Аменорея

аменорея фотоАменорея – это определенное патологическое состояние, при котором менструальные выделения отсутствуют более трех месяцев после наступления менструальной функции. Аменорея матки бывает: истинной патологической, физиологической, ложной, первичной и вторичной. У молодых девушек аменорея может продолжаться до года. Такая продолжительность аменореи встречается у тех девушек, у которых менструации установились относительно недавно. У женщин старшего возраста может наступать спонтанное прекращение месячных (менопауза). Аменорея после рождения ребенка длится около двух лет, при условии, что женщина сохраняет естественное вскармливание на протяжении данного периода.

Лечение аменореи содержит в себе немалое множество аспектов, включая полный сбор анамнеза для определения причин аменореи и обследование женщины в комплексе.

Причины аменореи

Причин, вызывающих аменорею может быть достаточно много.

При истинной аменорее (изменения циклического характера в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка отсутствуют), причинами ее возникновения могут выступать такие факторы, как: период беременности, период грудного вскармливания, менопауза и препубертатный период.

При патологической истинной аменорее выделяют: первичную форму аменореи и вторичную форму. Истинная аменорея патологического характера первичной формы по фактору этиологического значения подразделяется на аменорею матки вследствие функционального нарушения гонад, и аменорею, которая обусловлена эктрагонадными причинами.

Первичная истинная аменорея патологического характера вследствие нарушения функционирования гонад возникает из-за: дисгенезии гонад, синдрома Морриса (тестикулярной феминизации). Еще такое состояние называют мужской гермафродитизм. Дисгенезия гонад является достаточно редкой патологией, обусловленной генетическими дефектами, из-за которых развиваются пороки половых желез. Ее частота составляет 1 случай на 10000 новорожденных.

Истинная патологическая аменорея, которая вызвана экстрагонадными причинами, развивается из-за: врожденного адреногенитального синдрома, гипотиреоза, поражения ЦНС в гипоталамо-гипофизарной области, деструкции эндометрия.

Адреногенитальный врожденный синдром развивается по причине патологии в коре надпочечников с избыточным продуцированием андрогенов. Именуется такой гормон также кариотипом 46 ХХ. При таком состоянии в девочек в период пубертата имеет место первичная аменорея. При гипотиреозе наблюдается задержка полового развития и, как следствие, задержка месячных (аменорея). Поражения гипоталамо-гипофизарной области могут иметь органический характер происхождения (травма, инфекционные и токсические поражения, опухоли) и нервно-психический характер происхождения.

Аменорея часто наступает при маниакально-депрессивном психозе, шизофрении. Такие пациентки составляют, как правило, контингент больниц с психиатрическим профилем. Нервную анорексию также можно отнести к причине аменореи, которая также представляет церебральную форму первичной истинной аменореи патологического характера.

К поражениям ЦНС, которые сопровождаются аменореей, следует отнести: хронические арахноидиты, менингоэнцефалиты; опухоли и травмы гипоталамуса, проявляющиеся по типу адипозогенитальной дистрофии, диэнцефально-ретинальной наследственной дегенерации.

Синдром аменореи может возникать по причине маточной формы аменореи из-за аномалий развития матки, а также из-за влияния повреждающих факторов (туберкулез матки и деструкция эндометрия). Снижение чувствительности к воздействию половых гормонов, рецепторов эндометрия, также играет роль в возникновении маточной формы аменореи.

Вторичная истинная аменорея возникает вследствие поражения отделов ЦНС, развития сахарного диабета, нарушений в работе щитовидной железы и коры надпочечников, приема глюкокортикостероидов и комбинированных оральных контрацептивов и т.д.

Ложная аменорея возникает из-за механического препятствия выхода менструальной крови наружу из полости матки. К таким препятствиям можно отнести: заращение канала шейки матки, преддверия влагалища и девственной плевы. При этом процессы в ЦНС проходят без патологий.

Гипогонадотропная аменорея развивается вследствие снижения секреции ГТГ (гонадотропных гормонов гипофиза). Такое состояние приводит к понижению функции яичников и сбою менструальной функции в виде аменореи. Причины снижения данного гормона могут быть связаны как с гипоталамусом, так и с гипофизом.

Факторами риска в развитии аменореи служат: физические и эмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, нарушения питания.

Симптомы аменореи

Симптомы аменореи зависят во многом от причины, которая ее вызвала.

