Бактериальный вагиноз – лечение и симптомы

бактериальный вагиноз фотоБактериальный вагиноз – это комплекс патологических изменений во влагалище невоспалительного характера, протекающий с участием анаэробной микрофлоры на фоне дисбиотических сдвигов.

Суть барьерной функции влагалищной среды состоит в том, чтобы попадающие (или уже существующие) в нее различные инфекционные агенты не смогли восходящим путем проникнуть в матку и придатки, и спровоцировать серьезный воспалительный процесс. Влагалищная среда обладает свойством постоянства, оно не позволяет патогенным организмам долго находиться и размножаться в слизистом слое. Этому способствует неизменный уровень кислотности (или рН) влагалищной среды и ее состав: нормальная кислотность женского влагалища колеблется в пределах 3.8 – 4.5, а в составе доминируют лактобактерии (лактобациллы). Изменение рН влагалища в сторону повышения (больше 4.5) и уменьшение количества лактобацилл в общем составе создают благоприятные предпосылки для размножения условно-патогенных бактерий.

Бактериальный вагиноз протекает без выраженного воспаления, может иметь как скудные, так и яркие симптомы. При длительном рецидивирующем процессе говорят о хроническом бактериальном вагинозе.

Заболевание может существовать в стертой форме долгое время, затухать и возвращаться снова. При неблагоприятных условиях на фоне существующего дисбиоза во влагалище может увеличиться количество патогенной флоры, и развиться воспалительный процесс. Подобно любому другому дисбиотическому состоянию, без лечения бактериальный вагиноз может служить основой для других, более серьезных, патологических процессов в матке и придатках.

Признаки бактериального вагиноза нередко обнаруживаются у беременных. Для большинства из них при своевременной диагностике он не представляет никакой опасности и легко поддается терапии.

Бактериальный вагиноз не имеет отношения к венерическим заболеваниям и не передается половым путем. Говорить о наличии бактериального вагиноза у мужчин некорректно. Термин «вагиноз» подчеркивает локализацию процесса во влагалище. Следовательно, бактериальный вагиноз у мужчин появиться не может.

Тактика ведения пациентов определяется индивидуально после осмотра и обследования.

Причины бактериального вагиноза

Единственной причиной возникновения бактериального вагиноза является нарушение количественного состава микроорганизмов во влагалищной среде.

Микрофлора влагалища представлена лактобациллами (до 98%). Прочие потенциально патогенные бактерии присутствуют в незначительных количествах, это могут быть анаэробные кокки, эпидермальный стафилококк, коринебактерии, микоплазмы, молочно-кислые стрептококки, гарднереллы и другие. Лактобактерии участвуют в процессах синтеза большого количества молочной кислоты, благодаря которой во влагалище поддерживается постоянная кислая среда, подавляющая рост таких неблагоприятных бактерий как гарднерелла, стрептококки и анаэробные микроорганизмы.

Влагалищная среда поддерживает постоянный состав за счет развитой системы саморегуляции. Под влиянием неблагоприятных факторов эта система может быть нарушена, и влагалищная микрофлора утрачивает свой нормальный количественный состав. Количество лактобацилл снижается, изменяется кислотность влагалищной среды, начинается бесконтрольное размножение условно-патогенных микроорганизмов.

Специфических возбудителей бактериального вагиноза не существует. Причиной развития данного состояния является не один какой-то возбудитель, а его ассоциация с другими микроорганизмами. Среди бактерий, ассоциируемых с бактериальным вагинозом, чаще упоминается Gardnerella vaginalis (гарднерелла), при снижении количества лактобацилл именно она в большей степени занимает их место и начинает размножаться во влагалище.

Негативные факторы, способствующие развитию бактериального вагиноза могут быть внутренние и внешние. Отклонения в работе иммунной системы, нарушение гормональной регуляции, инфекционные процессы, дисбактериоз кишечника, эндокринные заболевания и некоторые другие могут спровоцировать дисбиотические изменения во влагалище «изнутри». Лечебные и диагностические манипуляции, применение антибактериальных средств (особенно антибиотиков), гормональных препаратов, спринцевания, также оказывают неблагоприятное воздействие на микрофлору влагалища.

В климактерическом периоде бактериальный вагиноз обусловлен естественными причинами: на фоне снижения эстрогенов во влагалище снижается рост лактобацилл и увеличивается рН среды.

