 миллионов человек и вместе с тем, в этот период были разработаны эффективные меры предупреждения болезни чума, позволяющие снизить риск развития повторных эпидемий.

Доказательство распространения чумы с помощью зараженных крыс было разработано французским ученым А.Иерсеном, именем которого была названа бактерия, являющаяся возбудителем чумы. В 1912 году в России учеными была установлена природная очаговость чумы, а спустя десять лет была разработана первая эффективная противочумная вакцина. Меры предупреждения болезни чума, разработанные в течение этих пандемий, стали причиной ликвидации возможности развития эпидемии этого заболевания, хотя спорадические случаи чумы ежегодно регистрируются в природных очагах.

Возбудитель чумы

Единственным известным в настоящее время возбудителем чумы является грамотрицательная бактерия Y. Pestis, не отличающаяся подвижностью, относящаяся к роду Yersinia семейству Enterobacteriaceae. Если рассматривать морфологические и биохимические признаки возбудителя чумы, то она сходна с бактериями, провоцирующими псевдотуберкулёз, иерсиниоз, туляремию и пастереллёз, которые способны вызывать тяжелые поражения не только грызунов, но и организма людей.

Возбудитель чумы может значительно разниться по степени вирулентности, однако, для его быстрого роста обязательным является наличие гемолизированной крови в питательной среде. Чумная палочка по своему антигенному составу очень многообразна, так как содержит около 30 различных антигенов, а также обладает способностью продуцировать как экзо-, так и эндотоксины. В роли защитного барьера в бактерии выступает капсула, которая защищает бактерию от поглощения лейкоцитами, в то время как V- и W-антигены предотвращают лизис бактерий в фагоцитах, поэтому возбудители чумы способны размножаться внутриклеточно.

Чумная палочка не отличается высокой устойчивостью по отношению к таким факторам окружающей среды как ультрафиолетовые лучи, атмосферный кислород, повышенная температура, кислая реакция среды, химические вещества (дезинфектанты), и в то же время бактерия способна продолжительное время сохранять жизнедеятельность в условиях низких температур и даже замораживания.

Основным резервуаром и вместе с тем источником распространения чумы являются дикие грызуны, которые распространены повсеместно в виде сурков, сусликов, песчанок, полёвок, пищух. Антропургические очаги чумы отличаются тем, что в роли источника инфекции выступают синантропные крысы, которые живут в канализационных трубах. В последнее время были зарегистрированы случаи распространения чумы через кошек. В качестве исключения чума может распространяться к человеку через верблюдов.

Большинство грызунов переносит острую форму чумы, которая быстро провоцирует развитие летального исхода и тем самым прекращает эпизоотию. Грызуны, у которых жизненный цикл подразумевает период спячки, могут переносить чуму в латентной форме, а в весенний период становиться источниками распространения инфекции, тем самым способствуя сохранению природного очага в этом регионе.

Человек, страдающий чумой в активном периоде, также может выступать в роли источника инфекции, особенно при легочной форме. Наибольшую эпидемиологическую опасность в отношении распространения инфекции составляют трупы больных, умерших от чумы, которые до одного месяца могут содержать активные чумные бактерии.

При чуме может наблюдаться разнообразные механизмы передачи инфекции, однако, самым распространенным является трансмиссивный. Воздушно-капельный путь передачи инфекции наблюдается только при лёгочной форме заболевания. В роли переносчиков возбудителей чумы выступают блохи, клещи, которые поддерживают эпизоотический процесс в естественных условиях и передают возбудителей синантропным грызунам, переносящим заражённых блох к человеку. Заражение восприимчивого организма человека происходит в момент укуса зараженным насекомым. Максимальная контагиозность зараженных насекомых наблюдается в течение семи недель, но может сохраняться даже в течение года. Контактный и алиментарный путь заражения человека становится возможным при обработке убитых заражённых диких животных и употреблении их в пищу.

Уровень естественной восприимчивости людей достаточно высокий, что становится причиной возможного повторного заражения человека даже после полного выздоровления. Такой высокий уровень контагиозности объясняется тем, что возбудитель чумы способен к быстрому размножению и выработке факторов проницаемости в виде нейраминидазы, фибринолизина, пестицина, а также антифагинов, подавляющих фагоцитоз. Вышеперечисленные механизмы способствуют развитию быстрого и массивного лимфогенного и гематогенного диссеминирования в структуры мононуклеарно-фагоцитарной системы. Вследствие развития массивной антигенемии, выброса медиаторов воспаления, происходит развитие нарушений в микроциркуляторном русле, ДВС-синдрома и инфекционно-токсического шока.

