Аневризма аорты

аневризма аорты фотоАневризма аорты – это ограниченная внутрипросветная дилатация аортального сосуда, локализующаяся в любой его анатомической части и отличающаяся стойкостью клинических проявлений. Отдельную нозологическую единицу в международной кардиологической классификации составляет расслаивающая аневризма аорты, представляющая собой лишь осложнение основной патологии, возникающее при ее длительном течении или травматическом повреждении.

Существует множество клинических, этиопатогенетических и морфологических классификаций аневризмы аорты, однако, основополагающим критерием для практикующих кардиологов и кардиохирургов является разделение по принципу локализации аневризматического расширения.

Причины аневризмы аорты

Длительное время единственным этиопатогенетическим фактором, провоцирующим развитие аневризмы аорты, считалось атеросклеротическое поражение сосудов, однако в настоящее время существует множество патогенетических теорий формирования аневризматического расширения аорты.

Аневризма аорты сердца чаще всего развивается в результате «дефектности» средней оболочки сосудистой стенки, которая может иметь врожденную природу, а при воздействии повышенного градиента давления отмечается локальное выбухание стенки аорты на пораженном участке.

Последние научные исследования, посвященные изучению патогенеза развития аневризмы аорты, доказали факт негативного влияния неспецифических дегенеративных процессов, происходящих в средней оболочке сосудистой стенки, что в кардиохирургии обозначается термином «медионекроз». Данные патологические изменения сосудистой стенки аорты наблюдаются у лиц, страдающих генерализованной патологией соединительной ткани, что наблюдается при болезни Марфана.

Приобретенная аневризма аорты чаще всего является следствием воспалительного заболевания аортального сосуда инфекционной и иммунной природы, что наблюдается, например, при сифилисе. Принципиальным отличием аневризмы аорты от аневризматического расширения других сосудов является то, что аневризматический мешок в проекции аорты состоит исключительно из фиброзного компонента и в нем абсолютно отсутствуют признаки ламинарного кровотока. В связи с тем, что при аневризме аорты в просвете аневризматического мешка формируются массивные тромботические наслоения, даже при ангиографическом контрастном исследовании не представляется возможным достоверно оценить метрические параметры аневризмы.

К счастью, в последнее время значительно реже стали встречаться аневризмы, возникающие как осложнение оперативного вмешательства на аорте, однако аневризма брюшной аорты чаще всего имеет посттравматический генез, что наблюдается при закрытой тупой травме брюшной полости.

Симптомы аневризмы аорты

Специфичность клинического симптомокомплекса, а также интенсивность проявления тех или иных симптомов напрямую зависит от локализации аневризматического поражения сосуда, а также от величины самого аневризматического мешка. Длительное течение аневризмы неизбежно провоцирует увеличение ее метрических параметров, что значительно повышает риск ее разрыва в близлежащие полые органы и полости (плевральную, брюшную, перикардиальную). Разрыв аневризмы аорты в проекции легочного ствола способствует развитию аорто-легочных шунтов, которые влекут за собой значительные нарушения кардиогемодинамики.

При аневризме синусов аорты создаются условия для развития недостаточности аортального клапана и сопутствующего внутрипросветного сужения одной или нескольких коронарных артерий. Клинические проявления аневризмы данной локализации в виде увеличения размеров печени, набухания шейных вен и развития генерализованного отечного синдрома обусловлены компрессионным воздействием аневризмы на легочной ствол и правые отделы сердца. В ситуации, когда у пациента имеется аневризма синусов аорты гигантских размеров, компрессионное воздействие на легочной ствол может иметь летальный исход.

При аневризме восходящего отдела аорты пациента беспокоят продолжительные загрудинные боли тупого характера с тяжелыми дыхательными расстройствами в виде прогрессирующей одышки. Аневризма восходящей аорты крупных размеров неизбежно провоцирует развитие атрофических изменений костной ткани передних отрезков ребер и грудины и возникновение патологической пульсации по правой парастернальной линии на уровне второго межреберья. Появление у пациента, страдающего аневризмой восходящего отдела аорты, набухания шейных вен и отечности конечностей свидетельствует о компрессионном воздействии на верхнюю полую вену.

