Асфиксия новорожденных

асфиксия новорожденных фотоАсфиксия новорожденных – это неспособность ребенка, имеющего признаки живорожденности, дышать сразу после рождения. Газообмен в легких не происходит. Говоря простым языком, асфиксия новорожденных – это удушье. У большинства таких новорожденных этому состоянию сопутствуют острые нарушения сердечно-сосудистой системы, угнетение безусловных рефлексов. Частота этого состояния составляет один – полтора процента с преобладанием у новорожденных с гестационным возрастом меньше 36 недель. У большинства детей перенесших асфиксию новорожденных в дальнейшем развиваются тяжелые неврологические расстройства.

Причины асфиксии новорожденных

В патогенезе асфиксии новорожденных огромное значение имеет длительность гипоксии которую испытывает плод, находясь в утробе матери. Если это кратковременный дефицит кислорода, в организме плода включаются компенсаторные механизмы, которые не дают развиться стойким нарушениям клеточного обмена.

В случае длительного кислородного голодания компенсаторные механизмы не способны скорректировать это состояние. Включается процесс анаэробного гликолиза, в кровь поступает большое количество молочной кислоты и недоокисленных продуктов, накопление которых вызывает закисление крови, что неблагоприятно отражается на физиологических системах плода. Снижаются также компенсаторные возможности организма плода во время родов.

Можно выделить несколько механизмов развития асфиксии новорожденных. Это любые нарушения функционирования плаценты независимо от причин вызывающих эти нарушения. Причины могут быть также заложены в здоровье матери и развивающегося ребенка.

Выделяют следующие факторы риска асфиксии новорожденных:

- Пребывание матери в состоянии тяжелой анемии, хронической сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточности, шок. Это состояния при которых организм самой матери получает недостаточное количество кислорода. Поскольку кровь матери не может в полной мере обеспечить плод необходимым количеством кислорода, у него развивается хроническая гипоксия.

- Прием матерью запрещенных во время беременности лекарственных препаратов может угнетать работу высших нервных центров плода, вызывать пороки развития мозга, сердечной и дыхательной систем, рождению доношенного незрелого ребенка или преждевременное появление на свет новорожденного. Все эти факторы приводят к недостаточности дыхательных усилий новорожденного.

- Стойкие колебания артериального давления у матери как в сторону повышения, так и в сторону его понижения ведут к недостаточному кровообращению в плаценте, что ведет к гипоксии плода. Кровотечения во время беременности, многоплодная беременность, маловодие или многоводие, несоответствие плода сроку беременности, употребление беременной женщиной алкоголя, наркотиков, курение, сахарный диабет у матери, мертворождение или смерть новорожденных детей от предыдущих беременностей, все это факторы риска асфиксии новорожденных.

Доказано, что табакокурение способно подавлять дыхательные движения плода, вызывать не менее чем на 30 минут спазм сосудов матки даже после одной выкуренной сигареты; увеличивает риск рождения гипервозбудимого ребенка т. к. активируется адренергическая система плода.

К факторам риска асфиксии новорожденных можно отнести патологию самой плаценты (предлежание, преждевременная отслойка, отек, воспалительные изменения), преждевременное ее старение (кальцификаты, кровоизлияния).

К асфиксии новорожденных может привести передавливание пуповины. Если ребенок к моменту родов находился в ягодичном предлежании, то после рождения голова может передавить сосуды пуповины; тугое обвитие пуповиной шеи ребенка или других частей тела; выпадение петель пуповины.

Возраст матери тоже играет не последнюю роль в реализации риска развития асфиксии новорожденного. Наиболее неблагоприятен для родов возраст беременной младше 16 лет и старше 35 лет.

Длительная гипоксия плода во время беременности приводит к замедлению роста сосудов головного мозга, возникновению аспирации околоплодных вод. В нормальных условиях голосовая щель плода закрыта, а дыхательные движения неглубокие, поэтому заглатывания околоплодных вод не происходит. В условиях гипоксии происходит рефлекторное раздражение дыхательного центра, из-за чего голосовая щель открывается, плод делает глубокие дыхательные движения, происходит попадание околоплодных вод в легкие ребенка.