Этиопатогенез развития чумы подразумевает смену трех последовательных стадий. Первично после попадания в организм большая концентрация возбудителей лимфогенно распространяется и концентрируется в лимфатических узлах, формируя чумной бубон, сопровождающийся воспалительными, геморрагическими и некротическими изменениями в лимфатических узлах. На следующей стадии бактерии распространяются в циркулирующей крови, что сопровождается развитием сильнейшего токсикоза и изменения реологических свойств крови, нарушений микроциркуляции и геморрагических проявлений в различных структурах человеческого организма. На поздней критической стадии отмечается повсеместная диссеминация и развитие сепсиса и острой сердечной недостаточности, которые становятся причиной летального исхода.

Симптомы и признаки чумы

Средняя продолжительность инкубационного периода при чуме составляет шесть суток, однако септические формы чумы отличаются значительным сокращением периода инкубации до двух суток. Максимально возможная продолжительность инкубационного периода составляет девять суток.

Характерными особенностями клинической картины чумы является острый дебют симптомов, проявляющихся в виде быстрого нарастания температурной реакции, потрясающего озноба и раннего развития интоксикационного симптомокомплекса. Патогномоничными клиническими признаками раннего периода чумы является появления болевого синдрома в пояснично-крестцовой области, миалгии, артралгии и головной боли.

Интоксикационный синдром при чуме очень выраженный и проявляется кровавой рвотой, интенсивной жаждой, психоэмоциональным возбуждением (двигательная активность, стремление куда-то бежать, галлюцинации и бредовые идеи). Речь у больного чумой невнятная, а походка шаткая. В некоторых ситуациях может напротив отмечаться заторможенность и апатия, невозможность даже встать с постели.

Визуальными объективными признаками чумы является появление гиперемии и одутловатости лица, инъецированности склер. Лицо приобретает характерные черты «ужаса», что вошло в историю как «маска чумы». В терминальной стадии заболевания при прогрессировании ДВС-синдрома у пациента развивается разлитая геморрагическая сыпь. Патогномоничным объективным признаком чумы является появление густого белого налета на поверхности языка. Негативное влияние интоксикационного синдрома на структуры сердечно-сосудистой системы проявляется выраженной тахикардией, аритмией и прогрессирующим падением артериального давления. В терминальной стадии развития чумы у пациента отмечаются признаки почечной недостаточности в виде олигурии и даже анурии.

Инфекционистами в своей практической деятельности приходится разделять чуму на клинические варианты: локальная чума (кожный, бубонный, кожно-бубонный вариант), генерализованная чума (первично-септический и вторично-септический вариант), внешне-диссеминированная чума (первично-лёгочной, вторично-лёгочной и кишечный вариант).

Кожная чума проявляется карбункулезом в проекции непосредственного внедрения в кожные покровы возбудителя. Первично на поверхности кожи пустула, резко болезненная при пальпации, окруженная инфильтрированным, гиперемированным ободком. Позже пустулы вскрываются с образованием язвы, которая со временем может значительно увеличиваться в размерах. Процесс заживления язвы заключается в образовании черного струпа и грубых рубцовых изменений кожи.

Самой распространенной клинической формой чумы является бубонная, при которой первичные патологические изменения локализуются в лимфатических узлах соответственно локализации внедрения возбудителя. Чаще всего отмечается одиночное повреждение, резко болезненное и плотное при пальпации, которое склонно к гнойному расплавлению и распространению инфекции на другие участки. Продолжительность активной клинической симптоматики при бубонной чуме составляет около семи суток, после чего наступает длительный реконвалесцентный период. Исходом патологических изменений лимфатических узлов является их самостоятельное рассасывание, изъязвление и склерозирование.

Первично-септическая чума отличается коротким инкубационным периодом, составляющим двое суток и молниеносным нарастанием интоксикационных проявлений с геморрагическим компонентом во внутрикожных кровоизлияниях, желудочно-кишечных и почечных кровотечений с последующим формированием инфекционно-токсического шока. При условии полного отсутствия медикаментозной коррекции первично-септическая чума имеет 100% показатель летальности.

