Антифосфолипидный синдром

антифосфолипидный синдром фотоАнтифосфолипидный синдром – это комплекс клинико-лабораторных нарушений, проявляющихся склонностью к повышенному тромбообразованию, тромбоцитопении и системными гематологическими нарушениями, обусловленными изменениями аутоиммунного характера.

Основную категорию риска по антифосфолипидному синдрому составляют женщины в период беременности, и частота встречаемости симптомокомплекса в этой категории пациенток составляет не менее 5%. Достоверно установить статистические данные встречаемости данной патологии среди всего взрослого населения не представляется возможным, так как в некоторых случаях у абсолютно здорового человека могут наблюдаться пограничные показатели антифосфолипидных антител в циркулирующей крови.

При отсутствии своевременных лабораторно-диагностических и лечебных мероприятий создаются условия для значительного расстройства здоровья пациента и даже угрозы для жизни больного, поэтому лиц, относящихся к группе риска необходимо систематически обследовать на предмет наличия признаков антифосфолипидного синдрома.

Причины антифосфолипидного синдрома

Достоверных этиопатогенетических факторов, в 100% случаев провоцирующих развитие антифосфолипидного синдрома, не существует, однако существует четкая корреляция между появлением признаков данной патологии у лиц, страдающих заболеваниями ревматической и аутоиммунной природы. Кроме того, повышенный синтез антител к фосфолипидам наблюдается при большинстве заболеваний вирусной и бактериальной природы и имеющихся у пациента онкологических злокачественных патологий различной локализации.

В связи с тем, что последние научные исследования в области иммунологии доказали факт генетической предрасположенности к развитию аутоиммунных нарушений, антифосфолипидный синдром, в патогенезе которого существенную роль играют нарушения иммунного характера, можно отнести к категории заболеваний генетической природы.

Антифосфолипидные антитела представляют собой гетерогенную популяцию специфических антител, взаимодействующих с фосфолипидами, входящими в состав эндотелия сосудов и тромбоцитов, тем самым провоцируя активацию тромбоцитарных клеток, утрату антитромбогенных свойств сосудистого эндотелия и нарушение фибринолитических процессов.

Таким образом, основу патогенеза развития антифосфолипидного синдрома составляет персистирующая активация гемостатической системы обусловленная усилением протромботических процессов с одновременным ослаблением антитромботических процессов в организме, что неизбежно приводит к рецидиву тромбообразования.

Согласно патогенетической теории, признаки антифосфолипидного синдрома возникают в результате непосредственного усиления процессов гиперкоагуляции под воздействием циркулирующих антифосфолипидных антител («первый удар») с последующим воздействием локальных тригерных механизмов, как факторов индукции тромбообразования («второй удар»).

В ситуации, когда невозможно достоверно установить связь развития аутоиммунных нарушений с каким-либо этиологическим фактором, устанавливается заключение «первичный антифосфолипидный синдром».

Группа риска по данной нозологической форме представлена пациентами, длительно находящимися на постельном режиме в послеоперационном периоде, женщинами, длительно принимающими комплексные гормональные средства контрацепции, а также всеми лицами, имеющими признаки повышенного холестерина в крови.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Наиболее тяжелыми и одновременно самыми часто встречающимися клиническими проявлениями антифосфолипидного синдрома являются сосудистые тромбозы различной локализации и тяжелые формы акушерской патологии. Проявления тромбоза могут быть самыми различными в зависимости от распространенности патологического процесса и калибра пораженного сосуда. В международной хирургической практике существует мнение, что при антифосфолипидном синдроме развиваются множественные васкулопатии невоспалительной природы, сопровождающиеся окклюзией просвета сосуда.

Дебют тромботических проявлений антифосфолипидного синдрома, как правило, наблюдается при поражении глубоких вен дистальных отделов нижних конечностей, но в некоторых случаях могут наблюдаться и признаки поражения сосудов артериального русла (потеря всех видов чувствительности, похолодание кожных покровов, трофические изменения кожи и подкожной клетчатки). Излюбленной локализацией артериальных тромбозов при антифосфолипидном синдроме являются внутримозговые артерии, при возникновении которых развивается тяжелая общемозговая неврологическая симптоматика.