Состав околоплодных вод весьма агрессивен для легких ребенка и в результате их заглатывания возможно развитие воспалительной реакции в легочной ткани, т. е. пневмонии, что затрудняет первичное расправление легких после рождения. Поэтому считается, что аспирация околоплодных вод всегда приводит к развитию асфиксии новорожденных.

Следует отметить, что не всегда факторы риска асфиксии во время беременности реализуются в асфиксию новорожденных. При выявлении подобных факторов должна проводиться адекватная профилактика асфиксии новорожденных.

Профилактика асфиксии новорожденных проводится путем пристального внимания за такой беременностью с использованием средств, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение. При наличии у такой женщины воспалительных заболеваний половых органов проводят их лечение, что снижает риск возникновения инфекционных осложнений после рождения ребенка.

Не только факторы риска во время беременности предрасполагают к развитию асфиксии новорожденных. Есть ряд факторов, предрасполагающих к развитию асфиксии новорожденных и во время родов. Это преждевременные, стремительные или роды путем экстренного кесарева сечения. Затяжные роды (более 24 часов), аномальные предлежания плода, использование вакуум-экстрактора и щипцов для извлечения плода, длительный безводный промежуток (более 18 часов), использование общей анестезии во время родов, высокий тонус матки, преждевременная отслойка плаценты, хориоамнионит. Со стороны плода это брадикардия, неустойчивый сердечный ритм плода. В разы увеличивается риск асфиксии новорожденных, если мать за 4 часа до родов принимала наркотики.

Степени асфиксии новорожденного

Начиная с 1952 года, состояние ребенка при его рождении оценивается в баллах двукратно по Апгар. Шкала включает в себя пять признаков, которые оцениваются на первой и пятой минуте после рождения. В перечень этих признаков входят: оценка цвета кожи; частота сердечных сокращений; дыхание; мышечный тонус; оценка рефлексов. Каждый признак оценивается баллами. По сумме баллов делается вывод о тяжести состояния родившегося ребенка.

Для точности фиксирования времени жизни новорожденного в момент его рождения включается апгар-таймер.

Здоровый ребенок имеет оценку по Апгар 7 – 10 баллов.

4 – 6 баллов это признак асфиксии новорожденных умеренной степени.

1 – 3 балла – ставится диагноз тяжелая асфиксия новорожденных.

Оценка дыхания: 0 баллов – дыхание не определяется; 1 балл – слабый крик, брадипноэ; 2 балла – сильный крик (нормальная вентиляция легких).

Оценка ЧСС: 0 баллов – нет; 1 балл – меньше ста; 2 балла – больше ста.

Оценка рефлексов проводится по реакции младенца на носовой катетер: 0 баллов – реакции нет; 1 балл – гримаса; 2 балла – чихание, кашель, крик.

Оценка мышечного тонуса: 0 баллов – тонус низкий; 1 балл – присутствует невыраженное сгибание конечностей; 2 балла – тонус высокий, активные движения конечностей.

Оценка цвета кожи: 0 баллов – синий или белый; 1 балл – акроцианоз (цианоз конечностей) на фоне розового цвета кожи остальных частей тела; 2 балла – повсеместная розовая окраска кожи.

Шкала Апгар не отражает в полной степени ацидоз и выраженность метаболических нарушений. Об этом не следует забывать, и при диагностике состояния новорожденного опираться не только на данные этой шкалы. Необходимо также проводить ряд лабораторных исследований, подтверждающих диагноз асфиксии (определение КОС, биохимических показателей крови). 25–75% новорожденных имеющих нормальную оценку по Апгар, имели выраженные проявления ацидоза.

Важными критериями определения тяжести асфиксии новорожденных является адекватность ответа на проводимую терапию, течение и исход в раннем периоде новорожденности, что в полной мере показывает повреждение жизненно важных функций организма.

Лечение асфиксии новорожденных

Введение лекарственных препаратов начинают, если частота сердцебиения ниже 80 ударов в минуту плюс отсутствие самостоятельного дыхания, даже после начальной реанимации.

Первый препарат, который вводится для оказания помощи новорожденному это водный раствор Адреналина. Вводить его можно в вену и через эндотрахеальную трубку. После введения 30 секунд наблюдают за состоянием новорожденного и, если частота сердцебиения стала превышать восемьдесят ударов в минуту, лекарственную терапию больше не проводят, ИВЛ продолжают до самостоятельного дыхания, а непрямой массаж сердца останавливают.