Первично-легочная чума отличается крайне коротким инкубационным периодом, составляющим несколько часов, и остро выраженным интоксикационным синдромом. Дыхательные расстройства при данной форме чумы проявляются в виде сильного кашля, резких болей в грудной клетке, прогрессирующей одышки. Кашель чаще всего становится причиной выделения обильного количества пенистой мокроты с примесью крови. Данные объективного осмотра и инструментального исследования пациента не отличаются патогномоничностью, что значительно затрудняет раннюю верификацию диагноза. Терминальная стадия чумы сопровождается сопорозным состоянием, усилением дыхательных расстройств и прогрессированием ДВС-синдрома.

Диагностика чумы

Клинические проявления, имеющиеся у пациента, страдающего кожной, бубонной и кожно-бубонной формой чумы, нуждаются в дифференцировке с такими патологиями как туляремия, карбункулез, лимфаденопатия. Лёгочная и септическая чума, сопровождающаяся развитием неспецифических клинических проявлений, нуждается в проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями лёгких воспалительной природы.

В первую очередь при оценке клинических проявлений, имеющихся у пациента, страдающего чумой, следует обращать внимание на быстро прогрессирующие тяжелые интоксикационные проявления в виде высокой температуры тела, потрясающего озноба, рвоты, мучительной жажды, психомоторного возбуждения, двигательного беспокойства, бреда и галлюцинаций. Во время первичного объективного осмотра, лечащего врача должно насторожить наличие у пациента невнятной речи, шаткой походки, одутловатого гиперемированного лица с инъекцированными склерами, выражения страдания или ужаса на лице, «мелового языка». Кроме того, клиническими диагностическими маркерами чумы является нарастающие проявления сердечно-сосудистой, почечной и легочной недостаточности.

Лабораторная диагностика чумы основывается на применении микробиологического, иммуносерологического, биологического и генетического метода исследования пациента. Уже при рутинном анализе гемограммы пациента в остром периоде отмечается появление лейкоцитоза, нейтрофилии со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличения показателя СОЭ.

Для осуществления выделения возбудителя чумы оборудуются специализированные режимные лаборатории, которые специализируются на диагностике особо опасных инфекций. Лабораторному исследованию подлежат все пациенты, у которых отмечается наличие специфических клинических проявлений чумы, а также лица, у которых отмечается немотивированное повышение температуры тела, находящихся в природном очаге чумы.

Для проведения бактериологического исследования используются материалы, забранные как у пациентов, так и трупов в виде пунктатов из бубонов и карбункулов, отделяемого язв, мокроты и слизи из ротоглотки, крови. Биологическое подтверждение чумы производится методом пассажа на лабораторных животных, которые погибают на седьмые сутки заражения.

Серологические методики диагностики при чуме используются крайне редко ввиду трудоемкости и длительной продолжительности их проведения.

Самым эффективным и быстрым методом лабораторного подтверждения чумы является ПЦР- анализ, который обнаруживает бактерию чумы в организме зараженного человека уже спустя шесть часов после применения. Максимальной достоверностью обладает бактериологический анализ, который позволяет выделить чистую культуру возбудителя и провести её идентификацию.

Лечение болезни чума

Больные, страдающие чумой, подлежат исключительно стационарному лечению. Выбор эффективного этиотропного препарата, его дозы и схемы лечения напрямую зависят от формы заболевания, но средняя продолжительность этиотропного лечения составляет десять суток. Назначение лекарственных средств этиотропного профиля следует начинать при появлении первых клинических маркеров, не дожидаясь результатов лабораторного анализа. Для того, чтобы эффективность антибактериальной терапии при чуме достигла максимального значения, следует использовать оценку чувствительности имеющихся у пациента бактерий к действию того или иного антибактериального средства.

Так, кожная форма чумы эффективно лечится Ко-тримоксазолом по одной таблетке четырежды в сутки. Препаратом выбора при бубонной чуме является Левомицетин в расчетной суточной дозе 80 мг на 1 кг веса пациента в сочетании с Стрептомицином, применяющимся в расчетной суточной дозе 50 мг на 1 кг веса пациента. Антибактериальные препараты при чуме следует вводить внутривенно.

При лёгочной и септической форме чумы предпочтительно использовать сочетанное применение Левомицетина и Стрептомицина с дополнительным назначением Доксициклина в суточной дозировке 300 мг или Тетрациклина в суточной дозе 6 г перорально.

