Апластическая анемия

апластическая анемия фотоАпластическая анемия – это наследственная или приобретенная патология крови, обусловленная поражением стволовых клеток костного мозга, вследствие которого развивается глубокое угнетение гемопоэза. Первые сведения о апластической анемии были получены еще в 1888 году, однако как самостоятельная нозологическая единица апластическая анемия была зарегистрирована только в 1904 году.

Гипопластическая анемия относится к самой тяжелой форме нарушения кроветворения, так как летальность при апластической анемии достигает порога 80%.

Не следует путать апластичесую анемию, которая является отдельной нозологической формой с гипопластическим синдромом, который является лишь одним из многочисленных проявлений различных заболеваний, сопровождающихся нарушением функции кроветворения костного мозга.

К счастью, частота встречаемости случаев апластической анемии не превышает 5 эпизодов на 1000000 населения, но опасность данной патологии заключается в том, что она поражает в основном лиц детского и молодого возраста. Половая принадлежность не имеет влияния на течение и исход заболевания.

Апластическая анемия причины

Данная патология относится к категории полиэтиологичных заболеваний, то есть существует множество причин, одна из которых может занять доминирующую позицию и спровоцировать нарушение в системе кроветворения у того или иного больного. Кроме того, различают так называемые факторы риска, то есть предрасполагающие факторы, совокупность которых может не только поспособствовать развитию заболевания, но и усугубить течение патологического процесса. К счастью, в большинстве случаев удается распознать этиологический фактор, который стал первопричиной  развития признаков анемии, но встречаются ситуации, когда определить этиопатогенетический фактор не удается и в таком случае устанавливается диагноз «идиопатическая апластическая анемия».

Часто апластическая анемия выступает в роли побочной реакции от применения определенных групп лекарственных средств, причем возникновение ее не зависит ни от дозы, ни от продолжительности приема данного препарата. К лекарственным средствам, способным провоцировать нарушения всех ростков кроветворения в костном мозге относятся: антигистамины, сульфаниламиды, антибиотики тетрациклинового ряда, а также препараты золота. Особенно часто апластическая анемия встречается у лиц, принимающих Левомецитин.

Отдельно следует упомянуть роль ионизирующего излучения, применяющегося в рентгенологических методах исследования, в возникновении признаков апластической анемии. Данная патология встречается среди лиц, работающих в рентгенологических кабинетах и у пациентов, подвергающихся радиоволновой терапии.

Кроме того, провокаторами апластической анемии могут стать заболевания вирусной этиологии в остром периоде (вирусный гепатит, цитомегаловирусная и герпетическая инфекция, ВИЧ).

Среди гематологов существует мнение, что во время беременности повышается риск возникновения апластических нарушений в костном мозге, однако патогенетического объяснения этому процессу пока не найдено. Следует отметить, что выявление признаков апластической анемии является абсолютным показанием для прерывания беременности, и зарегистрированы случаи перехода заболевания в стадию ремиссии после искусственного родоразрешения.

Еще одной причиной возникновения апластической анемии является токсическое воздействие на организм препаратов, применяющихся в качестве химиотерапии для лечения онкопатологии, а также длительное пребывание в условиях воздействия паров пестицидов и инсектицидов.

Среди причин нарушения кроветворной функции костного мозга следует рассматривать и аутоиммунные заболевания, при которых иммунные механизмы направлены на уничтожение не только болезнетворных агентов, но и на повреждение собственных клеток костной ткани.

Апластическая анемия симптомы

Для апластической анемии характерно медленно-прогрессирующее течение со склонностью к переходу в хроническую форму с периодами обострений.

Все клинические симптомы, наблюдающиеся при апластической анемии можно отнести к одному из трех основных синдромов: анемического, геморрагического или симптомокоплекса инфекционных осложнений. Появление признаков того или иного синдрома является следствием угнетения одного или нескольких ростков кроветворения.

