Брадикардия

брадикардия фотоБрадикардия – это замедление работы, самого важного в нашем организме органа, сердца. Считается, что сердце работает в замедленном ритме при частоте его сокращений меньше 55 ударов в минуту. Разные источники дают разные цифры нижней границы нормального ритма. В основном ориентируются на цифру 60 ударов в минуту, т.к. это показатель работы центра автоматизма первого порядка, синоаурикулярного узла. Ниже 50 ударов в минуту – замедление работы сердца уже приближается к критической цифре 40 ударов в минуту, после которой уже брадикардия считается выраженной. Наиболее правильным остановиться на цифре 55 уд. в мин. На этот рубеж ориентируются не только как на показатель нижней границы нормы частоты ритма, но и как нижняя граница пульса при подборе дозы противоаритмических препаратов. Именно выше этой границы частота сокращений сердца имеет возможность адекватно перекачивать кровь и обеспечивать кислородом важнейшие органы и ткани, а головной мозг в первую очередь.

Брадикардия сердца

Сама брадикардия является верхушкой айсберга причин ее вызывающих. Что для одних людей является нормальным, то для других – смертельно опасным. Так спортсмен, с хорошо тренированной мышцей сердца, адаптированный к высоким нагрузкам, которые для него, ввиду их постоянства, представляют нормальный ритм жизни, в покое не нуждается в большом поступлении кислорода в кровь – сердце бьется медленно. Новорожденный же ребенок испытывает колоссальные нагрузки, связанные с адаптацией к внешнему миру, усиленным ростом органов и тканей, поэтому замедление ритма сердца вызывает у его мамы беспокойство и панику. По крайней мере, должно вызывать.

Днем обычно все мы выполняем ту или иную нагрузку, нагружая тем самым сердце работой. Даже, когда кажется, что просто сидим за столом, физически не двигаясь – удерживать тело в определенной позе это тоже работа. Умственная, эмоциональная работа иногда ничуть не меньше по напряжению, чем физическая. И только ночью организм полноценно расслабляется, наступает «царство вагуса» и ритм сердца замедляется. Возможно, что он замедлится в пределах 50-55 ударов. Брадикардия при этом не будет проявлением или симптомом какого-либо заболевания – это норма. Поэтому брадикардия, в зависимости от ситуации, может носить как абсолютный, так и относительный, характер.

Рассматривая важнейшую функцию сердца – способность сокращаться в заданном режиме (автоматизм), а именно за счет нее сердце работает с той или иной частотой, необходимо кратко напомнить о проводящей системе сердца. Проводящая система, или местная электростанция, способна генерировать импульсы с такой частотой, которая в данный момент необходима для адекватной работы организма. На любом серьезном предприятии должен быть директор и его заместители. И здесь все также. Первый центр автоматизма, задающий ритм и подавляющий своим напором всех остальных – это синоаурикулярный узел (CA- узел). Спрятан он в правом предсердии и запускает свои импульсы по специальным дорожкам. Впрочем, теорий на этот счет достаточно много. Сколько путей и есть ли они или импульс диффузно распространяется, ответ, в данном случае не так важен. Важно то, что импульсов так много, что они подавляют любую активность нижележащих клеток. Природа, моделируя наше сердце, позаботилась о том, что при отказе одного водителя ритма, будут работать другие, а генерировать импульс может любая мышечная клетка сердца. CA- узел генерирует импульсы с частотой от 60 в минуту. При повышенной потребности в кислороде организм дает сигналы, и наш «директор» начинает работать быстрее. Или наоборот – внешние сигналы провоцируют его работать не так часто. Когда внешняя регуляция не так совершенна – CA- узел работает не регулярно, то часто, то медленно (аритмично). Это характерно для детей и подростков.

