Ановуляторный цикл

Ановуляторный цикл – это результат гормональной дисфункции, при которой менструальный цикл утрачивает физиологический ритм в связи с отсутствующей фазой овуляции. Актуальность проблемы ановуляции переоценить невозможно, так как подавляющее количество диагностируемых случаев бесплодия связано с ановуляторными циклами. Однако называть любой ановуляторный цикл патологией некорректно.

Чтобы понять механизм формирования ановуляторных циклов, следует изначально определить, что такое нормальный менструальный цикл, и каковы его характеристики.

Менструальный цикл формируют циклические гормональные процессы в яичниках – главном органе женской репродуктивной системы. По мере взросления женского организма «взрослеют» и яичники. К моменту завершения полового созревания яичники также заканчивают свое формирование и начинают циклическую секреторную функцию, обеспечивающую созревание половых клеток.

Взрослый яичник имеет плотную серозную (белочную) оболочку, надежно защищающую орган от внешних негативных воздействий. Под ней расположена плотная корковая зона, заполненная большим количеством мелких, похожих на тонкостенные пузырьки образований – примордиальными фолликулами. Каждый из этих фолликулов содержит яйцеклетку. Примордиальные фолликулы и, соответственно, расположенные в них яйцеклетки созревают симметрично. В корковой зоне каждого яичника одномоментно присутствует большое количество фолликулов на разной стадии созревания, однако полностью сформироваться за период, равный одному менструальному циклу, практически всегда успевает лишь один из них.

Полностью прошедший стадию созревания примордиальный фолликул не превышает в диаметре 20-ти мм, выстлан изнутри гранулезной оболочкой и заполнен прозрачным содержимым (фолликулярной жидкостью). Его называют граафов пузырек. Клетки гранулезной оболочки фолликула секретируют эстрогены, которые отвечают за правильный рост и развитие яйцеклетки. Завершившая развитие яйцеклетка больше не нуждается в защите и питании фолликула, поэтому стенка граафова пузырька разрушается, выпуская ее за пределы яичника для последующего потенциального оплодотворения. Этот период именуется овуляцией. Жизнеспособность неоплодотворенной яйцеклетки не превышает двух суток.

После овуляции в зоне разрушенного фолликула возникает кровоизлияние и тромбоз, клетки оставшейся гранулезной оболочки активно васкуляризуются (прорастают новыми сосудами) и интенсивно делятся. Формируется новая временная гормональная структура – желтое тело, способная секретировать прогестерон. Незадолго до очередной менструации желтое тело разрушается.

Происходящие в яичнике циклические изменения влияют на состояние эндометрия, который откликается на гормональные перемены. В период созревания яйцеклетки под влиянием эстрогенов слизистая активно увеличивается в обьъеме и обретает новые кровеносные сосуды. Таким образом эндометрий готовится принять оплодотворенную яйцеклетку и обеспечить ей должное питание и развитие. Если после овуляции оплодотворение не происходит, а яйцеклетка погибает, все произошедшие в эндометрии структурные изменения ликвидируются – разросшийся слизистый слой начинает постепенно отторгаться и в итоге эвакуируется из маточной полости в период менструального кровотечения.

Функция яичников интегрирована в деятельность всего организма и управляется центральными структурами высшей нервной системы – гипофизом и гипоталамусом. Гипоталамус с помощью биологически активных соединений (рилизинг-гормонов) заставляет гипофиз контролировать циклические процессы в яичниках. Передняя доля гипофиза секретирует два регулирующих гормона – фолликулостмулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ). ФСГ стимулирует рост и окончательное созревание фолликула, а также выработку эстрогенов. ЛГ провоцирует разрыв оболочки граафова пузырька в момент овуляции и последующее формирование желтого тела, продуцирующего прогестерон.

Таким образом, менструальный цикл подразумевает наличие двух основных фаз, разграниченных периодом овуляции. В первую, фолликулярную, фазу происходит созревание яйцеклетки и подготовка организма к потенциальной беременности, а во вторую, лютеиновую, фазу все произошедшие изменения нивелируются.

