Артериальная гипертония

артериальная гипертония фотоАртериальная гипертония – это патологическая или физиологическая предрасположенность к резкому или постепенному повышению показателей как систолической, так и диастолической составляющей внутрисосудистого артериального давления, возникающая как самостоятельная нозологическая единица или являющаяся проявлением другой патологии, имеющейся у пациента.

Согласно мировым статистическим данным, эпидемиологическая обстановка в плане заболеваемости артериальной гипертонией неблагоприятная, так как процентное соотношение данной патологии в структуре заболеваний кардиологического профиля достигает 30%. Существует четкая корреляционная зависимость повышения риска развития признаков и последствий артериальной гипертонии с повышением возраста пациента, в связи с чем основную категорию повышенного риска составляют лица зрелого и пожилого возраста.

Причины артериальной гипертонии

Появление признаков повышенного артериального давления у пациента может возникать на фоне имеющихся хронических заболеваний и тогда речь идет о вторичном или симптоматическом варианте артериальной гипертонии. В случае, когда артериальная гипертония носит первичный характер и даже после всестороннего обследования пациента не удается определить причину, провоцирующую повышение внутрисосудистого артериального давления, следует использовать термин «гипертоническая болезнь», которая является самостоятельной нозологической формой.

Первичная артериальная гипертония наблюдается практически в 90% случаев имеющегося повышения артериального давления, и в настоящее время рассматривается полиэтиологичность развития данного патологического состояния. Так, существуют не модифицируемые факторы риска артериальной гипертонии, избежать которых не представляется возможным (половая принадлежность, генетическая детерминированность и возраст), однако данные провоцирующие факторы не являются доминирующими в развитии тяжелой артериальной гипертонии. В большей степени на развитие признаков первичной артериальной гипертонии оказывает влияние образ жизни человека (не сбалансированное питание, вредные привычки, малоактивность, психоэмоциональная нестабильность). В совокупности все вышеперечисленные провоцирующие факторы рано или поздно создают благоприятные условия для патогенетического развития артериальной гипертонии.

В настоящее время рассматривается множество патогенетических теорий развития эссенциальной артериальной гипертонии, хотя на тактику ведения пациента и определение объема терапевтических мероприятий данные гипотезы не оказывают никакого влияния. В большей степени следует учитывать этиопатогенез развития вторичной артериальной гипертонии, так как без устранения этиологического фактора, провоцирующего повышение артериального давления, в этом случае не стоит ждать положительных результатов лечения.

Так, при реноваскулярном варианте симптоматической артериальной гипертонии главным патогенетическим звеном является стенозирование почечной артерии, возникающее при атеросклеротическом ее поражении или фиброзно-мышечной дисплазии. Крайне редким этиологическим фактором, поражающим почечные артерии является системный васкулит. Следствием стеноза считается развитие ишемического поражения одной или обеих почек, провоцирующего гиперпродукцию ренина, оказывающего опосредованное влияние на повышение артериального давления.

В патогенезе развития эндокринной этиологической формы артериальной гипертонии лежит повышение уровня гормональных веществ, оказывающих стимулирующее влияние на повышение внутрисосудистого артериального давления, что имеет место при синдроме Иценко-Кушинга, синдроме Конна и феохромоцитоме. Некоторые сердечно-сосудистые заболевания могут выступать в роли фоновой патологии для развития вторичной артериальной гипертонии, например коарктация аорты.

Симптомы артериальной гипертонии

Клинические проявления в начальной стадии развития артериальной гипертонии могут вовсе отсутствовать, и установление диагноза в этом случае основывается лишь на данных объективного и инструментально-лабораторного обследования.

Жалобы, предъявляемые пациентами, страдающими артериальной гипертонией довольно неспецифичны, в связи с чем, в дебюте эссенциальной гипертонической болезни диагностика значительно затруднена. В большинстве случаев при эпизоде артериальной гипертонии пациента беспокоит головная боль с преимущественной локализацией в лобной и затылочной области, резкое головокружение особенно при смене положения тела в пространстве, патологический шум в ушах. Данные проявления не являются патогномоничными, поэтому считать их клиническими критериями артериальной гипертонии не целесообразно, так как вышеперечисленные симптомы периодически наблюдаются у абсолютно здоровых людей и не имеют ничего общего с повышением артериального давления. Классические клинические проявления в виде дыхательных расстройств, признаков дисфункции сердечной деятельности наблюдаются лишь в далеко зашедшей стадии артериальной гипертонии.