Если же введение Адреналина не дало подобного эффекта, продолжают на фоне ИВЛ закрытый массаж сердца и делается повторное введение Адреналина.

Если имеются признаки острой кровопотери проводится восполнение объема циркулирующей крови изотоническим раствором натрия.

При сохранении ацидоза, на фоне ИВЛ проводится его коррекция 4% раствором бикарбоната натрия.

Если в течение 20 минут после начала реанимационных мероприятий у ребенка не появляется самостоятельная сердечная деятельность – это основание для прекращения реанимации.

В случае если в течение 20 минут самостоятельная сердечная деятельность устанавливается, но нет самостоятельного дыхания, ребенка переводят на аппаратную ИВЛ.

В самом благоприятном случае после проведения начальной реанимации, в течение 20 минут у младенца розовеют кожные покровы, устанавливается самостоятельное дыхание и сердечная деятельность. Реанимационные мероприятия останавливают.

После проведенных реанимационных мероприятий ребенка переводят на пост индивидуального наблюдения. Здесь ребенок находится в кувезе под источником лучистого тепла. Проводится постоянный мониторинг показателей жизненно важных функций организма и продолжают необходимое лечение.

Первая неотложная помощь при асфиксии новорожденного

Если диагностирована возможность рождения младенца в асфиксии, в род зале обязательно присутствует реанимационная бригада для оказания немедленной помощи новорожденному сразу после рождения.

Сразу после рождения оценивается наличие признаков живорожденности, если обнаруживается один из них, начинается реанимация новорожденного при асфиксии.

Всего в 0,5–2% случаев новорожденные нуждаются в закрытом массаже сердца, интубации трахеи и введении лекарственных препаратов в зале.

Если существует прогноз на рождение ребенка с высоким риском асфиксии новорожденных, начинают проведение начальных реанимационных мероприятий в род зале. Длительность этих мероприятий не должна быть больше одной минуты.

Заключаются начальные реанимационные мероприятия в следующем. Проводится аспирация содержимого дыхательных путей сразу после рождения головы. Если в пренатальном периоде были выявлены состояния угрожающие жизни ребенка, то должны быть наложены зажимы на пуповину, не дожидаясь, пока пульсация прекратится.

Затем осуществляют температурную защиту. Мощность источника лучистого тепла должна быть 400 Вт. Источник должен быть удален от ребенка на расстояние 60 см. Любые отклонения температуры тела от необходимых показателей, будь то охлаждение ниже 36,5 градусов или перегревание, ведут к угнетению дыхания.

Придают новорожденному специальное положение. Под плечи ребенка помещают валик, а головной конец опускают на 15 градусов. Затем проводится повторная аспирация содержимого ротовой и носовой полости. На заключительном этапе начальных мероприятий ребенка обтирают насухо пеленкой, убирают влажную пеленку и накрывают сухой.

В случае отсутствия у только что родившегося ребенка дыхательных движений, а также при наличии затрудненного дыхания, кроме всего перечисленного проводится прямая ларингоскопия, вводится эндотрахеальная трубка и проводится санация трахеи.

Далее, оценивается наличие дыхательных движений, сердцебиения, а также цвет кожных покровов. Если на фоне проведения начальных реанимационных мероприятий цвет кожных покровов бледный или имеется разлитой цианоз, если ребенок не делает первый вдох, при наличии у него брадикардии, необходимо до окончания первой минуты после рождения (до оценки состояния по Апгар) начать проведение сердечно-легочной реанимации.

ИВЛ проводят мешком Амбу в случае, если ребенок не делает первый вдох или имеет нерегулярное дыхание. Через лицевую маску подается кислород в концентрации 60 – 100%. ИВЛ считается эффективным, если частота сердечных сокращений начинает превышать 100 ударов в минуту, если ребенок начинает самостоятельно дышать, а цвет кожных покровов стремительно розовеет.

Если после проведения ИВЛ в течение тридцати – шестидесяти секунд, не появляются признаки эффективности, а частота сердечных сокращений продолжает снижаться, то должна быть проведена интубация трахеи и проведение принудительной вентиляции легких через эндотрахеальную трубку.

Закрытый массаж сердца на фоне принудительной вентиляции легких начинают при снижении ЧСС ниже шестидесяти ударов в минуту.