При физиологической истинной аменорее не наблюдается циклических изменений в органах малого таза, менструация отсутствует. Функция яичников снижена и не хватает гормонов (прогестерона, эстрогена) для осуществления изменений в эндометрии на протяжении всего цикла.

При ложной аменорее частыми ее проявлениями являются: гематокольпос, гематометра, гематосальпинкс. В некоторых случаях, менструальная кровь может забрасываться через трубы в полость брюшины и провоцировать «острый живот».

При истинной аменорее вследствие дисгенезии гонад клиническими проявлениями служат: недоразвитость внутренних и наружных половых органов; нарушение в строении грудной клетки, сердечно-сосудистой системы, мочеточников.

При ложном мужском гермафродитизме симптоматические проявления зависят от его формы. При полной форме отмечается женский фенотип, с нормально развитыми молочными железами. Матка с яичниками отсутствует, а влагалище слепо заканчивается. Наружные половые органы развиты по женскому типу. У одной трети больных с данной патологией, яички расположены в паховых каналах с образованием паховой грыжи, у другой трети яички расположены в толще половых губ. У остальных больных яички расположены в пределах брюшной полости.

При аменорее, вызванной гипотиреозом, отмечается недостаточное развитие половых органов, нарушение развития костной ткани. Также имеет место задержка полового созревания (до 15 лет). Пациентки с подобной патологией имеют маленький рост (не выше 145-150 см).

При вторичной истинной аменорее имеют место общие симптомы, такие как: тахикардия, повышенное оволосение, повышенная нервная возбудимость и раздражительность, повышенная потливость, отсутствие месячных, увеличение объемов живота, тошнота и рвота, лунообразное лицо.

Первичная аменорея

Первичная аменорея изначально подразделяется на ложную и истинную, где последняя может быть физиологического характера и патологического. При патологических формах первичной аменореи главными причинами ее развития выступают: нарушение функции гонад и экстрагонадные причины.

Дисгенезия гонад провоцирует развитие первичной аменореи. Выделяют 4 формы дисгенезии гонад: классическую или типичную, чистую, смешанную и стертую. Для классической формы характерным звеном является кариотип 45 ХО, для чистой – кариотип 46 ХХ, для смешанной – кариотип 45 Х0/46 ХУ, при этом, у гонад имеется смешанное строение. Для стертой формы характерен кариотип 45Х0/46ХХ и имеет характер мозаики, при котором симптоматические проявления зависят от процентного соотношения аберрантного и нормального клеточных клонов.

Для диагностики данного состояния главными являются исследования на генетическом уровне (определение кариотипа и уровня полового хроматина). Лечение данной патологии при обнаружении У хромосомы заключается в оперативном удалении гонад в связи с высоким риском малигнизации. При обнаружении кариотипа 46ХХ, 45Х0 назначают заместительную гормонотерапию. Применяют эстрогены (Микрофоллин 500 мг/сутки, в течение 3х недель; Эстрофем 2 табл. 2 р/день; Прогинова 1 табл. 3р/ день в течение такого же количества дней). Повторяют три цикла, после чего переходят к терапии гестагенами (масляный раствор 1%-2,5% прогестерона по 0,5 мг или 1 мл в день; Прегнин 2 табл.3 р/день; Норколут 1 табл./сутки; Туринал 2 табл./сутки; Дюфастон 1 табл. 2/день). Гестагенные препараты принимаются с 16-го по 26-й день цикла.

Гипофункция яичников считается менее распространенной причиной развития первичной аменореи матки и потому недостаточна изучена. По-другому, данную патологию называют синдром «резистентных яичников». В яичниках определяется уменьшение фолликулярного аппарата. Поражение аппарата для выработки фолликулов в яичниках может происходить внутриутробно при различных патологиях во время беременности, или же в детстве при развитии воспалительных процессов. Последние обстоятельства приводят к гипоплазии яичников. При диагностике данного состояния определяют уровень гонадотропинов в крови и половых стероидов. Определяют повышенное содержание ФСГ и ЛГ на фоне пониженного содержания эстрогенов. Ценным методом для диагностики резистентных яичников считается УЗИ (ультразвуковое исследование) органов малого таза. Лечение больных с данной патологией представляется достаточно сложным и связано с отсутствием определенных представлений об этиологии и патогенезе этого заболевания. Чаще всего применяют гормонотерапию, Кломифен. На фоне такого лечения можно добиться наступления реакции, похожей на менструальную. Но репродуктивная функция у таких пациенток остается нарушенной.