Некоторые этиопатогенетические формы артериальной гипертонии сопровождаются развитием специфической клинической симптоматики, в связи с чем, опытный специалист уже при первичном осмотре и тщательном сборе анамнеза может установить правильный диагноз. Например, при реноваскулярном типе артериальной гипертонии всегда отмечается острый дебют клинических проявлений, заключающийся в резком критическом и постоянном повышении показателей артериального давления преимущественно за счет диастолического компонента. Для реноваскулярной артериальной гипертонии не характерно кризовое течение, однако, самочувствие пациента при данной патологии крайне тяжелое.

Эндокринная артериальная гипертонии напротив отличается склонностью к пароксизмальному течению заболевания с развитием классических гипертонических кризов. Для данной патологии характерным является имеющаяся у пациента клиническая «пароксизмальная триада», заключающаяся в развитии резкой головной боли, выраженной потливости и учащенного сердцебиения. Пациенты, находящиеся в данном патологическом состоянии отличаются крайней психоэмоциональной возбудимостью. Развитие гипертонического криза происходит чаще всего в ночное время, а длительность клинических проявлений не превышает больше одного часа, после чего пациенты отмечают резкую слабость и тупую распространенную головную боль.

Степени и стадии артериальной гипертонии

Определение степени выраженности и интенсивности клинических проявлений артериальной гипертонии, а также стадии развития заболевания является обязательным условием для подбора адекватной схемы лечения. В основу разделения артериальной гипертонии как первичного, так и симптоматического генеза, положен уровень повышения систолического и диастолического компонента артериального давления.

Пациенты с 1 степенью артериальной гипертонии чаще всего не отмечают выраженного нарушения состояния собственного здоровья ввиду того, что цифры артериального давления в этой ситуации не превышают 159/99 мм. рт. ст.

2 степень артериальной гипертонии сопровождается выраженными клиническими проявлениями и органическими изменениями органов-мишеней, а показатели артериального давления находятся в пределах 179/109 мм. рт. ст.

3 степень заболевания отличается крайне тяжелым агрессивным течением и склонностью к развитию осложнений со стороны нарушений функции головного мозга и сердца. При третьей степени отмечается критическое повышение показателей артериального давления, превышающее 180/110 мм. рт. ст.

Помимо классификации артериальной гипертонии по степени тяжести, в практической деятельности кардиологи применяют стадийное разделение данной патологии, критериями которого является наличие признаков повреждения органов-мишеней.

В начальной стадии артериальной гипертонии как первичного, так и вторичного генеза, у пациента полностью отсутствуют проявления органического поражения чувствительных к повышению артериального давления тканей и органов.

Вторая стадия заболевания предполагает развитие развернутой клинической симптоматики, интенсивность проявления которой напрямую зависит от выраженности поражения внутренних органов. Однако в большинстве случаев данная стадия артериальной гипертонии устанавливается на основании инструментального подтверждения поражения органов в виде гипертрофической кардиомиопатии левого желудочка сердца по данным эхокардиоскопии и ЭКГ, сужение артериальных сосудов сетчатки при осмотре глазного дна и наличие изменений параметров биохимического анализа крови, а именно – умеренное повышение уровня креатинина в плазме.

Третья стадия артериальной гипертонии является терминальной, при которой у пациента отмечается развитие необратимых изменений во всех органах, чувствительных к повышению артериального давления. В отношении сердца у человека, длительно страдающего повышением артериального давления, развивается ишемическое повреждение миокарда, проявляющееся в образовании зон инфаркта. На структуры головного мозга артериальная гипертония оказывает негативное влияние в виде провокации транзиторных ишемических атак, гипертензивной энцефалопатии и даже образования очагов ишемического инсульта. Длительное системное повышение внутрисосудистого давления крайне негативно влияет на структуру сосудов глазного дна, исходом чего является образование кровоизлияний в сетчатке и отека диска зрительного нерва.