Менструальные циклы сопровождают женщину весь репродуктивный период. Каждый цикл имеет начало (первый день менструального кровотечения) и окончание (первый день следующих месячных). Как правило, четкого понятия «нормы» в отношении менструального цикла не существует. Чтобы ориентироваться в индивидуальных особенностях своего цикла, женщины ведут календарь, в котором отмечают дату начала очередной менструации. Как правило, у большинства (60%) здоровых женщин промежуток между отмеченными датами колеблется в пределах 28-ми или 30-ти дней, более короткий (21 день) либо более продолжительный (до 35-ти дней) циклы встречают реже, но также соотносятся с понятием индивидуальной нормы. Продолжительность менструального кровотечения также индивидуальна, условно нормальная менструация длится 3 – 7 дней.

Как правило, менструальный цикл на протяжении жизни существенно не изменяется, поэтому женщины сравнительно легко самостоятельно диагностируют его нарушения.

Нормальный менструальный цикл, вне зависимости от его индивидуальных особенностей, двухфазный, то есть овуляторный. График ановуляторного цикла представлен монофазной кривой без выраженных графических различий между фазами цикла.

Следует отметить, что овуляцией сопровождаются не все циклы. Иногда у здоровых женщин отмечаются единичные ановуляторные циклы по причине выраженного стресса, переутомления, чрезмерной физической нагрузки, простуды или резкой потери веса. Как правило, после ликвидации провоцирующего фактора менструальный цикл вновь приобретает привычные черты, и лечения не требуется. По необъяснимым причинам практически у каждой здоровой женщины один или два раза в год случается ановуляторный менструальный цикл. При приближении к климактерическому периоду таких циклов становится больше.

Клинически достоверно определить ановуляцию невозможно. Как правило, месячные при ановуляторном цикле могут не отличаться от привычной менструации. Хроническая ановуляция всегда является патологической и ассоциирована с бесплодием и менструальной дисфункцией. Она возникает вследствие серьезных гормональных проблем и требует лечения.

Причины ановуляторного цикла

Менструальный цикл формируется при участии сложных эндокринных, сердечно-сосудистых, нейропсихических, иммунных и других немалозначимых изменений. Поэтому причина менструальной дисфункции, а именно ановуляции, может скрываться не только непосредственно в половой системе.

Ановуляторный менструальный цикл соотносится с нормой в период старта гормональной функции яичников у подростков. Также ановуляция считается естественным событием в климактерическом периоде, когда яичники завершают гормональную деятельность.

Условно причины ановуляторных циклов подразделяют на естественные и патологические. Физиологическими причинами считаются естественные внешние или внутренние события, не связанные с серьезной генитальной патологией. Они провоцируют эпизоды ановуляции, а после прекращения их воздействия менструальная функция восстанавливает свои естественные параметры. Самыми популярными естественными причинами ановуляторного цикла являются:

- Предшествующие роды. В процессе вынашивания беременности гормональная функция яичников перестраивается для благополучного вынашивания плода, после родов она начинает постепенно возвращаться к физиологической норме. Менструальная функция у родивших восстанавливается раньше, чем овуляция. Для стимуляции секреции молока у кормящих синтезируется гормон пролактин, который не только тормозит овуляцию, но также может отсрочить начало менструаций после родов. У 40% – 50% кормящих возобновившиеся менструальные циклы ановуляторные однофазные.

- Стрессовые ситуации и длительное эмоциональное напряжение. Негативные эмоции приводят к сосудистым изменениям (спазму) в головном мозге, в итоге нарушается питание тех зон, которые отвечают за менструальный цикл (гипофиз, гипоталамус). Чтобы защититься от стрессового воздействия, организм усиленно секретирует биологически активные вещества, в том числе и пролактин, которые тормозят овуляцию. Некоторые специалисты полагают, что овуляция «выключается» при стрессах компенсаторно, чтобы защитить женщину от зачатия в неблагоприятных условиях.