Во время беременности нарушение состава влагалищной микрофлоры может произойти под влиянием гормональных изменений.

Симптомы бактериального вагиноза

Отсутствие признаков воспаления во влагалище объясняет скудную симптоматику бактериального вагиноза. Ведущим и часто единственным симптомом заболевания является повышенное количество выделений из половых путей (белей). Около 85% женщин указывают на их неприятный запах, напоминающий запах рыбы. Очень часто выделения не сильно беспокоят женщин, и они не обращаются к врачу, считая подобное состояние нормой.

Выделения при бактериальном вагинозе жидкие, белого цвета, в некоторых случаях могут приобретать сероватый оттенок. На характер выделений влияет продолжительность заболевания, фоновые процессы и наличие сопутствующих изменений. Если женщина больна более двух лет, выделения могут менять свой вид, консистенцию и цвет – становиться более тягучими, приобретать желтоватый оттенок за счет вовлечения в патологический процесс вторичной флоры.

Помимо выделений женщину может беспокоить ощущение дискомфорта во влагалище. При затяжном течении появляются зуд или жжение во влагалище, расстройства мочеиспускания, неприятные ощущения, вплоть до интенсивных болей во время интимной близости.

Официальной классификации бактериальных вагинозов не существует. Иногда, по аналогии со специфическими инфекциями половых путей, выделяют острый, торпидный (вялотекущий) и хронический процесс, чтобы подчеркнуть выраженность симптомов и длительность процесса.

Бессимптомный (вялотекущий) бактериальный вагиноз может перейти в хроническую форму.

Хронический бактериальный вагиноз отличается затяжным течением с периодами обострений и ремиссий. Чем дольше длится заболевание, тем меньше лактобактерий остается во влагалище, вплоть до их полного исчезновения. Защитная функция влагалища снижается, что может привести к присоединению вторичной патогенной микрофлоры и развитию воспаления. Воспалительный процесс может «подниматься» выше и вызывать воспалительные изменения в шейке матки, матке и придатках. В этом случае бактериальный вагиноз становится фоновым процессом для более серьезных гинекологических заболеваний

У любой здоровой женщины могут происходить количественные сдвиги в составе нормальной влагалищной микрофлоры. Если изменения незначительные, а сама женщина здорова, ее организм сам решает эту проблему, то есть компенсирует и устраняет возникшие нарушения за счет внутренних механизмов саморегуляции. Считается, что эпизоды бактериального вагиноза переживает каждая женщина хотя бы раз в жизни, но не у каждой развивается патологический процесс, нуждающийся в медикаментозной коррекции.

Количество влагалищных выделений у каждой женщины индивидуально, может изменяться в зависимости от сексуальной активности, гормонального фона, возраста, состояния нервной системы, наличия негинекологических заболеваний и некоторых других факторов. Обильные выделения могут появиться у здоровой женщины накануне месячных. Обычно женщина знает, какое количество выделений для нее является нормальным, особенно если она регулярно проходит профилактическое обследование в женской консультации. Увеличение количества выделений не всегда связано с патологическим процессом. Достоверную причину изменения характера влагалищных выделений можно определить только после осмотра и лабораторного обследования.

Бактериальный вагиноз при беременности

Во время беременности в организме женщины происходят физиологические изменения, обеспечивающие благополучное вынашивание беременности и успешное родоразрешение. В некоторых случаях эти изменения могут привести к появлению бактериального вагиноза. В организме беременной женщины создается новая система гормональной регуляции с преобладанием гестагенов, которые называют «гормонами беременности». Они влияют на количество шеечной слизи (происходит ее увеличение) и вызывают колебания рН среды. В итоге нарушается механизм саморегуляции состава влагалищной микрофлоры, количество условно-патогенных бактерий растет, и развивается бактериальный вагиноз.

Бактериальный вагиноз встречается не у каждой беременной женщины. Напротив, количество заболевших беременных уступает по числу таковых вне беременности. Предполагается, что это можно объяснить повышенным содержанием лактобактерий во влагалище будущих мам.

Если причиной бактериального вагиноза является беременность, в большинстве случаев он не доставляет женщине почти никаких неудобств, легко поддается коррекции и проходит после родов. Совсем иначе может развиваться ситуация, если женщина до наступления беременности имела в анамнезе диагноз бактериального вагиноза. У таких женщин патологический процесс на фоне беременности может усугубиться и привести к нежелательным последствиям.