Для терминальной стадии развития артериальной гипертонии характерно значительное подавление функции почек, что имеет отражение на показателях уровня креатинина, который превышает показатель 177 мкмоль/л.

Диагностика артериальной гипертонии

При проведении клинического и инструментально-лабораторного обследования пациентов с артериальной гипертонией главной целью должно быть не столько установление факта повышения артериального давления, сколько обнаружение причины развития вторичной артериальной гипертонии, признаков поражения внутренних органов, а также оценки наличия факторов риска развития осложнений кардиального профиля.

При первичном контакте с больным залогом установления правильного диагноза и определения дальнейшей тактики лечения является тщательный сбор анамнестических данных пациента. Объективный осмотр пациента, страдающего артериальной гипертонией, в некоторых случаях позволяет определить этиопатогенетическую форму заболевания, благодаря обнаружению специфических патогномоничных признаков. Так, при имеющемся абдоминальном типе ожирения у пациента, сочетающимся с гипертрихозом, гирсутизмом и стойким повышением диастолического компонента артериального давления следует предположить эндокринную природу заболевания (синдром Иценко-Кушинга). При феохромоцитоме, сопровождающейся выраженной пароксизмальной артериальной гипертонией наблюдается повышение пигментации кожных покровов в проекции подмышечных впадин. Главным диагностическим клиническим критерием реноваскулярной артериальной гипертонии считается аускультация сосудистого шума в проекции околопупочной области.

Объем лабораторных методов исследования при артериальной гипертонии состоит из анализа липидограммы пациента, определения мочевой кислоты и креатинина, как основных критериев почечной дисфункции, анализа гормонального статуса пациента.

С целью определения стадии заболевания необходимым условием является диагностика поражения органов-мишеней, то есть органов, в которых развиваются необратимые изменения, обусловленные повышением артериального давления. Так, для исследования сердца на предмет нарушения деятельности и органического поражения, применяется электрокардиографическая регистрация и ультразвуковая визуализация, которые входят в состав стандартного скринингового обследования всех пациентов, страдающих артериальной гипертонией. С целью обнаружения ретинопатии, которая наблюдается преимущественно при длительном тяжелом течении артериальной гипертонии, необходимо исследовать глазное дно пациента. В качестве инструментальных методов исследования почек и головного мозга целесообразно использовать лучевые методы визуализации, которые не входят в обязательный перечень диагностических мероприятий, но значительно облегчают раннее установление правильного диагноза (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография).

Лечение артериальной гипертонии

Принципиальный современный подход к терапии артериальной гипертонии заключается в достижении максимального устранения риска развития осложнений кардиального профиля и уровня летальности. В связи с этим, первоочередной задачей лечащего врача является полное устранение обратимых (модифицируемых) факторов риска, имеющихся у пациента, с дальнейшим медикаментозным купированием артериальной гипертонии и сопутствующих клинических проявлений. Существует определенный норматив, заключающийся в достижении целевой границы артериального давления, показатели которого не должны превышать 140/90 мм.рт.ст.

В каких же случаях следует применять антигипертензивную терапию при артериальной гипертонии? Кардиологи в своей практике используют разработанную классификацию, подразумевающую оценку имеющегося у пациента «риска развития сердечно-сосудистых осложнений». Согласно этой классификации комбинированному лечению с применением модификации образа жизни и медикаментозной коррекции подлежат лица с высоким риском осложнений кардиального профиля в сочетании с критическим повышением цифр артериального давления. Пациенты, относящиеся к категории умеренного и низкого риска, подлежат динамическому наблюдению в течение не менее трех месяцев, и только при отсутствии эффекта от применения не медикаментозных методов коррекции следует прибегать к медикаментозному антигипертензивному лечению.

Принципы медикаментозной коррекции артериальной гипертонии заключаются в постепенном снижении показателей артериального давления до целевых цифр методом применения минимальной терапевтической дозы одного или нескольких гипотензивных лекарственных средств. В некоторых ситуациях монотерапия низкой дозой гипотензивного препарата может иметь длительный положительный эффект в плане купирования артериальной гипертонии. В настоящее время фармацевтический рынок наполнен широким спектром антигипертензивных лекарственных средств, однако наибольшей популярностью пользуются комбинированные группы препаратов, обладающие пролонгированным гипотензивным действием (до 24 часов).