- Дефицит веса любого происхождения. Неважно, по какой причине женщина теряет вес. Если организму не хватает еды, он испытывает дефицит «строительного материала» – витаминов, белков, углеводов, жиров. Подкожный жир участвует в гормональных (секретирует эстрогены), обменных и терморегулирующих процессах, его наличие в «правильных» количествах необходимо женскому организму. У женщин со значительно сниженной массой тела менструации могут прекратиться вовсе.

Хроническая, повторяющаяся из цикла в цикл, ановуляция всегда имеет патологическую основу. Все патологические причины ановуляторного цикла классифицируют на связанные с функцией яичников и экстрагенитальные. Чаще патологические ановуляторные циклы провоцируются:

- Патологией щитовидной железы;

- Гормональной дисфункцией, которая возникает при изменении работы системы «гипоталамус-гипофиз-яичники» на любом этапе. Овуляция тормозится на фоне избытка пролактина и/или ФСГ, снижения содержания эстрадиола;

- Инфекционно-воспалительными процессами в придатках;

- Инфантилизмом (половым недоразвитием) или пороками половых органов.

Как уже было отмечено, у здоровой женщины не все циклы сопровождаются овуляцией. На число однофазных циклов влияет возраст. Так, после 30-ти лет ановуляторные циклы случаются дважды либо трижды в год, а по мере приближения к менопаузе это количество возрастает.

Симптомы и признаки ановуляторного цикла

Ановуляторный цикл нередко проходит незаметно, так как не вызывает серьезных менструальных нарушений. Иногда однофазный цикл в отсутствии овуляции провоцирует изменение привычного менструального ритма. Тогда месячные при ановуляторном цикле становятся нерегулярными. Если очередная менструация запаздывает ненадолго, а при ановуляции такая задержка нередко ограничивается несколькими днями, женщины могут не придать этому большого значения. Нередко ановуляторные циклы чередуются с двухфазными, в этом случае самостоятельно их обнаружить проблематично.

Так как подавляющая часть эпизодических ановуляторных менструальных кровотечений остаются регулярными, не провоцируют изменение привычной кровопотери или появление болей, они остаются незамеченными до тех пор, пока у женщины не возникают проблемы с реализацией репродуктивной функции.

Беременность после ановуляторного цикла вполне возможна, если последующие циклы являются обычными – овуляторными двухфазными.

При обследовании обратившихся с жалобами на бесплодие женщин ановуляторные циклы диагностируются практически всегда. Как правило, ановуляторное бесплодие имеет гормональное происхождение. Так как в формировании менструального цикла принимает участие центральная нервная система и яичники, ановуляцию могут спровоцировать нарушения в любом из этих звеньев.

Гормональное (эндокринное) женское бесплодие всегда ассоциировано с хронической ановуляцией и недостаточностью второй, лютеиновой, фазы цикла.

Хронические ановуляторные циклы у женщин с дисгормональными расстройствами чаще связаны с избыточной секрецией эстрогенов. Длительное чрезмерное влияние эстрогенов на эндометрий провоцирует его избыточное разрастание в фолликулярную фазу и, следовательно, более обильное и продолжительное менструальное кровотечение. Со временем менструации на фоне стойкой ановуляции утрачивают привычный ритм, уступая место дисфункциональным маточным кровотечениям.

Стойкая ановуляция сопровождает некоторые патологические состояния, связанные с гормональной дисфункцией. Одним из таких недугов является эндометриоз – гормональнозависимое заболевание, сопровождающееся выраженной гиперэстрогенией на фоне недостаточности лютеиновой фазы.

Также эндокринное бесплодие сопровождает синдром поликистозных яичников. В его основе лежит структурная патология яичников, когда на фоне высокой концентрации андрогенов происходит уплотнение коркового слоя яичников, в котором находятся фолликулы с яйцеклетками. Из-за слишком высокой плотности окружающих тканей фолликул не может разрушиться и освободить созревшую яйцеклетку. Поэтому овуляция становится невозможной, а фолликулы начинают накапливать жидкость и со временем превращаются в мелкие кисты.

Таким образом, патологической ановуляция считается только в том случае, если имеет стойкий, хронический, характер, а также провоцирует менструальную и репродуктивную дисфункцию.

Наличие бесплодия и/или менструальной дисфункции не всегда связано с ановуляторным циклом, поэтому окончательный вердикт выносится только после адекватной диагностики.