Когда CA-узлел не может больше выполнять свою функцию, его роль берут на себя AV-узел и пучок Гиса. Так как они не такие мощные, то и импульсы из них будут исходить с меньшей частотой, т.е. практически всегда будет брадикардия сердца. Практически всегда, потому что при физических нагрузках или воздействии лекарств ритм может участиться.
Рассмотрим причины возникновения брадикардии более подробно.

Брадикардия причины

Всего две основных причины сердечной брадикардии – физиологическая и патологическая. К первой относят:

- брадикардию, регистрирующуюся у тренированных людей, спортсменов. Обычная, бытовая нагрузка не является для них чем-то запредельным, организм начинает подавать сигналы о потребности в большей частоте только при экстремальных нагрузках, тогда и повышается частота сокращений сердца;

- сюда же можно отнести синусовую брадиаритмию детей и подростков;

- врожденную полную AV-блокаду;

- идеопатическую брадикардию.

Пульс при брадикардии, в этих случаях, обязательно возрастет при физической нагрузке, а при синусовой брадиаритмии станет при этом еще и правильным.

К патологической форме брадикардий относят состояния, возникшие из-за:

- CCCУ (синдром слабости синоаурикулярного узла);

- синоаурикулярной блокады;

- ареста синоаурикулярного узла;
- блокад на уровне AV- узла;

- полной поперечной блокады;

- нарушения ритма по типу мерцательной аритмии (брадиформа) или синдрома Фредерика (сочетание мерцательной аритмии и полной AV блокады);

- передозировке различными лекарствами, в основном противоаритмическими;

- отравления различными кардиотропными ядами и веществами;

- поражения головного мозга и/или периферической нервной системы;

- нарушения работы эндокринных желез (например, при гипотиреозе);

- травмы (описан случай пулевого ранения сердца с поражением пучка Гиса);

- ХИБС (хроническая ишемическая болезнь сердца);

- инфаркта сердечной мышцы;

- терминальной формы почечной, печеночной недостаточности;

- электролитных нарушений (избыток калия и/или кальция в крови).

Брадикардия может быть рефлекторной, при воздействии или стимуляции, например, каротидного синуса (при купировании приступа тахикардии или когда нечаянно туго затянем галстук на шее, или оденем тугой воротничок и т.д.), при надавливании на глазные яблоки (используется также при купировании приступа тахикардии).

Брадикардия может быть одним из побочных действий терапии, например при назначении Бета-блокаторов больным ХИБС или с различными нарушениями ритма, пульс может снижаться до 55 ударов в минуту. По уровню частоты сокращений сердца подбирают дозу препарата, не допуская снижения пульса ниже 55 уд. в минуту.

Анализируя причины можно выделить их в три группы:

– импульс не может вырабатываться с нужной частотой и возбуждать клетки к сокращению;

- сам импульс вырабатывается с хорошей частотой, а вот в проведении его к клеткам есть препятствия;

- внешние влияния на сердце не дают полноценно и часто генерировать импульс.

Брадикардия симптомы

Для чего нужно сердцу сокращаться с определенной частотой? Цель одна – доставлять к органам питательные вещества и кислород. Это возможно только с кровью, которую перекачивает сердце. Если питания поступает недостаточно, органы перестают выполнять свои задачи или переходят в охранительный, экономный режим работы. В первую очередь нехватка питания сказывается на клетках головного мозга.

Человек, еще не зная о существовании у него проблемы с ритмом, будет чувствовать повышенную утомляемость, слабость, сонливость. Могут возникать эпизоды потери сознания, от мимолетных, до серьезных по длительности. Такой длительный эпизод потери сознания может закончиться смертельным исходом. А может только беспокоить головокружение, от выраженного, до незначительного. Такие эпизоды головокружений или потери сознания входят в синдром Морганьи-Эдамса-Стокса (Эдамс можно читать и как Адамс).

Внезапная потеря сознание может быть единственным и последним в жизни человека проявлением клиники выраженной брадикардии.