Основными жалобами пациентов при развитии признаков анемического синдрома, обусловленного недостаточным уровнем гемоглобина и эритроцитов в периферической крови, являются: выраженная слабость и снижение трудоспособности, головокружение и шум в ушах при сохранности слуха, чувство нехватки воздуха и приступы учащения сердцебиения.

Первыми признаками возникновения геморрагического синдрома у пациента с апластической анемией является появление кровоподтеков и гематом на кожных покровах нетравматического происхождения. Пациенты с апластической анемией часто жалуются на носовые кровотечения, а также кровоточивость десен. При выраженном угнетении тромбоцитарного ростка кроветворения может возникнуть кровоизлияние в головной мозг.

Симптомами снижения уровня лейкоцитов, как одного из патогенетических звеньев апластической анемии, является предрасположенность к заболеваниям инфекционной природы. Такие больные относятся к категории «часто болеющие», то есть в течение года у них наблюдается более десяти эпизодов инфекционных заболеваний. Выраженное угнетение выработки лейкоцитов провоцирует гнойно-септические осложнения (язвенно-некротическая ангина, афтозный стоматит, отит, панариций, постинфекционные абсцессы, генерализованный сепсис).

Уже при первичном осмотре пациента можно определить характерные симптомы апластической анемии: выраженная бледность и синюшность кожных покровов с наличием кровоподтеков, не имеющих четких границ, а иногда и мелкоточечной петехиальной сыпи. Увеличение границ печени и появление отеков нижних конечностей свидетельствуют о развитии признаков сердечной недостаточности. Аускультативно отмечается склонность к гипотензии, синусовая тахикардия и грубый систолический шум во всех аускультативных точках. Важным диагностическим признаком апластической анемии является неизмененная в размерах селезенка.

Степень проявления того или иного симптомокомплекса напрямую зависит от степени угнетения ростков кроветворения. Апластическая анемия тяжелой формы имеет такие диагностические критерии: уровень нейтрофилов менее 0,5×109/л, тромбоциты менее 20×109/л, корригированное увеличение ретикулоцитов менее 1%. Если у больного имеется хотя бы один из этих критериев в сочетании с выраженным снижением клеточности костного мозга, то это является поводом для установления пациенту диагноза «гипопластическая анемия тяжелой степени».

Апластическая анемия у детей

В детском возрасте чаще дебютируют врожденные типы апластических анемий, к которым относятся анемии Фанкони и Блекфена-Даймонда.

Анемия Фанкони представляет собой наследственную патологию, наследуемую по аутосомно-рецессивному типу, то есть случаи заболевания наблюдаются только в семьях, где оба родителя являются носителями патологического гена. Проявляется анемия Фанкони не только в глубоком угнетении всех типов кроветворения, но и в появлении аномалий развития.

Дебют заболевания приходится на возраст 4-12 лет, но гематологические проблемы могут возникнуть непосредственно после рождения ребенка. К врожденным аномалиям относятся: несоответствие костного возраста паспортному, врожденные пороки сердечно-сосудистой системы, микроцефалия, аномалии развития костной ткани, органов мочеполовой системы, отставание в психомоторном развитии. Гематологические изменения проявляются в более позднем возрасте (в среднем по достижению 9 лет) и в клинической картине преобладают симптомы геморрагического симптомокомплекса, после чего прогрессивно нарастают признаки лейкоцитопении и эритроцитопении.

Данная патология имеет стремительное прогрессирующее течение, поэтому при отсутствии адекватного лечения летальный исход наступает в течение 6 месяцев. Причиной смерти чаще всего является массивное желудочно-кишечное кровотечение или мозговое кровоизлияние. Осложнениями анемии Фанкони является трансформация заболевания в острый лейкоз, а также онкопатология органов желудочно-кишечного тракта. Единственным эффективным методом лечения врожденной анемии Фанкони является трансплантация костного мозга.

Анемия Блекфена-Даймонда относится к группе спорадических наследственных патологий крови и характеризуется поражением исключительно эритроцитарного ростка кроветворения. Дебют заболевания наблюдается в течение первого года жизни ребенка.