На фоне недостаточности системы гипоталамус-гипофиз формируется стойкая задержка полового развития, которая сопровождается отсутствием овуляции и менструации. Вторичные половые признаки отсутствуют или слабо выражены. Наблюдается диспропорция тела, молочные железы недоразвиты.

Первичная аменорея наблюдается при анатомических изменениях по типу пороков матки и влагалища (заращение шеечного канала и преддверия влагалища). У пациенток с подобного рода патологиями выявляется отсутствие девственной плевы и влагалища. Оно может быть как частичным, так и полным. Пациентки предъявляют жалобы на боли внизу живота, отсутствие месячных, ощущением тяжести в малом тазу. Лечение подобных состояний исключительно хирургическое и заключается в иссечении части девственной плевы, а также в рассечении влагалища с последующей пластикой. После проведения операции больным назначается медикаментозная терапия (гормональные препараты в виде натуральных гестагенов и эстрогенов, противовоспалительные препараты) в течение трех-шести месяцев и иммунотерапия для лечения аменореи. Отзывы о подобной тактике лечения дают положительные результаты.

Вторичная аменорея

Как указывалось ранее, зависимо от степени поражения системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка делится на: гипоталамную, гипофизарную, яичниковую, маточную формы аменореи.

Вторичная аменорея, вызванная патологическими изменениями в гипоталамной области, может вызываться такими изменениями в ЦНС, как и первичная.

К ней относятся: психогенная аменорея, нервная анорексия, ложная аменорея (наблюдается у тех женщин, которые имеют выраженный невроз, связанный с навязчивым желанием иметь ребенка), нервно-психические заболевания, аменорея наряду с галактореей (развивается на почве опухоли у нерожавших женщин в области гипоталамуса или гипофиза, на почве травмы психического происхождения). При аменорее с галактореей в двух вызвавших ее причинах наблюдается снижение гипоталамусом выработки продукции пролактостатина, ингибирующего гипофизом выделение пролактина.

В диагностике аменореи, вызванной данной патологией берут во внимание симптом галактореи, определяют уровень пролактина, половых стероидов и гонадотропных гормонов в крови. При подозрении на опухоль гипофиза проводят рентгенологическое исследование. Лечение заключается в следующем: при наличии опухоли гипофиза проводится хирургическое лечение, в остальных случаях назначаются лекарственные препараты, снижающие уровень пролактина (Парлодел, Бромокриптин, Роналин по 0,5 таблетки один раз в день с постепенным повышением дозы до трех таблеток в сутки под контролем уровня пролактина). В некоторых случаях применяют Достинекс – 1 таблетка раз в сутки, в течение недели. Для восстановления овуляторной функции яичников применяют Клостилбегит, Хорионический гонадотропин, Кломифенцитрат.

При вторичной аменорее, вызванной патологическими нарушениями в гипофизарной области, ее причинной являются органическое поражение аденогипофиза опухолью, нарушение в гипофизе кровообращения с признаками некротических изменений. Также, вторичная аменорея может быть клиническим признаком при некоторых заболеваниях. Послеродовой гипопитуитаризм развивается благодаря некрозу передней доли гипофиза из-за спазма сосудов на массивную потерю крови в родах или на бактериальный шок. Сопровождается такая патология: аменореей, агалактией, головной болью по типу мигрени, анорексией, головокружением, частыми и обильными мочеиспусканиями, выпадением волос, атрофией молочных желез.

Во время обследования проводят лабораторную диагностику крови на содержание гормонов: ТТГ, АКТГ, кортизола, эстрогенов, гормонов щитовидной железы и пр. Также проводят сбор анамнеза, где выясняют связь начала заболевания с септическим шоком или кровотечением в родах, при абортах. Терапия заключается в назначении анаболических гормонов, циклической терапии эстрогенами и гестагенами, глюкокортикостероидами, гормонами щитовидной железа (при необходимости).

Вторичная аменорея матки при патологии яичников, также ее называют яичниковой формой аменореи. Данную форму патологии разделяют на: синдром «преждевременного истощения яичников», синдром поликистозных яичников, аменорею в связи с андрогенпродуцирующими опухолями яичников, аменорею в связи с повреждением яичников излучениями ионов и удалением яичников.