Брадикардия может носить преходящий характер – один единственный эпизод и он может стать причиной смерти.

Потери сознания чаще всего ничего не предшествует, в отличие от приступа эпилепсии, например. Хотя при том и при другом возможны судороги. После восстановления сознания нет периода оглушенности, опять-таки, в отличие от эпилептиформного припадка. Человек может покраснеть или побледнеть перед приступом брадикардии, покрыться потом и т.д. И таких приступов может быть несколько за день, а может быть один за год, но его обязательно учитывают. Количество приступов МЭС не указывает на тяжесть брадикардии. Наличие синдрома МЭС обязательно указывают в диагнозе пациента.

Люди, по своей природе, устроены так, что если беспокоящая их проблема носит достаточно затяжной и не выраженный характер, то они начинают приспосабливаться к этой ситуации. Сонливость и усталость списываются на выполняемый большой объем работы, эпизодическое головокружение – на возраст и недостаток сна и так далее. Это может привести к тяжелым, непоправимым последствиям. Невозможность сердца в нужный момент разогнаться до необходимой частоты приводит чаще всего к смерти.

Брадикардия плода

Несовершенство регуляции периферической нервной системы, ее симпатической и парасимпатических отделов (у плода преобладает влияние симпатического), интенсивный рост тканей и органов, требующий огромного количества энергии вынуждает сердце работать в ускоренном режиме. Что для взрослого человека будет считаться усиленным сердцебиением (тахикардией), для плода будет нормой.

Норма сердечных сокращений у растущего организма составляет 110-160 в минуту. Все, что реже частоты 110 в минуту – считается брадикардией.
Это очень опасное состояние, потому что, как писалось выше, идет активный рост и созревание. Малейшее торможение в этом процессе может привести к серьезным проблемам в формировании органов и тканей, особенно головного мозга.

Причинами брадикардии плода могут быть:

- Несоблюдение мамой будущего малыша простых правил – не курить, не употреблять алкоголь, больше гулять, не употреблять пищу, богатую химическими добавками и красителями. Одним словом, будущая мама забыла, что такое здоровый образ жизни;

- Прием беременной женщиной препаратов, токсичных для плода (обязательно внимательно читайте инструкции);

- Наличие у женщины хронических заболеваний легких, сердца, анемии. Появление анемии во время беременности. Обострения хронических заболеваний, особенно инфекционных, во время беременности у будущей мамы;

- Наличие стрессовых ситуаций или большого стресса у беременной женщины может привести к тяжелому страданию плода;
- Врожденные аномалии развития плода. Это могут быть сформировавшиеся пороки развития сердца, головного мозга и других внутренних органов, резус конфликт;

- Многоплодная беременность, много- или маловодие;

- Тяжелый, длительный токсикоз;

- Такое осложнение, как преждевременная отслойка плаценты;

- Срочная ситуация страдания плода, например, обвитие пуповиной.

Причины могут быть разные, но исход их один – возникновение брадикардии влечет за собой страдание плода, развитие гипоксии. Как хронически текущая гипоксия, так и остро возникшая угрожает непосредственно жизни не родившегося человечка. Если вовремя не провести лечебные мероприятия, могут возникнуть необратимые последствия – развитие пороков, как органов, так и систем и/или гибель плода.

Лечение брадикардии плода заключается в следующих мероприятиях:

- В первую очередь лечение должно носить профилактический характер и быть направленным на состояние матери. Организация ее режима дня, отказ от вредных привычек, нормализация питания и частые прогулки на свежем воздухе помогут не только маме восстановить силы, но и плоду избежать усугубления гипоксии. Будущей маме необходимо разъяснить о пользе приема препаратов железа, если у нее есть анемия, необходимо также компенсировать другие ее хронические заболевания, особенно инфекционные, если таковые имеются;

- Динамическое наблюдение за плодом. Проще всего его провести, считая частоту сокращений сердца плода при проведении КТГ (кардиотокография), статоскопом врач проводит выслушивание сердцебиений у плода через брюшную стенку женщины, начиная со второй половины беременности или при ультразвуковом исследовании (проводится, начиная с 12 недели беременности, возможно проведение внутриматочного ультразвукового исследования). Эти методы исследования проводят определенное число раз во время беременности, чтобы оценить развитие плода на разных сроках беременности и вовремя выявить брадикардию, если таковая есть.