Этиотропная терапия обязательно должна подкрепляться массивным дезинтоксикационными мероприятиями, подразумевающими парентеральное введение 5% раствора Альбумина в объеме 2 мл на кг веса пациента со скоростью 60 капель в минуту, Реополиглюкина в объеме 20 мл на кг веса пациента, Гемодеза в объеме 300 мл, Кристаллоидных растворов внутривенно, а также применения методов экстракорпоральной детоксикации. Кроме того, для купирования микроциркуляторных нарушений следует использовать внутривенное ведение 2% раствора Трентала в суточной дозе 600 мг в сочетании с Солкосерилом в объеме 20 мл, Пикамилоном в разовой дозе 0,05г.

При кожно-бубонной форме чумы помимо парентеральной антибактериальной терапии следует использовать местное антибактериальное лечение с использованием Стрептомициновой мази.

После окончания антибактериальной терапии обязательным является осуществление трехкратного бактериологического контроля пунктата из бубонов, а также других биологических материалов (мокрота, слизь дыхательных путей и каловые массы). Выписка пациентов должна осуществляться не только после купирования клинических проявлений, но и нормализации результатов бактериологического контроля.

Профилактика чумы

Эпидемиологические мероприятия, применяющиеся в полном объеме в определенной мере определяют прогноз для эпизоотического и эпидемического распространения чумы в конкретных естественных очагах и подразумевают проведение учёта данных по уровню заболеваемости данным инфекционным заболеванием во всем мире. Обязанностью всех организаций санитарно-эпидемиологического профиля является незамедлительное оповещение Всемирной организации здравоохранения о каждом эпизоде чумы, интенсивности распространения заболеваемости, эпизоотии среди грызунов и применяемых профилактических мерах.

Первоочередной задачей контролирующих органов является использование профилактических мер, исключающих завоз чумы из других стран и предупреждение возникновения случаев заболевания в энзоотических очагах. Мероприятия профилактического значения в энзоотическом очаге заключаются в наблюдении за составом и количеством грызунов, а также лабораторное обследование их на предмет инфицирования возбудителем чумы. Выявление эпизоотии чумы должно в обязательном порядке сопровождаться дератизацией и дезинсекционными мероприятиями. Синантропные грызуны должны подвергаться истреблению в ситуации, когда их количество достигает 15%, даже при отсутствии у них признаков инфицирования чумной палочкой.

В ситуации, когда в регионе отмечается эпизоотия чумы, особенно если наблюдается заражение чумной палочкой домашних животных, целесообразно применять профилактическую иммунизацию населения. Каждое учреждение, занимающееся лечебной и профилактической деятельностью, должно быть оснащено в полном объеме медикаментами и средствами личной противочумной защиты. В каждой стране должны организовываться специализированные противочумные учреждения, функцией которых является обеспечение мер по предупреждению инфицирования людей чумой, а также предупреждения распространения инфекции за пределы природных очагов.

Противочумные мероприятия в эпицентре очага включают в себя все способы ликвидации и локализации очага, границы которого определяются на основании данных эпидемиологической обстановки, учета возможных способов передачи инфекции, санитарно-гигиенического состояния, миграционной интенсивности населения. Решение о введении на эпидемиологически опасной территории противочумного карантина принимается Чрезвычайной противоэпидемической комиссией.

Отдельно следует отметить, что транспортировка больных чумой пациентов, та также лиц с лихорадкой неизвестной этиологии, должна производиться с учетом всех действующих санитарных правил по биологической безопасности. Допускается совместное размещение пациентов, страдающих бубонной чумой, однако пациенты с легочной чумой должны помещаться в отдельные инфекционные боксы для предотвращения внутрибольничного распространения инфекции.

Выписка пациентов, перенесших бубонную форму чумы должна осуществляться не ранее чем через месяц после начала медикаментозной терапии, а показанием для выписки пациентов, страдающих легочной чумой, является полная нормализация лабораторных показателей. Диспансерное наблюдение за лицами, перенесшими чуму в любом клиническом варианте, должно проводиться в течение трех месяцев.

В очаге чумы обязательно должна проводиться текущая и заключительная дезинфекция с применением хлорсодержащих дезинфицирующих веществ, к которым чумная палочка крайне чувствительна. Лица, которые каким-либо образом контактировали с больными чумой, их зараженными вещами, также подлежат карантинному наблюдению в течение шести суток.

Чума – какой врач поможет? При наличии или подозрении на развитие чумы следует незамедлительно обратиться за консультацией к такому врачу как инфекционист.