В качестве препаратов выбора в отношении впервые возникшего эпизода артериальной гипертонии следует отдавать предпочтение диуретическим средствам, обладающим широким спектром положительных эффектов в виде предотвращения развития сердечно-сосудистых осложнений, снижения смертности, а также предотвращение прогрессирования гипертрофических изменений миокарда левого желудочка сердца. Фармакологическое действие, сопровождающееся мягким снижением артериального давления, обуславливается уменьшением реабсорбции воды и натрия и снижением сосудистого сопротивления.

Выбор диуретического препарата зависит от имеющихся сопутствующих заболеваний у пациента. Так, при артериальной гипертонии сочетающейся с признаками сердечной и почечной недостаточности, следует отдавать предпочтение петлевым диуретическим препаратам (Фуросемид в суточной дозе 40 мг). Тиазидные диуретические средства (Гидрохлортиазид в суточной дозе 12,5 мг) при длительном применении могут провоцировать развитие гипокалиемического синдрома, в связи с чем, лучше использовать их в сочетании с антагонистами альдостерона.

В ситуации, когда у пациента признаки артериальной гипертонии сочетаются с тахиаритмией, приступами стенокардии и симптомами хронической сердечно-сосудистой недостаточности застойного характера, в качестве препаратов первого ряда целесообразно использовать группу В-адреноблокаторов (Атенолол в суточной дозе 50 мг, Метопролол по 100 мг дважды в сутки, Бисопролол по 2,5 мг утром). Механизм антигипертензивного действия данных препаратов заключается в снижении сердечного выброса и ингибировании продукции ренина. Следует учитывать, что несоблюдение дозировки препарата данной группы может провоцировать выраженное снижение частоты сердечных сокращений и бронхоконстрикции, что является абсолютным показанием для отмены приема В-адреноблокатора.

Пациентам, страдающим артериальной гипертонией на фоне протеинурии, целесообразно назначать гипотензивные препараты группы ингибиторов АПФ (Эналаприл в минимальной дозе 5 мг с постепенным титрованием дозировки). Абсолютным противопоказанием для применения препаратов группы ингибиторов АПФ является имеющийся у пациента двухсторонний почечный стеноз. Сходным гипотензивным эффектом обладают препараты группы антагонистов рецепторов ангиотензина II с той лишь разницей, что они не провоцируют развитие кашля и отека ангионевротического характера, что значительно расширяет область их применения.

Выраженным гипотензивным эффектом обладают лекарственные средства группы блокаторов кальциевых каналов, позволяющие купировать артериальную гипертонию благодаря снижению содержания кальция в сосудистой стенке. Категорию для назначения препаратов этой группы составляют преимущественно пожилые пациенты, у которых одновременно с артериальной гипертонией наблюдаются признаки ишемического повреждения миокарда, проявляющиеся в развитии приступов стенокардии. В кардиологической практике применяются исключительно пролонгированные формы блокаторов кальциевых каналов (Амлодипин в суточной дозе 2,5 мг) ввиду того, что антагонисты кальция короткого действия значительно повышают риск провокации острого инфаркта миокарда.

В ситуации, когда артериальная гипертония у пациента сочетается с нарушением ритмичности сердечной деятельности, целесообразно применять антагонисты кальция категории фенилалкиламинов и производных бензотиазепина (Верапамил по 30 мг 3 раза в сутки, Дилтиазем в суточной дозе 120 мг). Абсолютным противопоказанием к применению этой категории лекарственных средств является имеющаяся у пациента сердечная недостаточность, сопровождающаяся снижением фракции выброса менее 45%.