- Если плод жизнеспособен и срок беременности большой, а страдания плода значительные, возможно принятие решения о прерывании беременности путем кесарева сечения. Такие решения принимаются чаще всего в условиях роддома, коллегиально.

Гипоксия плода может возникнуть и в период самих родов и проявляться урежением частоты сокращений сердца. Поэтому за этим показателем обязательно следят акушеры в течение всего процесса родов. Страдания плода в этот нелегкий для него период могут быть обусловлены как сдавлением его костями таза, так и возможным заглатыванием околоплодных вод и попаданием их в дыхательные пути.

В любом случае, при наличии гипоксии, брадикардии у плода во время беременности и в родах говорит о необходимости наблюдения за ним неонатологами и педиатрами.

Брадикардия у детей

Дети, в отличие от взрослых, имеют еще не до конца сформированный организм. Вернее организм у них находится в стадии формирования. Поэтому то, что для взрослого является патологией, для ребенка – возрастная норма. Это касается показателей частоты сокращений сердца и графического изображения работы сердца (ЭКГ). Чем старше становится ребенок, тем ближе его показатели к показателям взрослого человека.
Так считается, что брадикардия у детей будет иметь место, если:

- для новорожденного – это уменьшение числа сокращений сердца меньше 100 в минуту;

- после года и примерно до шести лет этот показатель – меньше 70 уд. в минуту;

- в подростковом возрасте – меньше 60 уд. в минуту.

Из-за несовершенной еще проводящей системы сердца, не до конца сформированного синоаурикулярного узла, у ребенка на ЭКГ можно увидеть выраженную дыхательную аритмию, миграцию водителя ритма и т.д. Простыми упражнениями – приседание или глубокое дыхание, ходьба можно «привести» ЭКГ в норму. Это говорит и о большом влиянии вегетативной нервной системы. Когда ребенок спит или сильно испугается у него можно зафиксировать брадикардию – все это не патология, а функциональные изменения и они пройдут с взрослением малыша.

Не надо забывать, что у ребенка, активно занимающегося спортом, также как у взрослого будет иметь место брадикардия спортсмена.

К сожалению не все урежения ритма сердца можно отнести к функциональным состояниям. Причины возникновения патологической брадикардии у детей примерно такие же, как у взрослых. Именно в детском возрасте впервые диагностируются:

- врожденные нарушения проводимости и ритма;

- последствия гипоксии во время беременности и/или в родах можно увидеть у детей раннего возраста, особенно если страдал головной мозг;

- врожденные пороки сердца.

Если иммунная система ослаблена, частые простудные заболевания, менингит, воспаление легких, миокардиты и эндокардиты могут привести к нарушению функции внутренних органов, эндокринных желез, головного мозга, сердца, в том числе с формированием приобретенных пороков сердца. В этом случае развитие брадикардии будет носить вторичный характер.

Клиника брадикардии у детей может быть не так выражена, как у взрослых. Маме малыша или подростка особенно внимательно надо следить за вдруг поменявшимся общим самочувствием ребенка. Появление немотивированной слабости, усталости, сонливости, появление непонятных головокружений и обморочных состояний – это все поводы обратиться к врачу и пройти обследования.