При поражении структур центральной нервной системы, обусловленном ишемическими нарушениями, наблюдаются различные степени неврологических проявлений от транзиторной ишемической атаки до развития стойких психоневрологических симптомов ишемического инсульта. При развитии типичного приступа транзиторной ишемической атаки, у пациента отмечается кратковременная утрата сознания с последующим головокружением, парестезии, нарушением зрительной функции и транзиторным типом амнезии. В случае рецидивирующего течения транзиторной ишемической атаки, создаются условия для развития деменции с выраженными когнитивными нарушениями. На этой стадии антифосфолипидного синдрома затруднительна постановка диагноза, так как клинические проявления могут симулировать сенильную форму деменции.

Самой частой жалобой пациентов, страдающих антифосфолипидным синдромом, являются частые эпизоды мигренозной головной боли, сопровождающиеся транзиторной потерей зрения.

Гиперпродукция антифосфолипидных антител способствует тромбированию сосудов различной локализации, в том числе и коронарных артерий, что одинаково часто встречается у лиц разной возрастной категории, в том числе и у детей. У лиц пожилого возраста данные изменения неизбежно приводят к развитию клинического симптомокомплекса инфаркта миокарда. Пациенты молодого возраста, имеющие лабораторные признаки антифосфолипидного синдрома, в большей степени подвержены появлению изменений клапанного аппарата сердца, проявляющиеся гемодинамическими нарушениями различной глубины.

В связи с тем, что тромботические проявления антифосфолипидного синдрома наблюдаются практически во всех органах человеческого организма, симптомами поражения почек является выраженная протеинурия и развитие клинической картины нефротического синдрома.

Тромбоз мелких капиллярных сосудов с локализацией в кожных покровах сопровождается появлением характерной геморрагической сыпи и трофических нарушений кожи.

Поражение органов желудочно-кишечного тракта заключается в повышенной склонности к желудочным кровотечениям и развитию клиники мезентериального тромбоза (острая боль в брюшной полости без четкой локализации, расстройства стула, неукротимая рвота, положительные симптомы раздражения брюшины).

Антифосфолипидный синдром при беременности

К сожалению, несвоевременная диагностика и отсутствие лечебных мероприятий, направленных на устранение признаков антифосфолипидного синдрома у беременной женщины может стать причиной тяжелых осложнений, как в период вынашивания плода, так и в момент родоразрешения. В некоторых ситуациях, заключение «антифосфолипидный синдром» устанавливается только лишь после нескольких эпизодов преждевременного прерывания беременности на разных сроках.

Существует статистика, согласно которой даже у абсолютно здоровой беременной женщины в 2% случаев наблюдаются транзиторные эпизоды повышения уровня антифосфолипидных антител, обусловленные иммунными нарушениями и требующими динамического лабораторного контроля без медикаментозной коррекции.

Клинические проявления и степень их проявления зависят не столько от лабораторного титра антифосфолипидных антител, сколько от срока беременности, в течение которой они появились. Так, в первом триместре беременности наличие антител к фосфолипидам может стать провокатором возникновения самопроизвольного аборта. Второй триместр беременности у женщины, страдающей антифосфолипидным синдромом, протекает с признаками внутриутробной задержки развития плода и эпизодами преэклампсии. Третий триместр опасен в отношении развития таких тяжелых осложнений, как внутриутробная гибель плода или преждевременно наступившие роды.

Все вышеперечисленные патологические состояния объясняются тромботическим влиянием антифосфолипидных антител на сосудистую плацентарную систему, обеспечивающую внутриутробное питание плода. Кроме того, антифосфолипидный синдром при беременности запускает каскад гормональных изменений в организме беременной женщины, имеющих большое значение в регуляции процесса внутриутробного развития плода.