Отдельно следует рассмотреть медикаментозное купирование гипертензивного криза, при котором отмечается критическое повышение цифр внутрисосудистого давления и острое течение артериальной гипертонии. В этой ситуации следует отдавать предпочтение препаратам с выраженным антигипертензивным эффектом, так как при длительном течении гипертензивного криза резко возрастает риск развития летального исхода. При имеющихся у пациента признаках осложненного гипертензивного криза предпочтительным является парентеральный путь введения препаратов, обладающих гипотензивным эффектом. Большинство групп гипотензивных средств выпускается в парентеральной форме (внутривенное введение Верапамила в дозе 5 мг, внутривенная инфузия Лабеталола в дозе 50 мг, внутримышечное введение 0,01% раствора Клонидина в дозе 0,5 мл, внутривенное введение 0,5% раствора Фентоламина в дозе 1 мл). Как правило, гипотензивный эффект наступает не позже 5 минут после введения препарата.

В случае неосложненного гипертензивного криза нет необходимости применять парентеральные формы гипотензивных средств, так как при данном патологическом состоянии не наблюдается критического повышения показателей артериального давления. Пероральный прием антигипертензивных средств в адекватной дозировке позволяет в течение нескольких часов снизить давление и удерживать целевые цифры в дальнейшем (Клонидин в дозе 0,075 мг, Каптоприл в разовой дозе 25 мг, Лабеталол в дозе 200 мг). Конечно, в настоящее время имеется множество методик медикаментозного купирования гипертензивного криза, однако для исключения развития осложнений, следует регулярно применять плановую схему антигипертензивной терапии.

В случае, когда артериальная гипертония у пациента носит вторичный характер и развивается в результате стеноза почечных артерий, основополагающей методикой лечения является оперативная коррекция стеноза и реваскуляризация методом ангиопластики. Оперативные пособия при реноваскулярной артериальной гипертонии (обходное шунтирование, эндартерэктомия) применяются только при имеющихся противопоказаниях к применению транслюминальной ангиопластики. Если у пациента имеются признаки агрессивного течения артериальной гипертонии, обусловленной выраженным односторонним нефросклерозом, единственным методом лечения является нефрэктомия.

При эндокринной вторичной артериальной гипертонии применяется сочетание хирургического лечения (радикальное иссечение опухолевого субстрата) и медикаментозной антигипертензивной терапии (Спиронолактон в суточной дозе 200 мг при первичном альдостеронизме, Фентоламин в дозе 25 мг каждые 4 часа при феохромоцитоме).

Профилактика артериальной гипертонии

Соблюдение профилактических мероприятий, действие которых направлено на предупреждение эпизодов повышения внутрисосудистого артериального давления, а также снижающих риск возникновения осложнений артериальной гипертонии, показано не только пациентам, длительно страдающим данной патологией, но и здоровым лицам, у которых признаки повышенного давления могут возникнуть.

Научно доказанным фактом является прямая корреляционная зависимость повышения цифр артериального давления при повышении массы тела человека, в связи с чем, нормализация веса человека, страдающего артериальной гипертонией, является главным первоочередным профилактическим мероприятием. Кроме того, соблюдение правил по коррекции пищевого поведения, способствует предотвращению прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов, которое является одним из основных причин развития артериальной гипертонии.

Последние исследования в области фармакологии доказали благотворное влияние Омега-3-полиненасыщенных жирных кислот на восстановление тонуса сосудов, что также можно считать эффективным методом профилактики артериальной гипертонии. Учитывая эти выводы, следует в достаточном количестве ежедневно употреблять оливковое масло и резко ограничить прием жиров животного происхождения.

Конечно, при желании избавиться от проявлений артериальной гипертонии, следует отказаться от вредных привычек в виде курения и употребления алкогольных напитков, так как никотин и спиртовые частицы даже в микродозах способны повышать внутрисосудистое кровяное давление.

Лицам, у которых уже отмечались эпизоды артериальной гипертонии, в качестве вторичных профилактических мер следует ежедневно измерять показатели артериального давления, вести специальный дневник, отражающий эффективность применяемой медикаментозной терапии, а при ухудшении состояния и появлении новых клинических проявлений, не откладывая сообщать об этом лечащему врачу.

Артериальная гипертония – какой врач поможет? При наличии или подозрении на развитие артериальной гипертонии следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как кардиолог, эндокринолог и нефролог.