Лечение брадикардии в детском возрасте основывается, прежде всего, на профилактических мероприятиях. Сюда относится и профилактика гипоксии плода, профилактика гипоксии плода в родах, профилактика простудных заболеваний. Этого можно достичь только при диспансерном регулярном наблюдении сначала за беременной женщиной, а потом и за малышом. Своевременное проведение вакцинации и укрепление иммунитета предотвратит развитие тяжелых заболеваний, одним из осложнений которых может быть развитие брадикардии.
Медикаментозные методы лечения, показания к постановке ЭКС – точно такие же, как у взрослых.

Брадикардия диагностика

При малейших подозрениях на изменения обычного самочувствия очень важно пройти необходимые обследования. Обследование достаточно простое – графическая запись работы сердца, как минимум в течение одной минуты (ЭКГ, II отведение 1-2 минуты на скорости протяжки ленты 12,5 – 25 мм в минуту), лучше в течении 1-2 суток (Холтеровское мониторирование, лучше с записью дыхания, чтобы исключить или подтвердить приступы ночного апноэ во сне, сопровождающиеся эпизодами выраженной брадикардии). Запись в обычном режиме жизни, при физических нагрузках (Проведение Тредмил – теста или велоэргометрической пробы), при проведении проб с лекарственными препаратами (например, запись ЭКГ после введения атропина).

Дальше можно углубить обследование и дополнить его ультразвуковыми методами диагностики и биохимическими анализами крови. Это поможет установить причину органической патологии сердечной мышцы.

Проведение ЧПЭФИ позволяет в случае органической причины развития брадикардии выявить локализацию поражения в сердце и отграничить ее от рефлекторной и физиологической форм.

Если брадикардия возникла при остром состоянии (инсульт, инфаркт, т.е. острое повреждение ткани мозга или сердца), то требуется проведение экстренной диагностики. Она включает в себя все перечисленные мероприятия, но провести их необходимо как можно раньше.

Надо отметить, что при идеопатической форме или врожденных формах брадикардий никакого дискомфорта человек ощущать не будет. Так как организм адаптировался к этому состоянию и даже выраженная, постоянная брадикардия будет доставлять чувство беспокойства только лечащему врачу такого пациента. Конечно, наличие брадикардии у таких людей будет служить ограничением для них при выборе профессии или определенных видов спорта.

Брадикардия лечение

Брадикардия – это симптом, симптом какого-либо заболевания или это физиологическое состояние организма, которое не надо лечить. Поэтому перед началом лечения брадикардии необходимо тщательное обследование и тщательный сбор истории заболевания. Обязательно надо уточнить были ли приступы МЭС (приступы Морганьи-Эдамса-Стокса) и сколько минут они длились и с какой частотой возникают.

Так же перед началом лечения брадикардии, необходимо выяснить какие препараты принимает пациент или принимал раньше. Уточнить результаты обследований, и с какими диагнозами пациент наблюдается у своего лечащего врача. Так же среди обследований особое внимание надо обратить внимание на электрографические методы обследований. Зафиксированы на них или нет паузы протяженностью более 2 секунд и сколько этих пауз в течение дня и ночи, отмечает пациент какое-либо изменение самочувствия во время них или нет.

Иногда лечение брадикардии сводится к элементарным действиям по подбору дозы препарата, вызывающего урежение ритма. К группе таких препаратов относятся противоаритмические препараты. Особое внимание они требуют при первичном назначении и при назначении пожилым пациентам и, конечно при назначении в комплексе с другими препаратами (один препарат может усилить действие другого и наоборот). Уменьшив дозу, например препарата из группы Бета-блокаторов, Блокаторов кальциевых каналов, Сотолекса, Хинидина или препаратов Калия можно избавить человека от чувства слабости и головокружений.

При брадикардии, как симптоме соматических заболеваний (гипотиреозе, хронической почечной недостаточности и др.) лечение самих этих заболеваний уже устраняет брадикардию. Это же происходит, когда человеку проводится детоксикационная терапия при отравлениях. Отдельного лечения брадикардия при этом не требует.

