Адреногенитальный синдром

адреногенитальный синдром фотоАдреногенитальный синдром – это комплекс клинико-лабораторных нарушений, обусловленных наследуемыми дефектами продукции кортикостероидов на фоне выраженного недостатка фермента 21-гидроксилазы. Признаки адреногенитального синдрома могут проявиться практически в любом возрасте с преимущественным поражением представительниц женской половины человечества.

Причины адреногенитального синдрома

Непосредственным этиопатогенетическим фактором возникновения адреногенитального синдрома является недостаточная продукция ферментов, оказывающих усиливающее влияние на процесс продукции гормональных веществ корой надпочечников. В организме здорового человека регуляция нормального синтезирования обеспечивается геном, локализованном в одной паре шестой аутосомы, в связи с чем, адреногенитальный синдром следует отнести к группе заболеваний с рециссивным типом наследования. Существует группа пациентов со скрытой формой адреногенитального синдрома, так называемые носители, которые в браке с человеком, имеющим признаки данной патологии, могут зачать ребенка с явными признаками этого отклонения.

В основу этиопатогенетической классификации адреногенитального синдрома положен характер ферментативного дефекта. Так, вирильная его форма сопровождается лишь частичной недостаточностью фермента 21-гидроксилазы, в то время как сольтеряющая форма характеризуется дополнительными нарушениями процессов водного и минерального обмена, обусловленными сбоем в продукции альдостерона и кортизола корой надпочечников.

У мальчиков признаки адреногенитального синдрома встречается крайне редко и сопровождаются незначительными клиническими проявлениями в виде преждевременного развития вторичных фенотипических половых признаков.

Согласно многочисленным проведенным научным исследованиям в области развития адреногенитального синдрома у разных слоев населения, данной патологией больше страдают лица европейской расы.

Формы адреногенитального синдрома

Во всемирной практике эндокринологи используют клиническую классификацию адреногенитального синдрома, согласно которой выделяется одна основная, или классическая форма заболевания и две неклассические формы с легким течением клинической картины. Формирование фенотипических признаков этой редкой патологии имеет четкую связь со степенью недостаточности фермента 21-гидроксилазы и сопутствующей гиперандрогенией.

Врожденный адреногенитальный синдром, протекающий в классической форме, провоцируется изменениями функционирования надпочечников еще в период их закладки в период внутриутробного развития плода. В связи с тем, что избыточная продукция андрогенов оказывает непосредственное влияние на формирование первичных половых признаков, происходит полное развитие внутренних органов малого таза по женскому типу, в то время как процесс формирования наружных половых органов находится на начальной стадии развития.

В дальнейшем избыточное влияние тестостерона провоцирует вирилизацию только наружных половых органов у плода женского пола, то есть происходит увеличение полового бугорка, который превращается в клитор пенисообразной формы, сливание лабиосакральных складок и формирование псевдомошонки, нарушение разделения урогенитального синуса на влагалище и уретру. Такой тип вирилизации затрудняет определение правильного пола ребенка после рождения.

Помимо изменений формы и функционирования половых органов, у ребенка наблюдается гиперплазия надпочечников, обусловленная избыточной продукцией андрогенов с начала закладки надпочечников.

Адреногенитальный синдром у детей, протекающий в классической форме, является обоснованием для динамического наблюдения у педиатра-эндокринолога, который определяет оптимальный возраст пациента для проведения хирургической пластики аномалии развития и дальнейшего медикаментозного лечения, направленного на развитие ребенка по женскому типу.

В ситуации, когда врожденный дефект фермента 21-гидроксилазы, не оказал влияние на функционирование надпочечников в период развития плода, существует еще один критический период развития фенотипических признаков адреногенитального синдрома – период пубертатного развития. В связи с этим, данная форма адреногенитального синдрома имеет второе название «пубертатная».

Дебют развития клинических симптомов приходится на период адренархе, который наступает за 3 года до наступления менструаций и заключается в раннем развитии вторичных половых признаков, избыточном оволосении и пубертатном «скачке роста». Для данной категории пациентов характерным признаком является отставание периода наступления первых менструаций, который приходится на возраст 16 лет. У девочек с адреногенитальным синдромом период нормализации менструального цикла занимает очень продолжительный отрезок времени.

Пациентки с пубертатной формой адреногенитального синдрома имеют характерные фенотипические признаки, отличающие их от сверстниц (жирный тип кожи со склонностью к появлению акнэ фолликулярного типа, избыточное стержневое оволосение кожных покровов, высокий рост и широкие плечи, гипоплазия молочных желез). Опытный эндокринолог уже после первичного осмотра пациентки может установить верный диагноз.

При возникновении избыточной продукции андрогенов после периода полового созревания, а именно в возрасте после двадцати лет, девушек беспокоит невозможность зачатия ребенка и частые эпизоды самопроизвольных выкидышей на раннем сроке беременности. Трудности зачатия объясняются нерегулярностью менструального цикла со склонностью к удлинению межменструального периода. Грубого изменения фенотипа при данной патологии не наблюдается и установление диагноза возможно только после всестороннего обследования пациентки с применением лабораторных и инструментальных методик.