Аневризма, локализованная в проекции дуги аорты, чаще всего проявляется дыхательными расстройствами различной степени интенсивности, возникновение которых обусловлено компрессионным воздействием на трахею и бронхи крупного калибра. При компрессии левого главного бронха развивается сегментарный или долевой ателектаз. Появление у пациента жалоб на осиплость голоса, постоянный кашель без отхождения мокроты, приступы удушья следует расценивать как компрессию аневризматическим мешком нижнегортанного нерва. При прорыве аневризмы дуги аорты в пищевод развивается классическая симптоматика пищеводного кровотечения, нуждающаяся в немедленном медикаментозном вмешательстве.

При аневризме аорты локализованной в нисходящем ее отделе крупных размеров, у пациента наблюдается симптоматика неврологического профиля, симулирующая другие заболевания, и затрудняющая своевременную диагностику аневризмы. При данной патологии пациенты обращают внимание на выраженный болевой синдром в проекции позвоночного столба и нарушение всех видов чувствительности. При сдавливающем воздействии аневризмы на легочную паренхиму создаются условия для развития гиповентиляционной пневмонии, склонной к формированию ателектаза легкого. Компрессия просвета пищевода проявляется затруднением продвижения пищевого комка (дисфагией). Длительное прилежание аневризматического мешка к стенке пищевода может формировать перфорацию пищевода, что сопровождается развитием субмассивного пищеводного кровотечения.

Аневризма грудной аорты, а также торакоабдоминального отдела имеет чаще всего воспалительный генез при сифилитическом поражении. Характерным проявлением аневризмы данной локализации является появление выраженного болевого синдрома в проекции эпигастрия, обусловленного нарушением кровоснабжения органов брюшной полости, возникающего в результате компрессии просвета верхнебрыжеечной артерии.

Развитие осложнений при аневризме аорты может наблюдаться как при полном отсутствии лечебных мероприятий, так и в послеоперационном периоде. При имеющейся у пациента аневризме восходящего отдела аорты при длительном ее течении формируется сердечные порок в виде недостаточности аортального клапана, а также развиваются признаки сердечной недостаточности, обусловленной нарушением кровообращения по коронарным артериям. Самым распространенным осложнением аневризмы является ее разрыв и развитие массивного кровотечения. Объем кровопотери при разрыве аорты очень большой, поэтому для данной патологии характерно молниеносное развитие постгеморрагического шока.

Расслаивающая аневризма аорты

Расслаивающий тип аневризмы аорты грудного отдела формируется, как правило, на фоне атеросклеротического поражения аортального сосуда, сочетающегося с травматическим воздействием на грудную клетку артериальной гипертензии с высокими цифрами артериального давления. Начальными признаками расслоения является отслоение интимы аорты с последующим развитием внутристеночной гематомы. Таким образом, патоморфологическим субстратом расслаивающей аневризмы аорты является интрамуральная гематома, разделяющая стенку аорты на слои (внутренний и наружный). В ситуации, когда расслоение стенки аорты происходит на всем протяжении, формируется эффект «сосуда в просвете сосуда».

Существует три основных патогенетических варианта развития расслоения аневризмы. При остром расслоении аневризмы аорты самая высокая вероятность развития летального исхода в первые 4 часа. Длительность развития расслоения аневризмы при подостром течении составляет от пяти суток до одного месяца. Хроническое течение расслаивающей аневризмы встречается крайне редко и характеризуется медленно прогрессирующим развитием повреждения стенок аневризмы.