Дети с анемией Блекфена-Даймонда имеют типичный фенотип: бледные кожные покровы, крупная верхняя губа, широко поставленные глаза, сухие секущиеся волосы, отставание костного возраста от паспортного.

Характерным изменением лабораторных показателей периферической крови является прогрессирующая нормохромная анемия при полной сохранности пролиферации клеток тромбоцитарного и гранулоцитарного ряда.

Данная патология характеризуется вялотекущим хроническим течением со склонностью к спонтанной ремиссии. Предпочтительным методом лечения является применение кортикостероидной терапии, а также по жизненным показаниям переливание эритроцитарной массы.

В детском возрасте приобретенные формы апластической анемии встречаются крайне редко и проявляются теми же симптомами, что и у взрослых при полном отсутствии врожденных патологий.

При наличии у ребенка признаков нарушения кроветворной функции костного мозга обязательно необходимо проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями как: острый лимфобластный и миелобластный лейкоз, мегалобластная анемия, синдром гиперспленизма, метастатическое поражение костного мозга.

Ребенок с подозрением на врожденную апластическую анемию обязательно подлежит комплексному обследованию, к которому относятся: цитогенетический анализ после трепанобиопсии, анализ крови на предмет наличия антител к клеткам крови, рентгенография с определением костного возраста, миелограмма. Также обследованию подлежат все ближайшие родственники больного ребенка.

Апластическая анемия лечение

Залогом скорейшего выздоровления пациентов с апластической анемией является ранняя диагностика данного патологического состояния, адекватная оценка тяжести состояния пациента, а также индивидуальный подход к выбору целесообразного в каждом конкретном случае метода лечения.

Впервые диагностированная апластическая анемия является поводам для госпитализации больного в стационар, независимо от выраженности  клинических проявлений и лабораторных показателей.

В ситуации, когда известен этиопатогенетический фактор, спровоцировавший развитие апластической анемии, лечение необходимо начинать с устранения первопричины, во избежание дальнейшего прогрессирования угнетения процессов кроветворения.

В качестве лечебных мероприятий при диагностированной апластической анемии гематологи во всем мире применяют следующие методики: заменное переливание цельной крови или ее элементов, трансплантация костного мозга, а также применение лекарственных средств, направленных на стимуляцию процессов кроветворения.

Заместительная терапия апластической анемии подразумевает использование заменного переливания подходящей донорской крови или отдельных ее элементов (тромбоцитарная, эритроцитарная масса и гранулоциты). Данный метод лечения является превентивным, так как переливание крови лишь восполняет запас необходимых элементов крови, но не восстанавливает функцию кроветворения в костном мозге. Кроме того, при такой форме апластической анемии, как аутоиммунная, данный метод не применяется, так как на введение чужеродных клеток организм начинает вырабатывать иммунный ответ, что обусловливает неэффективность лечения.

Следует учитывать, что многократные вливания донорской крови сопровождаются избыточным накоплением железа в организме, которое откладывается в жизненно-важных органах, нарушая их структуру. В этом случае целесообразно сочетать переливание крови с приемом препаратов, способствующих выведению железа из организма. Во избежание процесса отторжения трансплантата перед процедурой пересадки костного мозга больному нецелесообразно применять переливание компонентов крови.

Самым эффективным и в то же время самым опасным методом лечения апластической анемии является трансплантация костного мозга, так как только этот метод может стать пусковым механизмом для нормализации функции кроветворения костного мозга. Данный метод используется предпочтительно в молодом возрасте пациента после тщательного подбора подходящего донора, коим может стать ближайший родственник пациента. Подготовительными процедурами при трансплантации стволовых клеток костного мозга являются воздействие на организм больного высоких доз радиоактивного облучения, а также применение препаратов химиотерапии. Подготовительным этапом со стороны донора является забор крови, фильтрация из нее здоровых стволовых клеток и введение их в общий кровоток пациента, с помощью которого они попадают в костномозговые полости, где и происходит пролиферация здоровых кровяных клеток.