При синдроме «преждевременного истощения яичников» рассматривается большое количество факторов, как экзогенной природы, так и наследственных. Стрессовые ситуации и инфекционные заболевания обычно дают начало болезни. Кроме синдрома аменореи, для данной патологии характерны: слабость, гипергидроз, головные и сердечные боли. Диагностика этого синдрома заключается в проведении проб с женскими половыми гормонами, при которых провоцируется реакция, подобная менструальной. Эта проба свидетельствует о функциональной сохранности эндометрия. Проба с гонадотропинами является отрицательной, что также указывает на снижение функции яичников. Лечение проводится заместительной гормонотерапией до наступления менопаузы.

Синдром поликистозных яичников является наиболее частой причинной вторичной аменореи патологического характера. Характеризуется нарушением в яичниках стероидогенеза из-за плохой функции энзимных систем, что способствует повышенной продукции андрогенов яичниками. Клинические проявления: увеличение размеров яичников с множественными кистозными изменениями в фолликулах и утолщением их капсулы, аменорея, первичное бесплодие, повышенная масса тела, гипертрихоз. Диагностика заключается в проведении диагностической лапароскопии и ультразвукового исследования яичников. Лечение сводится к оперативному методу терапии. Проводится лапароскопия с термо- или электрокаутеризацией яичников. После проведения лапароскопии менструальный цикл восстанавливается. При вторичной аменорее в связи с андробластомой яичников также проводится хирургическое лечение.

Причинами, являющимися провокаторами для возникновения маточной формы вторичной аменореи, могут быть: туберкулез матки; гистероскопическое выскабливание полости матки с повреждением базального слоя эндометрия; повреждение эндометрия посредством термического или химического ожогов; синехии в полости матки (спайки); ампутация тела матки.

Аменорея сама по себе не является симптомом ряда заболеваний или нозологической формой. В связи с этим, клинические признаки при аменорее могут определяться течением основного заболевания. Диагностика этиопатогенеза отсутствия месячных включает в себя не только сбор анамнеза, УЗИ, бимануальное исследование, но и современные морфологические, генетические, рентгенологические, эндокринологические и прочие методы обследования. При аменорее лечение должно быть направлено на терапию основного заболевания. Если не удается до конца определить причину вторичной аменореи, тогда лечение должно быть направленно на восстановление менструальной функции. Лекарственная терапия назначается только после полного обследования с исключением опухолевой природы заболевания.

Лактационная аменорея

Лактационная аменорея определяется как отсутствие гормонально-зависимых циклических изменений и менструаций, которые сопровождают период при кормлении грудью. Данная форма аменореи является физиологической. Она к тому же является одним из методов контрацепции, который основан на отсутствии овуляции. Но данный метод эффективен только при таких условиях, когда женщина: кормит грудью по требованию, но не менее 6-ти раз в сутки; сохраняет обязательное кормление ночью; не докармливает ребенка смесью или докормом. Делая вывод, можно сказать, что лактационная аменорея как средство предохранения от незапланированной беременности дает эффект только в первые полгода после родов и то, при соблюдении ряда условий.

Механизм развития лактационной аменореи регулируется работой центральной нервной системы. В период беременности у женщины яичники вырабатывают гормон прогестерон для поддержания и сохранения вынашивания плода. Одновременно с этим, молочные железы готовятся продуцировать гормон пролактин, который способствует выработке молока. Ближе к концу срока беременности пролактин продуцируется в большом количестве, чем в начале беременности. После родов, женскому организму необходимо 40-60 дней для восстановления слизистой оболочки матки, так как после отделения плаценты стенка матки представляет собой открытую рану диаметром около 12-15 см. Если в этот период женщина кормит грудью, то вместе с окситоцином в большом количестве вырабатывается и гормон пролактин, который тормозит выработку женских половых гормонов. Если женщина не кормит грудью, то восстановление менструального цикла происходит уже спустя два месяца после родов, а способность к зачатию появляется спустя 1-1,5 мес. после рождения ребенка. Но, если через три месяца после родов, учитывая, что женщина отменила грудное вскармливание, месячные не начинаются, то это повод обратиться к врачу для диагностики заболеваний опухолевой природы (киста, полип и т.п.) и беременности. Также может потребоваться исследование гормонального фона.

Нормальным сроком лактационной аменореи считается один год. Но, зачастую, лактационная аменорея продолжается до шести-девяти месяцев после родов. Это связано с введением прикорма и уменьшением количества кормлений грудным молоком.

Лечение аменореи

Диагностика аменореи заключается в проведении определенных манипуляций и лабораторных исследований, учитывая причину ее возникновения. Проводится тест на беременность с определением ХГЧ в крови. Определяется уровень пролактина в сыворотке крови: при нормальной его концентрации (ниже 20 нг/мл) и при кровотечении в связи с отменой прогестерона исключаются опухолевые заболевания гипофиза.