При остром течении расслаивающей аневризмы аорты у пациента развивается яркая клиническая симптоматика в виде появления внезапного интенсивного болевого синдрома в загрудинной области, иррадиирующего в межлопаточную область и верхний плечевой пояс. Существует патогномоничный симптом перемещения боли в проекцию поясничной, надчревной и околопупочной области, свидетельствующий о нарастании расслоения и увеличении внутристеночной гематомы. Характер загрудинной боли преимущественно приступообразный, что принципиально отличает расслаивающую аневризму от приступа стенокардии.

При объективном осмотре пациента удается обнаружить патологическую пульсацию, аускультацию грубого систолического шума в точке выслушивания аорты с максимальной аускультацией в проекции аневризматического расширения. Косвенным признаком расслоения аневризмы аорты является резкое увеличение цифр артериального давления, сменяющееся резким уменьшением его показателей. С целью верификации диагноза больному необходимо в экстренном порядке выполнить обзорную рентгенографию органов грудной полости, а при необходимости – ангиографию.

До установления точного диагноза пациенту необходимо обеспечить неотложную медицинскую помощь, заключающуюся в проведении адекватных противошоковых, обезболивающих мероприятий. Противошоковые и обезболивающие мероприятия подразумевают применение 0,005% раствора Фентанила в дозе 1 мл совместно с 0,25% раствором Дроперидола в дозе 2 мл внутривенно. На догоспитальном этапе при расслаивающей аневризме при условии отсутствия нейролептанальгетических средств необходимо внутривенно ввести пациенту 1% раствор Морфина в дозе 1 мл с 1% раствором Димедрола в дозе 2 мл. Внутримышечное введение 0,1 % раствора Анаприлина в дозе 1 мл целесообразно только в случае имеющегося повышения цифр артериального давления при полном отсутствии признаков бронхоспастического синдрома. После оказания первичной медикаментозной помощи пациента с расслаивающей аневризмой аорты необходимо госпитализировать в стационар кардиохирургического профиля.

Аневризма брюшного отдела аорты

Среди кардиохирургов бытует мнение, что для развития аневризмы, локализованной в брюшном отделе аорты, наибольшее значение имеет генетическая предрасположенность. Кроме того, аневризма брюшной аорты может достигать критически больших размеров, превышающих показатель 80 мм, что значительно повышает риск развития не расслоения, а разрыва стенки сосуда. Данная локализация аневризмы отличается самым высоким показателем развития осложнений в виде разрыва сосудистой стенки, причем уровень летального исхода составляет 60%.

Как и при другой локализации аневризмы аорты, аневризматическое расширение брюшного отдела чаще всего развивается в проекции атеросклеротически измененного участка сосудистой стенки. Второе место в структуре этиологических факторов, провоцирующих развитие аневризмы, занимает травматическое воздействие на брюшную полость и костно-травматические повреждения позвоночника. Сифилитические аневризмы данной локализации встречаются крайне редко и являются скорее исключением из правил.

Самым ранним признаком аневризмы, локализованной в брюшном отделе аорты, является ощущение пациентом патологической пульсации в брюшной полости. Для аневризмы аорты данной локализации не характерно развитие типичного болевого синдрома, однако некоторые пациенты могут отмечать чувство дискомфорта в спине, уменьшающееся при движении туловища.

Появление у пациента выраженного болевого синдрома опоясывающего характера в верхней половине живота и спине является самым ранним клиническим критерием развития разрыва аневризмы. Данная патология отличается молниеносным нарастанием проявлений шока, обусловленного массивным кровотечением в брюшную полость. При отсутствии своевременного оперативного вмешательства, расслаивающая аневризма брюшной аорты в краткие сроки провоцирует развитие летального исхода.

Диагностика аневризмы аорты

Типичные клинические признаки при аневризме аорты любой локализации появляются только в стадии компрессионного воздействия на близлежащие внутренние органы, поэтому опираться лишь на клиническую картину при установлении диагноза не представляется возможным. Очень часто верификация аневризмы аорты происходит в момент планового обследования пациента с применением рутинных скрининговых инструментальных методик. При крупных размерах аневризматического расширения и типичной локализации аневризмы опытные кардиолог может обнаружить патологические объективные симптомы уже на стадии первичного осмотра пациента, однако окончательная верификация диагноза возможна только после применения специфических инструментальных методик визуализации.