Признаки бактериального вагиноза у будущих мам аналогичны таковым у небеременных женщин, а степень их выраженности зависит от длительности процесса и наличия фоновых и сопутствующих заболеваний. Выделения из половых путей различной интенсивности нередко являются единственной жалобой. Бактериальный вагиноз во время беременности может протекать бессимптомно.

В какой форме не протекал бы патологический процесс у беременных, оставлять без внимания его нельзя. В условиях снижения иммунитета процесс может осложниться присоединением патогенной флоры и развитием воспалительного процесса. Тогда патогенные микроорганизмы устремятся к шейке матки, а через нее – в беременную матку к развивающемуся плоду. Восходящая инфекция может стать причиной внутриутробного инфицирования плода, осложнить процесс нормального течения родов и послеродового периода.

Подобные осложнения случаются крайне редко, но даже самая небольшая их вероятность обязывает врачей провести полное обследование беременной по поводу бактериального вагиноза и осуществить необходимые лечебные мероприятия в случае необходимости.

Диагностика бактериального вагиноза

Диагностика начинается с общего опроса больной. Задаются вопросы о сроках появления первых признаков заболевания, уточняется характер жалоб. На этом этапе важно знать, были ли подобные эпизоды заболевания раньше, проводилось ли лечение, и какие лекарственные средства использовались. Не менее важна информация о гинекологических заболеваниях и экстрагенитальной патологии.

В связи с тем, что симптоматика бактериального вагиноза скудная и не отличается уникальностью, наиболее ценными в диагностике являются данные гинекологического осмотра и лабораторные исследования.

Важным диагностическим критерием при осмотре является отсутствие признаков воспаления слизистой влагалища. При бактериальном вагинозе она имеет обычный розовый цвет. Выделения равномерно распределены на стенках влагалища, их количество и цвет могут быть различными. Иногда выделения имеют специфический запах, похожий на запах рыбы.

Во время осмотра проводится измерение рН влагалищного содержимого. Для этого используются специальные индикаторные полоски с нанесенной шкалой деления. Сдвиг рН в щелочную сторону (выше 4.5) характерен для бактериального вагиноза.

Наряду с рН – метрией проводится аминовый тест. Влагалищные выделения смешивают с 10%-ным раствором КОН. Если при взаимодействии со щелочью появляется или усиливается «рыбный» запах, тест считается положительным и указывает на наличие бактериального вагиноза.

У 30% больных бактериальный вагиноз сочетается с патологией шейки матки. Если во время осмотра у больной выявляются изменения слизистой шейки матки, назначается кольпоскопия.

Лабораторное обследование начинают с микроскопии мазка из области заднего свода влагалища. Изучается состав влагалищной микрофлоры: увеличение популяций условно-патогенных бактерий на фоне количественного снижения (вплоть до полного отсутствия) лактобацилл, большое количество гарднерелл свидетельствуют в пользу бактериального вагиноза.

Одним из важных диагностических признаков является наличие в мазке «ключевых клеток». Они выглядят как клетки слущенного (отслоившегося) многослойного плоского эпителия влагалища с бактериями на мембране.

Таким образом, в диагностике решающее значение имеют:

- изменение рН влагалища;

- уменьшение или отсутствие лактобактерий;

- положительный аминотест;

- большое количество микробной флоры (особенно гарднерелл);

- «ключевые клетки» при микроскопии мазка;

- отсутствие воспалительных явлений во влагалище.

Если бактериальный вагиноз ассоциирован с другими заболеваниями, врач назначает дополнительные методы обследования, чтобы определить тактику ведения больной.

На основании анализа лабораторных данных можно сделать вывод о степени тяжести бактериального вагиноза:

- Компенсированный процесс I степени определяется как полное отсутствие микрофлоры в материале на фоне неизмененных клеток влагалищного эпителия. Есть вероятность заселения влагалища попадающей извне флорой;

- При бактериальном вагинозе II степени тяжести наблюдается количественное снижение лактобактерий, увеличение условно – патогенной микрофлоры, появление единичных «ключевых» клеток;

- III степень тяжести соответствует выраженной клинической картине бактериального вагиноза. В материале не обнаруживаются лактобациллы, много различных микроорганизмов, «ключевые» клетки присутствуют в огромном количестве.