Затем снова оценивают признаки эффективности реанимационных мероприятий. Проведение непрямого массажа сердца останавливают, если ЧСС превышает восьмидесяти ударов в минуту, в противном случае закрытый массаж сердца следует продолжить и начать лекарственную терапию. ИВЛ продолжают до появления самостоятельного дыхания.

Последствия асфиксии новорожденных

Как длительная гипоксия плода не остается без последствий, так и асфиксия новорожденных имеет свои последствия или осложнения. Самые печальные последствия имеет тяжелая асфиксия новорожденных. Ранние осложнения можно наблюдать в первые часы и сутки после рождения.

В первые часы после рождения новорожденного в состоянии асфиксии, отмечаются неврологические нарушения, развивающиеся вследствие кислородного голодания центральной нервной системы. Клинически это проявляется в виде тремора рук. Тремор мелкоразмашистый, усиливается при плаче ребенка, беспокойстве, крике. Отмечается гиперестезия. Патологический рефлекс Ильпо (при постукивании по грудине происходит подергивание конечностей), рефлекс Моро спонтанно возникающий. Ребенок часто срыгивает. Отмечаются нарушения сна. Возможны нарушения тонуса мышц. Клиническая картина такого характера отмечается при асфиксии новорожденных средней степени тяжести.

Подобные нарушения возникают спонтанно, носят приходящий характер. Обычно, если реанимация новорожденного при асфиксии и дальнейший уход были адекватны, то к 4–5 дню состояние новорожденного становится удовлетворительным.

Если ребенок рождается в состоянии тяжелой асфиксии, то в первые часы жизни отмечается слабая реакция на осмотр. Физиологические рефлексы характерные для новорожденных чаще всего вызвать не удается. Цвет кожи с цианотичным оттенком, розовеет медленно. Меконий отходит еще во время родов. Сердечные тоны приглушены. Такая клиническая картина лишь подтверждает наличие тяжелой кислородной недостаточности и серьезные нарушения микроциркуляции.

При очень тяжелом состоянии у младенца наблюдают картину гиповолемического шока.

К концу первых суток появляется тремор рук крупноразмашистого типа. Признаки внутричерепной гипертензии (выбухание большого родничка), снижен тонус мышц. Возможно, отсутствие сосательного и других безусловных рефлексов характерных для новорожденных. К концу третьих суток рефлексы начинают постепенно оживляться. Начинает стабилизироваться гемодинамика. Дыхание становится регулярным, появляются устойчивые глотательный и сосательный рефлексы.

К ранним осложнениям относятся также желудочно-кишечные нарушения (дисфункции, парезы, энтероколит); почечные проявления в виде функциональной почечной недостаточности вследствие тромбоза сосудов, отека интерстициальной ткани почек, тубулярного некроза; легочные нарушения проявляются синдромом аспирации мекония, пневмонией, кровотечениями, нарушением в системе синтеза сурфактанта.

Со стороны крови ранние последствия асфиксии новорожденных проявляют себя в виде анемии, тромбоцитопении.

Поздние осложнения наблюдаются к концу первой недели жизни и позже.

Первое место среди поздних последствий делят между собой инфекционные и неврологические.

И самым нежелательным из неврологических осложнений относят последствия гипоксической энцефалопатии. Ее развитие происходит из-за длительного энергетического голода нейронов головного мозга т. к. вследствие тромбоза венул и артерий, нарушения венозного оттока от головного мозга и развившейся гипотензии снижена перфузия крови в клетках головного мозга. Страдают при тяжелой асфиксии новорожденных, прежде всего область таламуса, базальные и стволовые отделы головного мозга. Как результат гипоксического поражения мозга, возможно, развитие детского церебрального паралича, умственной отсталости.

У детей, перенесших асфиксию новорожденных, даже при отсутствии неврологических расстройств впоследствии увеличивается риск возникновения страбизма, нарушений сна, они чаще носят очки, испытывают трудности в учебе (особенно в изучении точных наук, например, математики), у них чаще других детей отмечается дефицит внимания.

К инфекционным последствиям асфиксии новорожденных относятся, такие как пневмония, сепсис, менингит, некротизирующий энтероколит. Оставляет свои последствия и проведенная кислородная терапия. Она дает о себе знать в виде бронхолегочной дисплазии, ретинопатии.