При подозрении на гиперпролактинемию показано исследование гипофиза. Исследование гормонов ЛГ и ФСГ: если причиной аменореи выступает дисгенезия гонад, то количество ФСГ высокое (более 45 мМЕ/мл). Нужно провести исследование кариотипа для определения У хромосомы. При низком уровне ФСГ (ниже 10 мМЕ/мл) речь может идти о пониженной функции гипофиза из-за дисфункции гипоталамуса. Повышенное соотношение ФСГ/ЛГ считается важнейшим признаком поликистоза яичников: уровень ЛГ повышен, когда ФСГ – понижен. Необходимо определить уровень гормонов щитовидной железы и уровень глюкозы в крови. Делают прогестероновую пробу с использованием Медроксипрогестерона 10 мг в сутки в течение пяти дней. При отрицательной пробе кровотечения менструального характера не возникает по причине отсутствия воздействия эстрогенами на эндометрий. При положительной пробе возникает кровотечение с сохраненной выработкой эстрогенов при ановуляции.

Специальными методами диагностики при аменорее являются: лапароскопия, УЗИ, рентген, гистероскопия, внутривенная пиелография (при дисгенезии шеровых протоков), КТ, МРТ.

Эффективность терапии аменореи напрямую зависит от определения причинных факторов. После шести месяцев аменореи начинают проводить заместительную гормонотерапию с целью предупреждения развития гиперхолестеринемии и остеопороза. Эти заболевания развиваются по причине нехватки эстрогенов.

При врожденных аномалиях проводят рассечение перегородки влагалища и девственной плевы по причине их заращения. Также при отсутствии влагалища создается искусственное.

При приобретенных аномалиях проводят выскабливание канала шейки матки и ее полости под прицелом гистероскопа с последующим введением катетера Фолёя в полость матки. После проведения манипуляции используют антибиотики широкого спектра действия для предупреждения инфекционных процессов в течение десяти дней. Заключительным этапом является циклическая гормонотерапия большими дозами эстрогенов с целью регенерации эндометрия.

При синдроме поликистоза яичников существуют два направления в лечении: уменьшение клинических проявлений симптомов повышенного содержания андрогенов и восстановление фертильной и овуляторной функций. Для подавления избыточной продукции андрогенов применяются глюкортикостероиды (Дексаметазон 500 мг на ночь, Спиронолактон 100 мг 2 р/сутки). Также назначают комбинированные оральные контрацептивы. Нужно отметить, что в связи применением гормональной терапии для подавления выработки андрогенов начинается повышенный рост волос на лице и теле, потому может потребоваться искусственное удаление волос. Но такой побочный эффект отмечается не у всех пациенток.

При бесплодии показано применение Кломифенцитрата, который стимулирует образование ФСГ и ЛГ. Назначается с пятого по девятый дни цикла. Способен вызвать овуляцию без применения стимуляции яичников Гонадорелин 100 мг подкожно.

При андрогенсекретирующих опухолевых образованиях яичников показано проведение овариэктомии. При гиперплазии коры надпочечников показана заместительная терапия для подавления выработки АКТГ и андрогенов Гидрокортизоном.

При гиперпролактинемии назначают Бромокриптин в непрерывном режиме до 7,5 мг в сутки. Через 1-2 месяца происходит восстановление менструального цикла, заканчивается аменорея. Отзывы о подобной терапии говорят, что у 80% женщин желанная беременность наступает спустя 3 месяца от ее начала.

При гипогонадотропной аменорее лечение зависит от желания женщины забеременеть. Совершают стимуляцию овуляции при помощи аналогов гонадолиберинов, гонадотропинов и Кломифенцитрата. Женщинам, не планирующим беременность, назначают Медроксипрогестерон 10 мг/сутки в течение 5-6 дней каждые 8 недель.

Заместительную терапию гормонами при лечении аменореи следует прекратить спустя шесть месяцев после восстановления менструальной функции.

При аменорее, вызванной стрессовыми ситуациями, показана консультация психотерапевта. Если аменорея наступила в связи с повышенной массой тела, то пациентке настоятельно рекомендуется соблюдать низкокалорийную диету до нормализации массы тела и прекращения аменореи.

При аменорее, вызванной недостаточным или несбалансированным питанием, показана длительная диета с повышенным содержанием белка, полиненасыщенных жиров. Не лишним будет назначение витаминно-минерального комплекса.