Уже при выполнении рутинного рентгенологического обследования в большинстве случаев удается правильно интерпретировать скиалогическую картину аневризмы, которая визуализируется в виде значительного расширения аорты, смещающего структуры верхнего этажа средостения в противоположную сторону. С целью уточнения локализации аневризмы больному целесообразно выполнить рентгеноскопию грудной полости с пероральным контрастированием пищевода. Длительное течение аневризмы аорты непременно провоцирует отложение солей кальция на ее стенках, что можно визуализировать на рентгенограмме при полипозиционном обследовании. В ситуации, когда аневризма, локализованная в брюшном отделе аорты имеет крупные параметры при обзорной рентгеноскопии брюшной полости удается визуализировать узурацию поясничных позвонков, а также само аневризматическое расширение при выраженном кальцинозе стенок аорты.

Ультразвуковое обследование относится к самому распространенному методу визуализации аневризмы, особенно брюшного отдела аорты. Эхографическими признаками аневризмы является значительное расширение просвета аорты на протяжении сосуда, а также атеросклеротическое поражение сосудистой стенки.

Для оценки состояния стенок аневризматического мешка и имеющихся признаков расслоения аневризмы больному рекомендуется выполнение компьютерной томографии. Однако самым достоверным в отношении диагностики аневризмы аорты исследованием является ангиография, которая позволяет наиболее точно определить локализацию аневризматического мешка, его протяженность и показания к оперативному вмешательству.

Лечение аневризмы аорты

Не во всех ситуациях верификация диагноза «аневризмы аорты» является основанием для применения хирургического вмешательства, однако, существует достаточно узкий спектр критериев, которые являются неоспоримым аргументом в решении вопроса об оперативном лечении. Например, критические параметры аневризматического расширения, составляющие более 5 см, являются абсолютным критерием для оперативной резекции аорты. Кроме того, оперативному удалению подлежат аневризмы различной локализации, имеющие все признаки возможного разрыва аорты и повышенный риск развития осложнений тромбоэмболического характера. Также неоспоримым показанием для выполнения оперативного вмешательства является быстрый прогрессирующий рост аневризматического мешка, превышающий 5 мм за шесть месяцев.

Следует учитывать, что пограничные размеры аневризмы аорты могут протекать с выраженными гемодинамическими нарушениями, требующими коррекции, поэтому при полном отсутствии лечебных мероприятий консервативного и хирургического плана данная патология имеет крайне неблагоприятное течение и прогноз для пациента. Внезапный летальный исход, как правило, является следствием массивного кровотечения и развития геморрагического шока, что имеет место при разрыве стенки аортального сосуда, однако не следует забывать и о рисках развития летального исхода, обусловленных развитием декомпенсированной сердечной недостаточности, которая имеет длительное течение и является грозным для жизни пациента состоянием.

В настоящее время успешное внедрение в хирургическую практику кардиального профиля новейших методик лечения аневризмы аорты, позволяет улучшить качество и продолжительность жизни лицам, страдающим данной патологией. Согласно мировым статистическим данным, пятилетняя выживаемость больных в послеоперационном периоде достигает отметки 80%, что является показателем эффективности и целесообразности оперативного лечения аневризмы аорты.