Во избежание осложнений, больному назначаются препараты, предотвращающие отторжение трансплантата, однако не всегда удается избежать этой фатальной для пациента ситуации. Данный метод лечения является дорогостоящим и требует соблюдения определенных условий, которые доступны только в специализированных клиниках, в связи с чем не получает широкого использования в качестве терапии апластической анемии.

Больные с апластической анемией аутоиммунного генеза нуждаются в применении иммуносупрессивных препаратов, действие которых направлено на подавление неадекватного функционирования иммунной системы. Препаратами выбора в данной ситуации считаются: Циклоспорин (суточная доза составляет 10 мг/кг перорально), Антитимоцитарный глобулин (суточная доза 15 мг/кг внутривенно) и Антилимфоцитарный глобулин (суточная доза 130 мг внутривенно капельно). Применение иммунодепрессантов в большинстве случаев сопровождается выраженными побочными реакциями, угрожающими жизни пациента (анафилактический шок, сывороточная болезнь, инфекционные заболевания), для предотвращения которых целесообразно применять кортикостероидные препараты (Преднизолон в суточной дозе 1 мг/кг). Бесспорно, иммуносупрессивная терапия является одним из самых эффективных методов лечения апластической анемии, однако встречаются случаи, когда после приема препаратов этой группы наблюдается рецидив заболевания.

В качестве дополнительной терапии к основному направлению в лечении апластической анемии применяются препараты, стимулирующие кроветворную функцию костного мозга, так называемые колониестимулирующие факторы (Молграмостин, Филграстим, Лейкомакс). Препараты этой группы эффективны в отношении стимуляции пролиферации клеток гранулоцитарного ряда, поэтому областью их применения являются случаи апластической анемии, сопровождающиеся выраженной лейкоцитопенией. Курс терапии колониестимулирующими факторами составляет не менее двух недель и предпочтительным методом введения препаратов является парентеральный в суточной дозе 5 мг/кг. Ограничивающим фактором в применении средств этой группы является их высокая стоимость.

Научно доказано стимулирующее действие андрогенов на все ростки  кроветворения, в связи с чем, в настоящее время широко применяется терапия андрогенами в лечении апластической анемии. Данные препараты целесообразно применять только в случае заболеваемости среди мужчин, и рекомендованы длительные курсы введения препаратов (Тестостерона пропионат дважды в сутки по 1 мл 5% раствора или пролонгированный препарат Сустанон – 250 1 мл 1 раз в месяц).

В качестве паллиативного метода лечения используется радикальная спленэктомия, которая в 85% случаев имеет положительный эффект в лечении апластической анемии. Патогенетической обоснованностью данного метода является то, что при удалении селезенки прекращается секвестрация кровяных клеток и резко ограничивается продукция антител против собственных здоровых клеток костного мозга. Данный метод лечения показан  всем больным без признаков инфекционных осложнений.

Апластическая анемия прогноз

Прогноз для жизни, трудоспособности и состояния здоровья пациентов с признаками апластической анемии напрямую зависит от степени тяжести заболевания и глубины снижения уровня жизненно важных клеток кроветворения.

К сожалению, по сей день, мировая статистика показывает неутешительные данные в отношении показателя смертности от апластической анемии, независимо от того, насколько прогрессивно развивается фармацевтическая отрасль в отношении лечения болезней крови. Высокая смертность наблюдается среди пациентов с тяжелой формой панцитопении и в большей степени причиной смерти является генерализованная форма сепсиса, как конечная стадия лейкоцитопении.

Значительно улучшились прогнозы после начала применения радикальных методов лечения (трансплантация стволовых клеток костного мозга, использование иммунодепрессантов). В 50-90% случаев применение этих способов лечения можно добиться полного выздоровления пациента.

Применение Антитимоцитарного и Антилимфоцитарного иммуноглобулинов в сочетании с терапией Циклоспорином позволяют лишь в 60-70% случаев добиться ремиссии заболевания.