Дифференциальная диагностика бактериального вагиноза проводится между неспецифическими вагинитами, грибковыми заболеваниями влагалища, венерическими инфекциями (гонорея, трихомониаз), хламидиозом.

Беременные проходят обследование в обязательном порядке вне зависимости от наличия жалоб несколько раз: при первом визите к врачу, один раз в триместр и накануне родов.

Объем обследования определяет лечащий врач. В большинстве случаев диагноз бактериального вагиноза не представляет собой проблему и не требует большого количества обследований.

Лечение бактериального вагиноза

Для каждого случая бактериального вагиноза лечащий врач составляет индивидуальную схему лечения. Никаких стандартных схем терапии не существует.

Любой выбранный план лечения должен учитывать, что патологический процесс при бактериальном вагинозе развивается вследствие изменения нормального состава влагалищной микрофлоры и количественного увеличения условно-патогенных микробов. Терапия включает в себя два основных этапа – антибактериальную терапию и восстановление микробиоценоза влагалища.

Объем лечения определяется несколькими факторами:

- выраженность жалоб;

- в какой форме протекает заболевание;

- давность заболевания;

- наличие сопутствующих гинекологических заболеваний;

- присутствие воспалительных процессов;

- экстрагенитальная патология и так далее.

Перед началом лечения с пациенткой проводится беседа о соблюдении некоторых правил, чтобы лечение было эффективным. Во время терапии необходимо избегать употребления алкоголя, острой и пряной пищи. Если больная проходит лечение другого заболевания, она должна известить об этом врача, так как некоторые лекарства могут искажать эффект лечения. На период проведения терапии больным рекомендуется половой покой.

Во время первого этапа лечения используют местную антибактериальную терапию. Лекарственные средства выбираются с учетом данных лабораторного обследования (микроскопии мазка влагалищного содержимого). Антибактериальные препараты устраняют неблагоприятную влагалищную флору и создают благоприятные условия для размножения «хорошей» флоры. С этой целью назначают вагинальные кремы и свечи от бактериального вагиноза. Препаратами выбора чаще всего являются:

- Хлоргексидин в виде орошений или в составе свечей «Гексикон»;

- Клиндамицин в составе 2% вагинального крема или свечей;

- влагалищный гель Метронидазолгель 0,75%.

Большей популярностью среди больных пользуются свечи от бактериального вагиноза по причине удобства их использования. В большинстве случаев для достижения положительного эффекта 7-10 –дневного местного применения антибактериальных препаратов вполне достаточно. Иногда врач может использовать альтернативные схемы лечения, при которых перорально (в виде таблеток) назначается Метронидазол или его аналоги. Курс лечения таблетками составляет неделю. Если больная не переносит Метронидазол, препаратом выбора становится крем Клиндамицин. Выбор антибактериальных препаратов и режима их использования делает лечащий врач.

Местное применение антибактериальных препаратов дает хорошие результаты, не уступая по эффективности таблеткам, и имеет ряд преимуществ: антибактериальное средство вводится непосредственно к патологическому очагу, практически не вызывает побочных реакций, может применяться у беременных. Местное лечение применяется также у женщин с противопоказаниями к системным препаратам.

По мере необходимости по показаниям применяется симптоматическая терапия. При наличии зуда, жжения или болей во влагалище назначают местные обезболивающие препараты. Антигистаминные средства устраняют местные аллергические реакции. При выраженных нарушениях местного иммунитета назначаются иммунокорректоры. У всех больных с целью регуляции рН влагалищной среды обязательным является местное применение молочной кислоты. С этой целью может применяться препарат Фемилекс – вагинальные свечи, основу которых составляет молочная кислота.

В редких случаях на фоне лечения бактериального вагиноза во влагалище начинает развиваться грибковая флора. Для профилактики вагинального кандидоза, особенно при наличии эпизодов «молочницы» у больной в анамнезе, могут быть назначены антимикотические средства.

Через 1 – 2 недели после окончания лечения повторяют осмотр и лабораторные исследования с целью оценки эффективности.

Антибактериальные средства устраняют условно-патогенную флору во влагалище, но создать в короткий срок условия для развития лактобактерий они не способны. Поэтому через 2-3 дня начинается следующий этап.