В ситуации, когда у пациента имеются противопоказания к оперативному вмешательству, например, пожилой возраст или наличие сопутствующей патологии в стадии декомпенсации, рекомендуется применение поддерживающей медикаментозной терапии, основу которой составляют препараты гипотензивного ряда группы бета-блокаторов (Обзидан в суточной дозе 80 мг перорально). В качестве препаратов этиопатогенетической направленности действия следует отдавать предпочтение холестеринснижающим средствам, как профилактике прогрессирования атеросклеротической болезни сердца и сосудов (Аторвастатин в суточной дозе 20 мг в течение не менее двух месяцев). Конечно, мероприятия по модификации образа жизни, являются хорошей профилактикой дальнейшего прогрессирования заболеваний, являющихся фоном для развития аневризмы.

Операция при аневризме аорты

Объем и методика оперативного вмешательства в первую очередь зависят от локализации аневризматического расширения. Так, при имеющейся аневризме восходящего отдела аорты целесообразно выполнять операцию через срединную стернотомию. Первоначальным этапом оперативного пособия является обнажение аорты и выключение ее из общего кровообращения, для чего на расстоянии 20 мм от шейки аневризматического мешка накладывается специальный зажим. Иссечение мешковидной аневризмы должно быть полным, однако выше места наложения зажима необходимо сохранять участок неизмененной сосудистой стенки протяженностью не менее 10 мм. После иссечения аневризмы, раневая поверхность ушивается глухо, а при большом дефекте можно использовать методику подшивания синтетического лоскута.

При веретенообразной форме аневризмы восходящего отдела аорты отмечается диффузное внутрипросветное расширение большой протяженности, поэтому оперативное вмешательство выполняется при условии использования аппарата искусственного кровообращения. Непосредственное обнажение аорты позволяет наложить поперечный зажим на аорту выше проекции отхождения от нее брахицефального ствола. Вскрытие аневризматического мешка выполняется одновременно с введением специальных канюлей в устья коронарных артерий с целью улучшения коронарной перфузии. В связи с тем, что веретенообразная аневризма занимает большой отрезок аорты, оперативное вмешательство подразумевает резекцию аорты на большом протяжении с последующим замещением дефекта аллотрансплантатом.

В ситуации, когда у пациента отмечается осложнения аневризмы аорты в виде развития недостаточности клапанов аорты, оперативное вмешательство выполняется поэтапно. Первоначально производится замена аортального клапана, а затем резекция аорты и наложение аллотрансплантата.

Хирургическое лечение аневризмы дуги аорты выполняется только в условиях искусственного кровообращения и заключается в наложении на дугу аорты зажимов с целью выключения дуги аорты вместе с отходящими артериями из кровообращения. Оперативное пособие в этом случае заключается в резецировании измененного участка аорты с последующим замещением на аллотрансплантат.

Операция по удалению аневризмы аорты, локализованной в проекции ее нисходящего отдела, выполняется при частичном использовании аппарата искусственного кровообращения, в то время как сосуды, кровоснабжающие верхнюю половину туловища, не выключаются из кровообращения. Оперативным доступом для выполнения резекции является левосторонняя торакотомия с последующим вскрытием полости перикарда. Наложение зажимов на аорту необходимо выполнять в поперечном направлении. Резекция аневризматически измененного участка аорты и последующее вшивание аллотрансплантата производится к оставшимся участкам сосудистой стенки, после чего необходимо снять зажимы.

Оперативное вмешательство при расслаивающей аневризме аортального сосуда является абсолютным критерием для проведения оперативного вмешательства через срединную стернотомию. Чаще всего резекция измененного расширенного участка аорты сопровождается замещением аортального клапана на искусственный клапан.

При аневризме торакоабдоминального отдела наиболее благоприятным доступом является торакотомия с рассечением ребра и рассечением купола диафрагмы до уровня аорты, после чего осуществляют смещение органов брюшной полости для доступа к аневризматическому расширению ретроперитонеально. С помощью аллотрансплантата осуществляется формирование шунта, после чего анастомозируют артериальные ветви, отходящие от аорты, к протезу.

Аневризма аорты – какой врач поможет? При наличии или подозрении на развитие аневризмы аорты следует незамедлительно обратиться за консультацией к таким врачам как кардиолог и кардиохирург.