Диагностика адреногенитального синдрома

Наличие у пациентки специфических клинических проявлений, позволяет эндокринологу или гинекологу уже после первичного осмотра заподозрить наличие адреногенитального синдрома, окончательный достоверное заключение можно установить только после лабораторного обследования. Гормональная диагностика адреногенитального синдрома является золотым стандартом уже длительный период времени.

Адреногенитальный синдром характеризуется нарушением синтезирования кортикостероидов в фазе продукции 17-ОНП, повышение уровня именно этого параметра в крови является диагностическим критерием данной эндокринной патологии. Анализ мочи с определением насыщенности 17-кетостероидами, которые являются метаболитами андрогенов, имеет большое значение в диагностике адреногенитального синдрома.

В затруднительной клинической ситуации, когда есть необходимость проведения дифференциальной диагностики между адреногенитальным синдромом и другими эндокринологическими патологиями, сопровождающимися гиперандрогенией, необходимо произвести медикаментозный нагрузочный тест с глюкокортикостероидом. У пациенток с классическим адреногенитальным синдромом, после проведения данной пробы уровень стероидов снижается не менее чем на 70% в крови и моче.

Среди инструментальных методов визуализации наибольшей информативностью обладает ультразвуковое сканирование органов малого таза с определением степени зрелости фолликулярного аппарата яичников. В связи с тем, что у большинства больных адреногенитальным синдромом, наблюдается ановуляторный менструальный цикл, при эхоскопии отмечается незначительное увеличение параметров яичников с наличием большого количества незрелых фолликулов.

Лечение адреногенитального синдрома

Лабораторное и инструментальное подтверждение диагноза является обоснованием для проведения адекватной заместительной гормональной терапии с применением препаратов глюкокортикостероидного ряда.

Назначение любого глюкокортикостериода обязательно должно быть строго дозировано и подконтрольно лабораторным показателям крови и мочи. Применение Дексаметазона в суточной дозе 0,25 мг следует производить до момента устранения основных клинических проявлений заболевания (нормализация цикличности базальной температуры, устранение дисменореи, эхоскопически подтвержденное устранение мультифолликулярности яичников). Абсолютным критерием положительной эффективности гормонотерапии в этом случае является наступление запланированной беременности, однако данный факт не является показанием для прерывания приема препарата. Дексаметазон в период беременности целесообразно применять до момента формирования плаценты, которая обеспечивает нормализацию гормонального статуса плода.

Женщины, у которых период наступления беременности совпал с приемом гормональных препаратов глюкокортикоидного ряда, подлежат госпитализации в стационар с целью проведения динамического ультразвукового исследования, а также определения концентрации 17-кетостероидов в моче. Наличие у беременной женщины, принимающей гормональную терапию с целью лечения адреногенитального синдрома, самопроизвольных абортов в анамнезе является обоснованием для назначения эстроенсодержащих гормональных средств, действие которых направлено на улучшение поступления оксигенированной крови к развивающемуся плоду. Среди широкого спектра этой группы лекарственных средств наибольшее распространение получил Микрофоллин, эффективность которого максимальная в терапевтической дозе 0,25 мг в сутки. Появление у женщины кровянистых выделений или тянущих болей в нижней части живота является показанием к отмене препарата.

В связи с тем, что женщины, страдающие адреногенитальным синдромом, имеют проблемы с вынашиванием плода и склонность к возникновению самопроизвольного выкидыша на раннем сроке беременности, целесообразным в данной ситуации является назначение природного аналога прогестерона «Дюфастона» в суточной дозе 20 мг. Длительный прием данного препарата устраняет истмикоцервикальную недостаточность, которая является самой распространенной причиной самопроизвольного аборта.

Препаратом, оказывающим стимулирующее влияние на процесс развития овуляции, является Кломифен, применение которого рекомендуется сочетать с глюкокортикоидной терапией. Пациенткам обязательно необходимо соблюдать режим приема препарата, заключающийся в приеме его в суточной дозе 100 мг с третьего по седьмой день менструального цикла каждый месяц до наступления беременности.

В ситуации, когда признаки адреногенитального синдрома дебютировали в зрелом возрасте, когда женщина не заинтересована в сохранении репродуктивной функции, рекомендуется терапия заболевания с применением комбинированных препаратов, содержащих антиандрогены и эстрогены (Андрокур в дозировке 25 мг). Следует учитывать, что данную группу препаратов относят к категории симптоматических, устраняющих незначительные фенотипические проявления заболевания, и при отмене приема препарата возможно обратное развитие болезни.

Для борьбы с гипергисутизмом гормональная терапия не применяется и в данной ситуации эндокринологи прибегают к назначению Верошпирона в суточной дозе 100 мг утром, длительный прием которого значительно уменьшает проявления избыточного оволосения.

Областью применения гормональных препаратов контрацепции, содержащих низкодозированный гестагенный компонент, лишенный андрогенного влияния, является группа пациенток с признаками поздней постпубертатной формы адреногенитального синдрома. Прежде чем применять данную группу препаратов, следует удостовериться в нежелании пациентки сохранять репродуктивную функцию, так как данные гормональные средства при длительном приеме провоцируют развитие аменореи гипогонадотропного типа.