Существует четкая зависимость между высоким уровнем антифосфолипидных антител в крови женщины репродуктивного возраста и невозможностью зачатия ребенка, обусловленной нарушением процесса имплантации бластоциста.

В связи с тем, что антифосфолипидный синдром относится к категории заболеваний, провоцирующих тяжелые акушерские патологии, его диагностика должна входить в состав алгоритма обязательного обследования женщин, страдающих бесплодием и привычным невынашиванием плода.

В случае лабораторно подтвержденного антифосфолипидного синдрома, всем пациенткам до наступления беременности рекомендовано применение препаратов глюкокортикоидного ряда в минимальной дозировке (Преднизолон в суточной дозе 5 мг) под постоянным контролем титра антител к фосфолипидам и показателей коагулограммы. В ситуации затяжного течения антифосфолипидного синдрома, беременная женщина вынуждена принимать кортикостероиды весь период беременности, и даже ранний послеродовый период. Длительную гормональную терапию следует проводить «под прикрытием» Иммуноглобулина в дозировке 25 мл курсом трое суток с целью предотвращения возможного рецидива острой вирусной инфекции.

Для того чтобы минимизировать побочные проявления применяемых с лечебной целью при антифосфолипидном синдроме лекарственных средств, рекомендовано проведение тщательного обследования и медикаментозной подготовки пациентки в период планирования беременности.

Минимальные диагностические мероприятия в течение беременности заключаются в проведении оценки степени развития плода по данным ультразвукового исследования с периодичностью не менее 1 раза в месяц, допплерометрии с целью исключения патологии плацентарного кровообращения и в третьем триместре регулярной кардиотокографии.

Лабораторный анализ на антифосфолипидный синдром впервые производится на шестой неделе беременности и непосредственно перед родами. Кроме того, пациенткам с антифосфолипидным синдромом должно систематически проводиться исследование показателей свертывающей системы, включая ранний послеродовый период, в котором имеется высокий риск возникновения тромбоэмболических осложнений.

При имеющихся изменениях коагулограммы, свидетельствующих в пользу активации процесса тромбообразования, всем беременным и родильницам рекомендовано продолжение антикоагулянтной терапии (Гепарин в суточной дозе 10 000 ЕД подкожно), которая является абсолютным противопоказанием для лактации.

Диагностика антифосфолипидного синдрома

В связи с тем, что антифосфолипидный синдром имеет самые различные клинические проявления, симулирующие другие патологии, для установления достоверного диагноза больному необходимо провести полное лабораторно-инструментальное обследование.

Специфическим лабораторным анализом при антифосфолипидном синдроме является исследование венозной крови на предмет наличия специфических маркеров, к которым относятся волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину. Данный анализ не обладает стопроцентной достоверностью и даже у здорового человека может наблюдаться ложноположительный результат, поэтому для подтверждения диагноза необходимо произведение трехкратного анализа с периодичностью три месяца.

Кроме того, неспецифические анализы в виде коагулограммы и развернутого анализа крови с подсчетом тромбоцитов, позволяют оценить степень тяжести антифосфолипидного синдрома, а также осуществлять контроль над проводимыми лечебными мероприятиями.

Инструментальные методы диагностики (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, эхокардиоскопия) позволяют оценить наличие тромботических изменений в сосудах, а также ишемические изменения в органах.

Для облегчения процесса установления диагноза «антифосфолипидный синдром», установлена единая система критериев постановки диагноза, включающая клинические и лабораторные критерии антифосфолипидного синдрома. В ситуации, когда у пациента наблюдается хотя бы один из клинических критериев в сочетании с лабораторным показателем, установление диагноза считается обоснованным.

Главным клиническим критерием данной патологии считается однократный или рецидивирующий эпизод тромбоза с различной протяженностью и локализацией. К акушерским клиническим признакам антифосфолипидного синдрома следует отнести: однократный или многократный самопроизвольный выкидыш, при котором плод не имеет аномалий развития, частые приступы преэклампсии и эпизоды преждевременно наступивших родов, замирание плода при условии отсутствия хромосомных аномалий у родителей.