В отличие от множества гинекологических патологий, ановуляторный однофазный цикл можно буквально «увидеть», если выстроить графическое отображение колебаний базальной температуры. Базальной именуется температура, которую измеряют ректально в утренние часы после пробуждения. Методика определения наличия овуляции путем ежедневного измерения базальной температуры базируется на способности гормона прогестерона повышать значения температуры тела. Прогестерон начинает секретироваться желтым телом, которое образуется на месте овулированного фолликула, поэтому вторая фаза цикла отличается более высокими (чуть выше 37⁰С) показателями ректальной температуры. Если данные колебания изобразить в виде графика, можно отчетливо увидеть двухфазную кривую. График ановуляторного цикла выглядит как монотонная кривая без существенного подъема. Чтобы определить характер ановуляции, базальную температуру следует измерять в течение нескольких последующих менструальных циклов.

Графическая диагностика ановуляторных циклов имеет множество погрешностей, а иногда полученные результаты сложно интерпретировать. Для уточнения диагноза проводятся:

- Ультразвуковое сканирование, в процессе которого, в зависимости от фазы цикла, визуализируются доминантные фолликулы или желтое тело. Их отсутствие указывает на ановуляцию. Также диагностируется наличие эндометриоидных очагов и поликистозная трансформация яичников.

- Лабораторная диагностика гормонального статуса. Как правило, при ановуляторном цикле фолликулостимулирующий гормон отсутствует, а концентрация прогестерона низка.

- При дисфункциональных кровотечениях иногда проводится диагностическое выскабливание эндометрия с последующим гистологическим исследованием.

Все проводимые диагностические мероприятия не должны осуществляться эпизодически. Обследование проводится ежемесячно несколько раз за полгода.

Если проведенные мероприятия не выяснили причину ановуляторных циклов, ее следует искать за пределами генитальной сферы совместно со смежными специалистами: эндокринологами, невропатологами, терапевтами и другими.

Лечение ановуляторного цикла

Ановуляторные циклы, возникающие по физиологическим (лактация, менопауза, пубертат и прочие) причинам, не требуют специального лечения.

Если женщина не заинтересована в реализации репродуктивной функции, а ановуляторные циклы протекают без существенных эндокринных нарушений, лечение также может не проводиться, особенно если сама пациентка от него отказывается.

Как правило, лечение ановуляторного цикла подразумевает терапию бесплодия. Беременность после ановуляторного цикла возможна только при условии наличия овуляции в последующий период, однако при стойкой ановуляции такое невозможно.

Терапию назначают после полноценного обследования и уточнения причины ановуляторных циклов. Ановуляция на фоне воздействия внешних негативных факторов, как правило, серьезного лечения не подразумевает, так как для выздоровления достаточно устранить провоцирующий фактор: скорректировать дефицит веса, ликвидировать стрессовое воздействие и чрезмерные физические нагрузки.

Лечение бесплодия на фоне хронической ановуляции всегда индивидуально. Как правило, оно подразумевает три последовательных этапа. Первый этап необходим, если причиной обращения к специалисту служит менструальная дисфункция, а именно – маточное кровотечение. Перечень лечебных мероприятий зависит от состояния пациентки и объема теряемой крови. Если клиническая ситуация позволяет, используются гемостатические препараты. Значительная кровопотеря требует более радикальных мер, поэтому проводится выскабливание маточной полости.

На следующем, втором этапе, необходимо восстановить нормальные параметры менструального цикла. Подбирается адекватная гормональная терапия с учетом результатов лабораторного исследования гормонального профиля. С помощью гормонов воссоздается нормальное соотношение эстрогенов и прогестерона, присущее нормальному двухфазному циклу.

Если после восстановления адекватного гормонального баланса репродуктивная функция не восстанавливается, требуется искусственная, медикаментозная, стимуляция овуляции. Используются гонадотропины или Кломифен.

Если женщина с эндокринным бесплодием сохраняет инфертильность на протяжении года после гормональной терапии, необходимо искать дополнительные причины ановуляторных циклов.