Второй этап лечения бактериального вагиноза включает мероприятия, направленные на количественное восстановление собственной лактофлоры влагалища и повышение его защитных свойств. Успешно применяются эубиотики и пробиотики, имеющие в составе лактобактерии и бифидобактерии (Ацилактобактерин, Бифидумбактерин, Ацилакт и другие).

В подавляющем большинстве случаев (90%) двухэтапное лечение бактериального вагиноза дает положительный результат. Эффективность проведенной терапии оценивается дважды – через 10 дней и через 1- 1.5 месяца после окончания второго этапа лечения. Если биоценоз влагалища восстановлен, лечение считается успешным.

Единогласного решения вопроса лечения бессимптомного бактериального вагиноза на данный момент нет. Однако, бессимптомная форма заболевания не должна оставаться без внимания. Если женщина соматически здорова, и результаты обследования не выявляют серьезных отклонений, может быть использована выжидательная тактика. Если выявляется тенденция к усугублению патологического процесса, нужно проводить лечение.

Рецидивы бактериального вагиноза – явление нередкое. Лечение заболевания и его рецидивов аналогичны.

Отдельно нужно сказать о лечении половых партнеров женщин с бактериальным вагинозом. Практически во всех случаях оно нецелесообразно, так как заболевание не передается половым путем. Исключение составляют мужчины с инфекционными заболеваниями мочеполовой системы, и те, кто предъявляет активные жалобы. Неблагоприятная флора полового партнера может служить причиной появления признаков бактериального вагиноза у женщины. Обратная ситуация также возможна, если у женщины в патологический процесс вовлекаются патогенные микроорганизмы и развивается воспаление, что может стать причиной воспалительных процессов половой сферы у партнера. Подобные ситуации возникают крайне редко.

Лечение бактериального вагиноза у беременных женщин обязательно. В первой половине беременности применение системных антибактериальных препаратов нежелательно, проводится исключительно местная терапия. На ранних сроках применяется Клиндамицин в виде крема. Дозы назначаемых лекарственных средств ниже, чем при лечении небеременных женщин. Второй этап лечения проводится с помощью эубиотиков.

Лечение хронического бактериального вагиноза требует дополнительных мер. Чаще всего они связаны с терапией фоновых заболеваний, способствующих длительному существованию дисбиоза влагалища.

Лечение бактериального вагиноза с помощью средств народной медицины не получило широкого распространения. Это связано с трудностями «доставки» лекарств (отваров из трав) к месту развития патологического процесса. Больным бактериальным вагинозом спринцевания не рекомендуются вследствие большой вероятности «вымывания» полезной микрофлоры влагалища.

При грамотной диагностике и полноценном лечении, бактериальный вагиноз имеет благоприятный прогноз.

Самолечение бактериального вагиноза недопустимо, поскольку специфических симптомов у данного заболевания нет, а доминирующий симптом (выделения) присущ практически всем заболеваниям наружных половых органов, и самостоятельно определить характер патологического процесса невозможно. В результате неправильного самостоятельного применения лекарственных препаратов процесс может усугубиться.

Профилактика бактериального вагиноза

Поскольку бактериальный вагиноз возникает на фоне дисбиотических процессов, все меры профилактики направлены на поддержание постоянства влагалищной среды и устранение провоцирующих факторов:

- Правильная интимная гигиена. Частые спринцевания удаляют содержимое влагалища вместе с «полезной» микрофлорой. Проведение подобных мероприятий следует ограничить или отменить вовсе;

- Рациональное использование антибактериальных средств. Бесконтрольное, нерациональное употребление антибиотиков и противогрибковых препаратов приводит к изменению физиологических параметров влагалищной среды, снижает местный иммунитет;

- Культура интимной жизни;

- Устранение дисбактериоза кишечника;

- Лечение половых инфекций;

- Рациональная гормональная контрацепция. Длительный прием гормонов изменяет количественный состав влагалищного содержимого;

- Регулярные осмотры в условиях женской консультации. Несложная процедура гинекологического осмотра может обнаружить признаки бактериального вагиноза, а простой мазок выявит характер патологических изменений.

В последнее время обсуждается применение молочной кислоты в составе местных лекарственных препаратов для предотвращения развития дисбиотических процессов. В большей степени это касается женщин в климаксе, когда происходит естественное количественное снижение лактобактерий во влагалище. Периодическое использование средств, содержащих молочную кислоту, может предотвратить дисбиотические расстройства. Вопросы целесообразности такого метода решает врач.