Абсолютными лабораторными критериями является наличие высокого титра антикардиолипиновых антител группы М, увеличенная концентрация антител к бета-гликопротеину и волчаночному антикоагулянту дважды в течение трех месяцев.

Лечение антифосфолипидного синдрома

Несмотря на тенденцию к увеличению частоты встречаемости патологий, связанных с антифосфолипидным синдромом, до сих пор не разработаны единые международные стандарты наблюдения и лечения пациентов, страдающей той или иной формой синдрома. Однако после проведения многочисленных исследований с привлечением большой группы пациентов, удалось провести ретроспективный анализ варианта возможного исхода заболевания после применения того или иного метода лечения.

Существует множество вариантов комбинированной терапии антифосфолипидного синдрома, однако наибольшую эффективность в отношении коррекции аутоиммунных нарушений оказывают следующие комбинации препаратов: антикоагулянты прямого действия и глюкокортикостероиды, ацетилсалициловая кислота в сочетании с кортикостероидами, изолированный прием ацетилсалициловой кислоты, а также внутривенное введение иммуноглобулинов в максимальной дозировке.

При использовании кортикостероидной терапии рекомендовано применение пролонгированных форм препаратов в минимальной дозировке, во избежание возможных побочных реакций со стороны органов пищеварительного тракта.

Согласно рандомизированным исследованиям, комбинация минимальных доз Гепарина (10000 МЕ подкожно в сутки) с Ацетилсалициловой кислотой в суточной дозировке 75 мг имеет лучший эффект по сравнению с антиагрегантной монотерапией. В ситуации, когда у беременной женщины помимо лабораторных изменений, характерных для антифосфолипидного синдрома, наблюдался хотя бы один эпизод преэклампсии, целесообразно дополнить антикоагулянтную терапию Иммуноглобулином в суточной дозе 400 мг на 1 кг веса пациентки.

С целью устранения микроциркуляторных и сосудисто-тромбоцитарных нарушений рекомендовано применение Дипиридамола в суточной дозировке 150 мг, который можно использовать и при ранних сроках беременности.

При проведении активной антикоагулянтной терапии следует отдавать предпочтение низкомолекулярным гепаринам (Эноксипарин в суточной дозе 20 мг), которые можно использовать длительный период времени, не опасаясь развития побочных реакций в виде остеопороза и гепарининдуцированной тромбоцитопении. Областью их преимущественного применения считаются случаи антифосфолипидного синдрома у беременных женщин, так как действующее вещество не проникает через плаценту и не оказывает пагубного влияния на плод.

Доказанной эффективностью в отношении коррекции тромботических нарушений и устранения аутоиммунных нарушений обладает плазмаферез. Данная методика обладает дезинтоксикационными и иммунокоррегирующими свойствами, а также способностью значительно улучшать реологические показатели крови.

Критериями абсолютных показаний к применению лечебного плазмафереза у пациентов с антифосфолипидным синдромом являются: наличие высокой активности аутоиммунного процесса, некоррегируемая гиперкоагуляция, имеющиеся противопоказания к применению препаратов антикоагулянтной терапии, наличие побочных реакций от применения кортикостероидов.

Техника выполнения лечебного плазмафереза заключается в эксфузии 900 мл циркулирующей крови и замещение ее коллоидными растворами (10% раствор Альбумина).

В связи с тем, что антифосфолипидный синдром рано или поздно затрагивает коронарные артерии и способствует развитию тромбоза в системе коронарных артерий, многие исследователи пришли к выводу, что основную терапию данного состояния следует дополнять препаратами группы статинов (Аторвастатин 1 таблетка в сутки пожизненно).

Хирургические методы устранения признаков антифосфолипидного синдрома применяются только в случае тяжелого течения тромбоза сосудов после предварительной антикоагулянтной подготовки пациента.