В более тяжелых случаях, когда изменения необратимы, например, при инсультах или когда человек находится в коме и необходимо увеличить число сердечных сокращений, применяют препараты, разгоняющие пульс, но со строгим контролем гемодинамики при этом.

Так как основной упор лечения брадикардии идет на поддержание артериального давления, то только при пульсе менее 40 в минуту, то есть только при выраженной брадикардии вводят такие препараты, как Адреналин или Атропин. Эти же препараты при брадикардии вводят в экстренных случаях, при приступе Морганьи-Эдамса-Стокса, при выраженной брадикардии (менее 40 в минуту частота сердечных сокращений), сопровождающейся резкой слабостью без потери сознания. Препараты вводят подкожно, внутривенно, внутрикостно, редко внутримышечно, так как важно быстрое всасывание и поступление препарата в кровь.

Атропин вводится, если нет глубокой гипотонии, то есть сохранено артериальное давление. Атропина сульфат (Atropini sulfas) обычно вводится в дозе 0,1% 0,25 – 0,5-1,0 мл. (0,5 мг чаще всего). Препарат вводится без разведения, можно дробно через 3-5 минут. Эффект обычно сразу. Побочными действиями препарата являются сухость во рту и расширение зрачков, может наступить затруднение мочеиспускания. При появлении признаков передозировки (появлении побочных эффектов), введение препарата прекращают. Обязательный контроль пульса, артериального давления и ЭКГ.

Адреналин при брадикардии обязательно разводят физиологическим раствором. Он выпускается в ампулах по одному миллилитру 0,1%. Вводить так же можно неоднократно, дробно, в дозе 0,01 мг/кг или 0,1 мг/кг, если вводится препарат эндотрахеально.

В детском возрасте применение препаратов такое же, так как доза рассчитывается на килограмм. Важно, чтобы оказание помощи в этом случае проводилось как можно ближе к реанимации или непосредственно в ней. Возможность провести искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и кислородотерапию в этих случаях крайне важно, так как брадикардия – это грозный предвестник остановки сердца.

При неэффективности устранения брадикардии вышеуказанными методами, при регистрации на ЭКГ частых пауз длительностью более двух секунд и/или наличии клинически значимых приступов МЭС – пациенту будет предложено установить электрокардиостимулятор (ЭКС). В экстренных случаях, при остановке сердца, ЭКС ставится по жизненным показаниям, без согласия пациента. Постановка ЭКС может так же носить временный характер, в условиях кардиореанимационного отделения, например.

Естественно, видя, как человек упал без сознания на улице, никто сразу атропин вводить не будет. Нужно, помня, что мозг «отключается» первым из-за нехватки кислорода. В этом случае следует уложить человека на землю, на асфальт, на тротуар, расстегнуть воротничок, ослабить галстук, шарф, расстегнуть тесную одежду. Так можно обеспечить большее поступление кислорода. Необходимо повернуть голову пациента на бок, чтобы в случае рвоты, он не захлебнулся рвотными массами. Владея методом дыхания рот в рот, рот в нос, воспользоваться этими знаниями, совмещая дыхание с непрямым массажем сердца. Любая потеря сознания – это резкое падение гемодинамики. Человека в этом случае лучше положить так, чтобы голова оказалась ниже туловища или ноги можно поднять вверх. Этим мы обеспечиваем лучший приток крови к голове. Если помощь будут оказывать как минимум два человека, будет намного эффективнее. Пока один начинает оказывать первую медицинскую помощь, второй вызывает скорую помощь или зовет на помощь врача.

В интернете можно встретить некоторые рецепты лечения брадикардии народными средствами. Отвары трав и разного вида настойки помогут, быть может, разогнать пульс, но не устранят причину брадикардии. Брадикардия опасна, как писалось выше, тем, что к ней можно «привыкнуть», но она же может привести к остановке сердца. Поэтому, при всем уважении к народной медицине, лечить брадикардию безопаснее традиционными методами.